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摘要：室性期前收缩是一种最常见的心律失常，对其治疗分为无器质性心脏病、器质性心脏病及导管消融术治疗。而导管消融术后出现再发诸证在临床上鲜见，治疗非常棘手的。为寻求导管消融术后复发的对策，开拓新途径完善其治疗，无疑会起到积极作用，本文将临床所遇1例进行总结报告。
关键词：室早复发；导管消融术后；中药复方剂；疗效
本文引用格式：陶德俊,陶业伟,刘官芳.中医中药多方剂治疗室早消融术后诸证1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(62):22-23.
One Case of Syndromes after Premature Ventricular Ablation Treated with Chinese Herbal Medicine
tao de-jun1,tao Ye-wei2,liU Guan-fang3
(1.Guantao County Maternal and Child Health Hospital,Guantao,Hebei,China;2.Liaocheng Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liaocheng,Shandong,China;3.Dongchang Medical Group Douhuyu Town Datao Community Health Room,Liaocheng,Shandong,China)
ABSTRACT:Ventricular premature contraction(VPs)is one of the most common arrhythmias.the treatment of VPs includes non-organic heart disease,organic heart disease and catheter ablation.the recurrence of various syndromes after catheter ablation is rare in clinical practice,and the treatment is very difficult.In order to find out the strategy of recurrence after catheter ablation and explore new ways to improve its treatment,it will undoubtedly play a positive role.this article will summarize the clinical experience of 1 case.
KEY WORDS:Premature ventricular recurrence;catheter ablation;traditional chinese medicine compound;curative effect
一般资料
患者，耿XX，男性，54岁，农民，该患者2015年7月13日因患：①心律失常：频发室性前收缩；②高血压病Ⅱ级（高危）；③高血脂血症；④反流性食道炎；⑤慢性胃炎，住中国医学科学院阜外心血管病医院（病案号970190）并行导管消融术（ERS+RFCA）治疗，出院后嘱服：坎地沙坦8 mg、qd、po，硝苯地平缓释片Ⅱ20 mg、Bid、po，泮托拉唑钠肠溶胶囊40 mg、qd、po，依卡倍特钠颗粒1 g、qd、po，非诺贝特胶囊0.2 g、qd、po，阿司匹林胶囊0.1、qd、po，富马酸比索洛尔片2.5 mg、qd、po治疗。近3个月余又出现阵发性胸闷气短、伴乏力、头晕、眼涩、口干、忘事、做梦、食欲下降。其求治于多个医家，治疗无效症状加重。于2018年11月5日经人介绍求我诊治。初诊表情淡漠，言语行动反应迟缓，舌淡少津，舌齿状，舌质紫有淤点，舌体小。右脉细数弱。偶有结代，左脉沉细细数较弱，血压140/90 mmHg，ECG：HR96次/min，室早二联律。据舌脉诸证综合分析考虑：久病气阴两虚，系心阳不振，脾虚气不运化，摄阴不胜，肝血不足，下亏于肾，心肾不交。予复合方：人参12 g、麦冬15 g、五味子10 g、玄参25 g、葛根30 g、川芎20 g、沙参15 g、炙甘草25 g、桂枝15 g、熟地15 g、山药20 g、百合15 g、黄芪45 g、白术20 g、白/童蒺藜各15 g、黄连8 g、山桂25g、玉米须30g、黄芩15 g、虎杖15 g、大黄6 g、姜黄20 g、荷叶20 g、白芍15 g、厚朴15 g、枳实12 g、丹参15 g、赤芍12 g、红花10g、当归15 g、枸杞15 g、姜枣为引。依此方加减，4诊共服24剂中药（自服西药不变），患者诸证消失，血压120/80 mmHg，ECG：HR74次/min；室早消失。再诊时，患者满面笑容，谈笑风生，前后判若两人，回访至今正常。
2讨论
室性早搏（VPC）是指希氏束分叉以下部位，过早发生的提前使心肌除极的心博，属心律失常中最常见的一种类型[1]。西医最常见于高血压病、冠心病、心肌病、风心病、二尖瓣脱垂疾病病人。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心脏受到机械、电、化学性刺激而发生室早。药物：洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒可发生严重心律失常并常伴有室早发生。另外电解质紊乱、精神不安、过量饮酒、咖啡也可诱发室早。抗心律失常药物基本作用是：影响心肌细胞膜的离子通道、抑制异位起搏点的自律性、终止折返性激动，抑制后除极及激发激动作用。目前临床用药：Ⅰ类阻滞钙通道、Ⅱ类阻滞β-受体、Ⅲ类延长动作电位过程（现认为阻滞K+通道）、Ⅳ阻滞钙通道。消融射频治疗是近些年且在省级以上医院采用的一种方法，但对术后疗效复发及诸证的处理鲜见报道的。中医认为本病其属“心悸”“怔忡”“胸痹”“眩晕”“虚劳”等范畴。多数医者认为其主位在心，与肝脾肾三脏关系密切。据病理病症分虚实及虚实夹杂。临床多采用补益心气、心血、益气养阴、健脾养心、滋阴降火、养阴化痰等法治疗。张玲[2]在其报道病例中，针对肝胆心脾经致室早的病人采用柴胡加龙骨、牡蛎汤加减，小柴胡汤加减，逍遥散合温胆汤加减取胜。魏陵博等[3]从中药颜色、功效、味道归纳：在归心经药物中，红色中药是有复脉益气、开窍醒神、化痰解毒功效，既归心经又归肝经胆经：苦涩味的中药与抗心律失常作用关系密切。这些理论的研究，有待临床进一步实践总结。崔晓云等[4]认为室早为本虚标实，其发病与脾肾肺肝脏器功能失调有关，用益气复脉方治疗气虚血淤痰浊互阻证型的室早有确切疗效。崔英凯等[5]对具有益气养阴定悸复脉、活血化瘀的稳心颗粒，治疗气阴两虚兼心脉淤阻致室早疗效显著。赵春文[6]临床应用生脉散改制的参麦注射液，研究发现该药通过抑制平滑肌细胞膜Na+-K+、K+-ATP酶活性、影响Na+-K+、Na+-Ca2+交换使Ca2+内流增多，增加心肌与膈肌收缩力抗心律失常，其机制可能是与其具有改善细胞膜系统的Ca2+运载能力，减少Ca2+在线粒体内过多的堆积，促进细胞的能量代谢相关。李偲偲等[7]研究发现：冠心病病人24 h室早总数与PLT（血小板计数）、PCT（血小板比容）呈正相关，室早负荷与PCT呈正相关。揭示了室早发生与病人体内血液成分改变及津液变化有内在关系。王微等[8]应用复脉定胶囊治疗室早，得出该药具有疗效可靠安全。该药是通过补气、活血、滋阴补血、补肝益肾、安神定志作用达到疗效的。
高血压病是临床最常见的心血管疾病，也是致室早的常见病因。高血压病常与其他心血管病危险因素合并，在心血管病的发生发展过程中起促进作用。根据“急则治标、缓则治本、标本兼治”的原则，临床上采取益气通脉、补血活血、行气降逆、通调胃肠、升清降浊、健脾疏肝、促代谢、补肝肾、金水同调及阴阳、脏腑气血经络均调补等手段，使五脏、六腑之间平衡、功能恢复，使管腔内气血津液净化充足，使奇恒八脉气血髓海充足，气血储运正常，经络通路正常，大脑得到保养。这既体现了中医整体观联系观、辩证观运用。
本病人为中年男性，从生理上已是肝气衰少，天葵竭，肾脏衰，肝肾阴虚阳亢且已有高血压病：（1）全身有阴血不足淤血存在；（2）有慢性胃炎及返流性食道炎可知其有脾虚胃弱，胃肠升降功能失调。湿浊，在血液中漂浮、管腔内沉积已久，形成高脂血症。治疗上故予多方并用因人而宜。草、参、地黄、桂枝、大枣、生姜为复脉汤（其中人参、麦冬为参麦）意补心气助心阳，所治心悸、心跳心慌为心阴不足之室早，脉结代即心律不齐为心阳不振，脉气不接的象征；地黄、麦冬、百合、玄参、沙参补心阴，即心阴阳俱补从主脏上根治室早[9]。当归、白芍、熟地、川芎即四物汤，本方出自《和剂局方》，原方主治：冲任虚损、月水不调，脐腹作痛等。冲为血海，任主胞胎，妇女月事与奇经八脉的冲任两脉关系至为密切，八脉系与肝肾，肝藏血主疏泄[10]。本病人引入本方补肝血，当归、白芍补血柔肝降血压，芪、参、术、药、厚朴、枳实、山楂、粟须、姜黄补气健脾，振胃气促水谷精微转化吸收，升清降浊促代谢推气血循经循环，恢复胃肠功能，食道反流症状消失，恢复脾主气的功能。厚朴、枳实理气醒脾，使补而不滞。桂枝与黄连取交泰丸意，加玄参滋阴清热，除烦，治心火偏亢，心肾不交，怔忡不宁。心肾相交，则不眠、怔忡等症可愈。中老年人的慢性高血压病多为阴虚阳亢，本病人用熟地、麦冬、玄参、沙参、百合滋补肝肾、益肝脾肺使之平衡，能降压、调脂、促消化、利吸收、利津液气血输布。高血压病人血淤贯穿于整个病程中，所以活血化瘀又是一个治疗靶点。大黄、丹参、赤芍、红花、川芎通过活血祛瘀，净化血液成分，既能降压保护脏器，又能消除早搏。黄芩、大黄、虎杖通过抑制排泄血管、细胞粘附因子，前炎性因子，降压、降脂、祛浊，净化血液利肠胃功能，防治动脉硬化。葛根、川芎、丹参贯通全身血脉、使肝血肾精能循经上行入脑，改善脑供血祛淤阻填精髓，恢复大脑主神明认知感觉行为，则健忘、做梦等症消失。人参、麦冬、五味子能益气通脉补血充盈络脉循经循环。人参、黄芪、白术、桂枝、补气益心脾，振心阳，鼓宗气，保证心肺脾功能正常；熟地、当归、白芍、百合、炙甘草，又含百合固金汤之意，润肺滋肾，金水并调促平衡。全方平衡三焦脏器的功能保证经络通畅。复方看似药味繁多杂乱，但据病人存在病症，按脏腑、气血、津液、经络、奇恒、八脉等交织关系，用药有理有据，疗效满意。
关于室早的治疗，以往的报道大都是某一脏或几个脏为靶点，或某一二个方子的研究观察。本病人在治疗中既考虑到五脏六腑气血津液的关系，还考虑到十二正经及奇恒八脉的交织关系[11]。在组方上采用数方之义应用于该一病案中，这在临床上实属少见报道，这是本病案的一个特点。既然病人有阴阳俱虚，也就离不开冲任督脉等脉的调理。冲任脉与肝肾密关。而高血压病、室早都与肝肾存在密切关系，治疗中就离不开奇经八脉。故治室早除对脏腑、气血、津液调理，还对十二正经奇经八脉进行调理。“脑为髓之海”，脑主精神思维和感觉。《灵柜·海论》说“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸，眩冒、目无所见，懈怠安卧”。藏象学将脑之功能分属五脏，统归于心，特别是心肝肾与脑关系更为密切。心主神，五脏藏神都在心的统领和协调下而发挥作用；肝主疏泄，调节精神情志；肾藏精，精生髓，髓聚为脑。室早主经在心与肝肾密关，其治疗除心肝肺脾肾等还应联系到奇经八脉奇恒等器官。
室早的消融治疗，九版《内科学》解读：少部分起源于右心室流出道或左心室后间膈的频发室早，若病人症状明显，抗心律失常药物疗效不佳或不能耐受药物的治疗，且无明显器质性心脏病，可考虑经导管射频消融治疗，成功率较高。
起源于其他部位的单形性室早，亦可消融治疗，成功率低[12]。本病人术前在阜外心血管病医院超声心动图：各房室腔内经正常范围，室间隔及左、右室壁厚度正常，主动脉协调，收缩幅度正常。各瓣膜形态、结构、启闭运动未见异常。大动脉位置关系正常，心腔内内未探及异常回声。多普勒检查：二尖瓣探及微量返流，三尖瓣口探及微量返流。心脏电生理标志：室早（左、右冠交界处起源）。由此得知：室早并非起源于其他部位的单形性，符合消融治疗。但是这里有一个问题应追究探讨：病人在3年前的术前5个月的治疗中用胺碘酮每周400 mg、qd、po（一周后减为200 mg、qd，二周后减为100 mg、qd），倍他乐克25 mg、bid（3个月停），稳心颗粒及丹参滴丸、硝苯地平缓释片10 mg、bid。2015年5月20日当地医院行HDL TER检查术，室早：19948次，后入阜外心血管病医院行消融术治疗。病人在术前虽用抗心律失常药，但未出现不能耐受药物治疗就选择了消融治疗。更没有采用中医中药之整体辨证施治的方法治疗。这很遗憾，没能显示出中医中药的特长。而患者在3年后再次出现室早偶发二联律及诸证，没再行心脏电生理检查行消融术治疗，选择中医中药整体辨证施治1个月左右室早消失，心悸乏力、忘事梦多诸证消失，现在外打工。这是本病案又一个特点，从本病案中可以看出：中医的整体施治如能正确运用比西医的高尖技术，消融治疗并不逊色，还有不考虑室早部位出现在何位置的优势。个案不能轻率得出结论，还要大量的临床案例归纳实践、总结。但至少看到中医中药具有广阔前景，这正是本文的目的和意义所在[13]。随着医学的发展如二者能有机结合、互相弥补，这是医学上的一大幸事，也是患者的福音[14-15]。从目前或长远看，中医中药的整体辨证施治对室早心脏基础状况及相关器官的整体治疗至少也是一个很好的选择。
参考文献
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