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摘要：目的探讨等离子棒状电极经尿道膀胱肿物整块切除术（en-bloc resection of Bladder tumor,erBt）在非肌层浸润性膀胱癌治疗中的可行性及疗效。方法选择我院42例经ct或膀胱镜临床确诊的非肌层浸润性膀胱癌患者在全麻下行等离子棒状电极erBt，术后留置尿管，常规膀胱灌注治疗。观察手术时间、出血量、术后冲洗时间、尿管留置时间及并发症发生情况等。结果手术患者男性31例，女性11例，年龄44~82岁，均手术成功。肿瘤直径0.4~4.2 cm，肿瘤个数1~3个，手术时间8~42 min，平均20.2 min，术中出血量微，2例出现轻度闭孔神经反射，均未发生膀胱穿孔。术后冲洗时间7~12 h，平均8.4 h，术后留置导尿管时间8~52 h，平均16.7 h。随访6~18个月，肿瘤复发者1例，为异位复发，再次行剜除术，患者术后恢复良好。结论等离子棒状电极erBt治疗非肌层浸润性膀胱癌安全、可行，患者预后良好。
关键词：膀胱肿瘤；等离子棒状电极；膀胱肿物整块切除术
本文引用格式：包兴华,康绍叁,裴媛,等.等离子棒状电极ERBT在非肌层浸润性膀胱癌治疗中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(62):110,112.
0引言
膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。约70%以上患者初诊时肿瘤未侵犯膀胱逼尿肌，称为非肌层浸润性膀胱癌（Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer,NMIBC）。NMIBC包括病理分期为T a（非浸润性乳头状癌，约占70%）、T 1（肿瘤侵入上皮下结蹄组织，约占20%）及CIS（原位癌，约占10%）[1]。而经尿道膀胱肿瘤切除术（Trans Urethral Resection of Bladder Tumor,TURBT）在各大指南中均是NMIBC的标准治疗方案[2]。近年来，关于经尿道膀胱肿瘤整块切除术（En-bloc Resection of Bladder Tumor,ERBT）的一系列临床研究表明，较之TURBT，ERBT在手术安全性、获取完整标本等方面存在一定的优势，如完整切除肿瘤，防止肿瘤细胞发生局部种植及入血；连同膀胱壁肌层一起切除，有助于明确病理分期等[3]。在ERBT手术中，对于肿瘤切除广度及肌层切除深度的把控尤为重要，我院于2016年1月至2017年6月将等离子棒状电极应用于ERBT术中，治疗非肌层浸润性膀胱癌42例，取得良好的治疗效果，报告结果如下。
1资料与方法
1.1一般资料
42例手术病人中男性31例，女性11例，年龄44~82岁，平均62.7岁，主诉为肉眼血尿者34例，其余8例为体检发现。42均经CT等影像学检查或膀胱镜检查临床诊断为非肌层浸润性膀胱癌。肿瘤直径0.4~4.2 cm，其中29例肿瘤直径≤2 cm，12例肿瘤直径2~4 cm，1例肿瘤直径≥4 cm。肿瘤数目单发35例，多发7例。术前经相关检验及检查，均可耐受手术麻醉。
1.2手术方法
42例均采用全身麻醉，超截石位，经尿道置入F25等离子电切镜，等渗冲洗液持续灌洗，适度充盈膀胱，进镜后观察膀胱各壁，并依据术前阅片结果确定肿瘤位置、基底形态、大小、是否带蒂等。棒状电极距肿瘤基底0.5 cm处绕肿瘤基底以“点踩法”标记切除范围。选取近点向肌层方向切割，棒状电极刀头向左、右横向切割，观察深度，至浅肌层纤维。向左、右沿事先标记的切除范围切开肿瘤基底周边组织，而后延基底下肌层组织水平切割，扩大切除范围，整块切除膀胱肿瘤。充分电凝止血，取出肿瘤组织，100 mL蒸馏水保留灌注5 min。
1.3术后处理
留置F18三腔尿管，生理盐水持续膀胱冲洗7~12 h，常规膀胱灌注治疗，2~3个月复查膀胱彩超，6个月复查膀胱镜并进行随访。
2结果
所有患者均手术成功，手术时间8~42 min，平均20.2 min，术中出血量微。术中2例出现轻度闭孔神经反射。所有患者均未发生膀胱穿孔。术后冲洗时间7~12 h，平均8.4 h。术后留置导尿管时间8~52h，平均16.7 h。术后病理回报均为膀胱尿路上皮癌，Ta/T1/T2a患者分别为24/17/1例，G1/G2/G3分别为16/24/2例。随访6~18个月，肿瘤复发者1例，为异位复发，该患者82岁，肿瘤直径4.2 cm，病理结果为T2a、G3，考虑不能耐受根治性膀胱切除术，再次行ERBT，患者术后恢复良好。
3讨论
膀胱癌具有易复发的特点，所以保留膀胱的各种手术治疗膀胱癌两年内复发率高达50%，复发肿瘤恶性程度有增高趋势，其发病率和病死率在男性泌尿生殖系统肿瘤中处于首位[4]。目前，临床上对于NMIBC的治疗主要采用外科手术方式，其中TURBT又为最主要的手术方式之一，但TURBT存在许多缺点，主要为术后的复发率较高[5]，部分患者需进行二次手术甚至多次手术，术中易出血、易诱发闭孔神经反射造成膀胱穿孔等[6]。随着临床经验的累积，ERBT得到广大医者的认可，与传统TURBT相比，在术中及术后并发症，术后膀胱冲洗时间，导尿管留置时间，平均住院时间等方面具有优势[7]。
以等离子棒状电极为ERBT工具，电切功率80 W、电凝60 W，功率较低，周围组织反应小，切割、止血时形成焦痂少，棒状刀头准确作用于切割部位，使切割范围以及深度得到把控。在切割过程中，将棒状电极刀头埋于正常组织间隙，以刀头向上提拉组织，进行切割，以此方法，埋刀、提切扩大正常组织切除面积。应用棒状电极末端用上挑、推抬等动作钝性剥离瘤体，并借助水流冲力将已切开的基底及肿瘤组织向上方冲起，暴露操作部位。根据上挑、推抬时难易程度判定肿瘤是否浸润肌层，若出现上挑、推抬困难，则应继续向深处切割，以确保完整的切除肿瘤[8]。对于膀胱肿瘤较大者，以镜鞘将肿瘤推向一侧，暴露切割部位，再行上述埋刀、提切等方法从而保证精准切割。保持全程于正常组织间的切割，完整的切除肿瘤组织，从而达到肿瘤根治目的，更符合外科医生的无瘤原则。
我们体会，等离子棒状电极ERBT在NMIBC的治疗中有以下特点：一般基层医院均可实现，只需在等离子设备基础上购置棒状电极即可；创面小，止血效果好，术中及术后出血减少；操作方便、可控，术中不易发生闭孔神经反射；埋刀、提切、推抬、顿锐结合等手法使得手术始终在正常组织间隙切割，从而减少肿瘤细胞的脱落概率，较少刺激肿瘤，符合无瘤原则；术中将肿瘤组织完整切除，术后肿瘤标本利于病理诊断分级及分期。
故经尿道等离子棒状电极膀胱肿物整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌安全、可行，患者预后良好，与TURBT比较更有优越性，值得临床推广。
参考文献
[1]王华,李方印,章伟.非肌层浸润性膀胱癌治疗现状及进展[J].肿瘤学杂志,2017,23(7):578-586.
[2]Power NE,Izawa J.Comparison of Guidelines on Non-Muscle Invasive Bladder Cancer(EAU,CUA,AUA,NCCN,NICE)[J].Bladder Cancer,2016,2(1):27-36.
[3]许振强,郑周达,庄志明,等.经尿道膀胱肿瘤电切术105例报告[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(12):739-740.
[4]那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2014:36.
[5]周青,陈耀武,舒畅,等.经尿道膀胱肿瘤电切术与等离子切除术的对比研究[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(2):120-122.
[6]Liu S,Hou J,Zhang H,et al.The evaluation of the risk factors for non-muscle invasive bladder cancer(NMIBC)recurrence after transurethral resection(TURBt)in Chinese population[J].Plos One,2015,10(4):e0123617.
[7]Teng JF,Wang K,Yin L,et al.Holmium laser versus conventional transurethral resection of the bladder tumor[J].中华医学杂志(英文版),2013,126(9):1761.
[8]耿新龙,程景民,许建利.经尿道单极针状电极剜除术与电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效比较[J].实用医技杂志,2017,24(8):874-876.
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