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摘要：薛一涛教授是山东中医药大学中医内科学教授、博士研究生导师，是山东中医药大学附属医院心病科知名专家，从事中医心内科临床、科研30余年，经验丰富，精通医典，学贯中西，在中医药治疗心悸、胸痹、冠心病、扩心病，心力衰竭、风湿性心脏病等心系疾病方面经验丰富。笔者跟师随诊期间，受益匪浅。兹举薛一涛教授应用乌梅丸治疗心系疾病验案2例，以供共同学习参考。
关键词：名医经验；心系疾病；乌梅丸
本文引用格式：乔冬卉,薛一涛.薛一涛教授应用乌梅丸治疗心系疾病经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):229-230.
0引言
乌梅丸为“医圣”张仲景所创，《伤寒论》[1]记载：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之”，“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”。仲景原方以味酸之乌梅为君，臣以味辛之川椒、细辛，佐以温之干姜、桂枝、附子，最后以味苦之黄连与黄柏，味甘之人参与当归为使[2]。以药味来看，乌梅丸酸苦相合，乌梅伍黄连，乃酸收伍苦寒，既可清热燥湿，又可养阴柔肝；以药性来看，乌梅丸寒温并用，方中既有温热之附子、干姜以辛温助阳，又有苦寒之黄连、黄柏以清泄通降，两相配伍，可使温阳而不化火、清热而不助寒；以治法来看，乌梅丸寓泻于补，在以祛邪消导为主要治法的方药中，加入人参、当归等补益气血之药，寓泻于补，消补兼施，使祛邪不伤正、扶正不助邪[3]。全方配伍严谨周密，酸甘化阴、辛苦通降、清上温下、调和气血，既水火既济，又交通心肾，临床上可用于治疗多种心系疾病[4]。
1乌梅丸治疗眩晕病
例：患者孟某，女，58岁，2018年1.月8日因“头晕昏沉半年余”来诊。患者自述既往高血压病史，具体年数不详，平素血压控制不佳，多维持在150/100mmHg左右，未规律服药。近半年来觉头晕伴昏沉。现症见：头晕，头昏沉，情志刺激后加重，无头痛。眼睛干涩，视物模糊。偶有口干口苦，偶有左上肢麻木，手部尤甚。平素急躁易怒，体力差，周身乏力易疲劳。纳一般，眠差，多梦易醒，醒后难以复睡，二便调，舌红苔黄，脉弦。BP：149/96mmHg。薛一涛教授诊断为：西医诊断：高血压病；中医诊断：眩晕病。方选乌梅丸加减，药用乌梅15g，花椒6g，细辛6g，炙附子6g，桂枝9g，干姜6g，党参30g，当归15g，黄连9g，钩藤30g（后下），生石决明30g，杜仲15g，牛膝15g，川芎15g，葛根30g，炒酸枣仁30g，夜交藤30g。水煎服，日一剂，早晚2-3次饭后半小时温服。嘱服药7剂，不适随诊。服上方7剂后复诊，因患者仍眠差，加合欢花15g。嘱继服7剂，不适随诊。
按：薛师综合脉证，四诊合参，诊断该患者为眩晕病，证属肝阳上亢证。眩晕一病，历代医籍多有记载，如《素问·至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢，卫气》认为“上虚则眩”，《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”，认为眩晕一病以虚为主。汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础。本病病位在清窍，由肝阳上亢，扰动清窍发生眩晕，与肝、肾两脏关系密切。薛师认为，肝阳上亢易致阳升风动，若患者眩晕兼头胀头痛、心烦易怒、肢麻震颤者，则极应警惕发生中风，正如清代李用粹《证治汇外·卷一·中风》所说：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之。”该患者素体阳盛，肾阴素亏，肝失所养，以致肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，加之平素急躁易怒，阳升风动，发为眩晕。薛师根据“诸风掉眩，皆属于肝”的理论，认为该患者之眩晕病在厥阴，清代医家柯韵伯明确提出“乌梅丸为厥阴病主方，治厥阴肝风内动，寒热错杂之本证，非只为蛔厥之剂矣”[5]，故以乌梅丸为主方治疗该病，以治厥阴肝风内动；同时化裁天麻钩藤饮，选用天麻、钩藤平肝息风、控制血压，杜仲、牛膝补益肝肾、养阴柔肝，以加强乌梅丸治疗厥阴风动之功。又兼之患者手足麻木、多梦易醒，故加川芎、葛根祛风止痛，酸枣仁、夜交藤养心安神。
2乌梅丸治疗心悸病
例：患者曲某，男，64岁，2018年10月5日因“阵发性心慌7月余”来诊，患者自述2018年4月无明显诱因出现心慌、胸闷、气短，遂就诊于山东省齐鲁医院，诊断为“心律失常室性早搏”，口服倍他乐克等药，效一般。现症见：心慌、胸闷、气短，活动后加重，偶有胸痛，无头痛头晕。舌尖痛，易生口疮。平素畏寒肢冷，下肢尤甚。纳眠可，二便调，舌红，尖部尤甚，苔薄白，脉细数。动态心电图示：1.房性早搏，成对出现，短阵房速；2.多源性早搏。薛一涛教授诊断为：西医诊断：心律失常室性早搏；中医诊断：心悸病。方选乌梅丸加减，药用乌梅30g，花椒6g，细辛6g，炙附子6g，桂枝12g，干姜6g，党参30g，当归15g，黄连15g，黄柏9g，黄芪30g，升麻6g，延胡索15g，郁金12g，丹参6g。水煎服，日一剂，早晚2-3次饭后半小时温服。嘱服药7剂，不适随诊。
按：心悸的病名首见于张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，称之为“心下悸”“心动悸”“心中悸”及“惊悸”等。心悸病机当分“虚”“实”两类。“虚”者不外乎气血阴阳亏虚，心失所养；“实”者总由水饮、瘀血、痰热扰动心神，心神不宁所致。心悸的病位主要在心，由于心神失养，心神动摇，悸动不安。但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。[6]薛师认为，该患者舌尖红痛、易生口疮，乃心火旺盛之兆，而畏寒肢冷、下肢尤甚则是肾阳亏虚的表现，此乃水火不济、上热下寒之证，属寒热错杂，故可用乌梅丸主之。方中乌梅性酸而平，酸主收敛，可敛因心火而妄动之心气；花椒、细辛、干姜、附子、桂枝辛温化火，温补肾阳；配伍黄连、黄柏性苦而寒，既可泄热，引上部之心火下行，使水火既济，又可防辛温太过,化火伤阴。同时党参、当归补益气血，又加黄芪、升麻益气升阳，延胡索、郁金、丹参活血行气、调畅气机，使补而不滞。全方辛开与酸敛、清热和温补相结合，寒热并用，温补兼施,故取得较好的疗效。
3乌梅丸治疗胸痹心痛病
例：患者唐某，女，60岁，2018年11月18日因“阵发性胸闷胸痛4年余”来诊，患者自述4年前无明显诱因出现阵发性胸闷胸痛，遂于山东省齐鲁医院就诊，诊断为“冠心病”、“心肌梗死”，后遵医嘱规律服用氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀等药物治疗，症状缓解。现症见：阵发性胸闷胸痛，伴气短乏力，活动后尤甚，眼干眼涩，口干口苦，耳鸣，偶有右侧肢体麻木，腰酸，平素畏寒肢冷，手足发凉，易汗出，体力差，周身乏力易疲劳。纳可，眠差，眠浅易醒，醒后难以复睡，二便调，舌淡红苔薄白，脉细。血压：108/77mmHg，心率：77次/分。既往高血压、冠心病、高脂血症病史4年。薛一涛教授诊断为：西医诊断：1.冠心病；2.高血压病；3.高脂血症；中医诊断：1.胸痹心痛病；2.眩晕病。方选乌梅丸加减，药用炙附子6g，桂枝12g，干姜6g，花椒6g，细辛6g，乌梅30g，党参30g，当归15g，黄连15g，黄柏9g，牛膝15g，菟丝子15g，龙骨30g，牡蛎30g，炒酸枣仁30g，合欢花15g，磁石30g。水煎服，日一剂，早晚2-3次饭后半小时温服。嘱服药7剂，不适随诊。
按：“胸痹”病名最早见于《内经》，《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为心痛是胸痹的表现，“胸痹缓急”，即心痛时发时缓为其特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法。薛师认为，该患者之胸痹，总由寒凝气滞所致，故选用辛甘通阳之乌梅丸为主方。附子大辛大热，回阳救逆，散寒止痛，《本草正义》记载：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”，被誉为“回阳救逆第一药方，可奏“益火之源，以消阴翳”之功；桂枝辛、甘、温，入心经，可温经通阳化气，《本草纲目》记载：“治一切风冷风湿，骨节挛痛，解肌开腠理，抑肝气，扶脾土，熨阴痹”；干姜温中，回阳，入心经，《珍珠囊》载“干姜其用有四：通心阳，一也；去脏腑沉寒痼冷，二也；发诸经之寒气，三也；治感寒腹疼，四也”，取其通心阳、去沉寒之功；蜀椒性辛，大热，《长沙药解》云“温暖中宫命门，驱寒湿疼痛，治呕吐泻痢。辛温下行，驱寒湿降冲逆，暖水土温中下，消停饮宿食，化坚癥石水，开胸膈痹结，除心腹寒疼，泄痢呕吐，疗水肿黄疸，暖腰膝，坚齿发，疏通关节，开发腠理”，有温中止痛之功；细辛辛温，可散寒止痛，《名医别录》谓细辛能“温中下气，破痰利水道，开胸中结滞，除喉痹”；此五药共用，辛甘化阳，共奏温中散寒、升发阳气之功。乌梅性酸而平，敛肺，涩肠，生津，安蛔；党参甘平，补中益气；当归辛甘性温，补血活血；此三药共用，酸甘化阴，益气补血，养阴生津。黄连、黄柏苦寒，两药合用，清热燥湿，可防辛温太过,化火伤阴。诸药共奏辛温散寒、通阳止痛之功效。又加之患者腰酸耳鸣、眠浅易醒，故予牛膝、菟丝子补肾益精，龙骨、牡蛎重镇安神，酸枣仁、合欢花养心安神，磁石重镇安神、益肾潜阳，治疗失眠与耳鸣。
吴鞠通认为乌梅丸“酸甘化阴,辛苦通降,又辛甘为阳,酸苦为阴,为治厥阴,防少阳,护阳明之全剂”，柯琴认为乌梅丸“为厥阴病主方，治厥阴肝风内动，寒热错杂之本证，非只为蛔厥之剂矣”，后世多运用乌梅丸治疗各种寒热错杂之症，在治疗痛经、口疮、高血压、支气管哮喘等多种疾病上皆取得不错的疗效，体现出中医异病同治的特色。
参考文献
[1]姜建国,周春祥.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,2013:175.
[2]许宏.金镜内台方议[M].南京:江苏科学技术出版社,1985:131.
[3]舒鹏,刘沈林,钱峻.刘沈林遣方经验谈之乌梅丸[J].世界中西医结合杂志,2014,9(7):689-691.
[4]梁爽.乌梅丸临床运用体会[N].中国中医药报,2016-01-27(004).
[5]柯琴.伤寒来苏集[M].北京.中国中医药出版社,1998:03.
[6]周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2010:126.
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