SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：上睑下垂是一种常见的眼部畸形，中、重度上睑下垂会影响患儿视力及脊柱发育等，对其身心健康会产生较大影响，需尽早手术干预，常选用的手术方式包括额肌悬吊术、联合筋膜鞘悬吊术等，本文就中重度上睑下垂的诊疗进展做一综述。
关键词：上睑下垂；额肌悬吊术；联合筋膜鞘悬吊术
本文引用格式：陈园婧,王太玲.中重度上睑下垂的诊疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(58):70-72.
Clinical Progress on Moderate and Severe Ptosis
CHEN Yuan-jing,WANG Tai-ling
(Plastic Surgery Hospital of Peking Union Medical College of Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing,100144)
ABSTRACT：Ptosis is a common ocular malformation.Medium and severe ptosis can affect the vision and spine development of child patients,causing great physical and mental influence to them.Early surgical intervention is required.Commonly surgical methods include frontalis suspension and conjoint fascial sheath suspension.The
diagnosis and treatment progress of moderate and severe ptosis was further reviewed in this paper.
KEY WORDS：Ptosis;Frontalis suspension;Conjoint fascial sheath suspension
0引言
平视时，正常上睑缘落于角膜缘与瞳孔上缘之间，遮盖角膜缘小于2 mm，若超过此水平，一侧或双侧上睑缘遮盖角膜缘大于2 mm，则称为上睑下垂[1]。根据上睑下垂的病因，可分为先天性上睑下垂、获得性上睑下垂和假性上睑下垂，其中，先天性上睑下垂最为常见[2]。轻度上睑下垂仅影响外观，而中重度上睑下垂因其会不同程度地遮盖视野，影响患儿视力发育，造成斜视、弱视及仰头抬额的特殊姿态，甚至影响颈椎的正常发育。对于此类患者，一旦确诊，需尽早行手术治疗，防止对患儿身心健康造成严重影响。目前，上睑下垂矫正主要依靠手术治疗，上睑下垂矫正手术方式多样，需根据患者上睑下垂的程度及上睑提肌肌力等因素进行选择[1]。现针对重度上睑下垂诊断及手术治疗的进展作一综述。
1上睑下垂的诊断及分度
在排除额肌作用后，一侧或双侧上睑缘遮盖角膜上缘2 mm以上即可诊断上睑下垂。
1.1上睑提肌功能检测。拇指压住患者眶上缘，消除额肌作用，嘱患者依次用力向下、向上看，测量上睑上抬幅度。
上睑提肌活动度≥10 mm为正常，活动度在4 mm以下提示上睑提肌功能较弱，4-7 mm为中等，7-10 mm为良好[3]。
1.2上睑下垂分度。依据上睑缘遮盖瞳孔的程度可分为3度。轻度为上睑缘遮盖角膜上缘2-4 mm或遮盖瞳孔的上1/3，中度为上睑缘遮盖角膜上缘4-6 mm或遮盖瞳孔上1/2，中度为上睑缘遮盖角膜上缘6 mm以上或遮盖瞳孔1/2以上[2]。
2上睑下垂的分类及病因
2.1先天性上睑下垂。先天性上睑下垂是最常见的上睑下垂类型，占所有上睑下垂的59%-62%，大多数病例为散发，少数具有明确的遗传史。先天性上睑下垂多为上睑提肌发育不良或动眼神经功能异常所致，少数由于内外角及上横韧带过紧，限制上睑提肌运动呈现上睑下垂的状态[4]。先天性上睑下垂包括单纯性先天性上睑下垂、先天性眼外肌纤维化、先天性睑裂狭小综合征、下颌瞬目综合征（Macus-Gunn综合征）等。其中，单纯性先天性上睑下垂最为常见，由上睑提肌发育不良所致，Berke等[5]发现单纯性上睑下垂患者上睑提肌肌纤维的减少量与上睑下垂程度正相关。先天性眼外肌纤维化。先天性睑裂狭小综合征是一种常染色体显性遗传病，主要表现包括睑裂狭小、倒向性内眦赘皮、上睑下垂、内眦间距增宽，其上睑下垂程度常为中重度[6]。下颌瞬目综合征是一种较少见特殊类型的上睑下垂，属于先天性颅神经异常支配综合征，发病机制可能是三叉神经与动眼神经在中枢或外周发生异常连结[7]。
2.2获得性上睑下垂。此类上睑下垂依据病因可分为以下3类：
（1）神经源性：由外伤或疾病导致中枢性或外周性动眼神经功能障碍所致，大多表现为上睑下垂伴上直肌功能障碍。也可为交感神经麻痹所致的Honer综合征的表现[8]。
（2）肌源性：常由于上睑提肌肌肉病变所致，如肌强直综合征、进行性肌营养不良及重症肌无力所致的上睑下垂等。
（3）机械性：外伤、手术或上睑肿瘤所致的上睑下垂[2]。
2.3假性上睑下垂。此类上睑下垂可为各种原因所致的眼球内陷所致、或老年上睑皮肤松弛，并非上睑提肌肌力减弱所致。
3上睑下垂的手术治疗
先天性上睑下垂与弱视的形成密切相关。正常人群弱视发生率约为2.8%-3.2%[9]。国内外多项文献报道，上睑下垂患者弱视发生率约为23.9%-56%，且下垂的程度越重，弱视发生率越高[10-13]。Srinagesh[10]等研究发现，双侧下垂量不等的患者较双侧具有相同下垂量的患者更易发生弱视。因此，早期诊断、干预，对预防弱视形成尤为重要。上睑下垂矫正手术治疗的目的在于矫正眼部畸形，恢复眼睑外形及功能，防止影响患儿视力及颈椎发育。手术时机的选择仍存在争议，对于重度上睑下垂，早期手术有利于患儿身心健康的发育。而考虑到患儿组织未发育成熟，较难获得确切的手术效果，部分学者主张5岁后再行手术治疗[14]。故对于轻度上睑下垂患者可待3-5岁后行手术治疗，重度上睑下垂患者主张早期手术[3]。Nucci等[15]对22名平均年龄5.5周的重度上睑下垂患儿行额肌悬吊术，进行了5年随访，矫正效果满意，2名患儿因上睑下垂复发行二次手术矫正。
上睑下垂矫正术式多种多样，基本可分为以下几类：①利用上睑提肌肌力的术式：如上睑提肌缩短、前徙、折叠术，适用于上睑提肌肌力好的轻度上睑下垂患者，该术式最符合生理，常可获得满意矫正效果，并发症少[16]。②利用Muller及睑板的术式：如睑板-Muller肌-结膜切除术（Fasanella-servat术）、睑板-结膜部分切除术、经结膜Muller肌切除术（MMCR）等[17-19]，此类术式通过结膜内切口不同程度地切除睑板、Muller肌，缩短睑板、减轻上睑负荷，适用于上睑提肌肌力好的轻度上睑下垂，但有损伤泪腺的风险，导致干眼症的发生[20]。③利用额肌力量的术式：是矫正上睑提肌肌力差的中重度上睑下垂最经典的术式，此类患者若选用利用上睑提肌的术式常矫正效果不佳。④联合筋膜鞘切除术：是近些年来新兴的术式，适用于矫正重度上睑下垂。
现就常用于矫正中重度上睑下垂的额肌悬吊术及联合筋膜鞘切除术做一详细综述。
3.1额肌悬吊术。此类术式适用于上睑提肌肌力差且额肌功能正常的重度上睑下垂患者。将额部与上睑通过悬吊材料连接，使得额肌收缩时，带动上睑上抬。额肌起始于帽状腱膜，在眉区额肌与眼轮匝肌有部分联系，额肌活动度约为10-15 mm，常可获得良好矫正效果[21]。根据额肌悬吊术的手术原理，可分为直接应用额肌力量的额肌瓣悬吊术，及应用各种自体或人工材料作为悬吊中介的间接额肌悬吊术[8]。
3.1.1额肌瓣悬吊术：额肌瓣悬吊术最早于1982年由宋儒耀[22]等提出应用于矫正上睑下垂，即将额肌制成肌瓣，缝于上睑板。具体操作为，采用重睑线切口，分离皮下组织、眼轮匝肌和睑板，暴露睑板，沿眼轮匝肌和眶隔向上分离暴露额肌腱膜，额肌瓣分离上达眉上缘上1 cm、左右2.5 cm，下达内外眦与眉头、眉尾形成的区域，用缝线将睑板中央与额肌腱膜下缘缝合[23]。在临床应用过程中，多为学者对此术式进行改良，额肌瓣形状可有三头、叉形、矩形、扇形或梯形等[24]。
选用额肌瓣作为悬吊中介优势在于：额肌瓣作为自体组织，避免了人工材料排异的风险；因额肌瓣含有血管供应和神经支配，保持了额肌的收缩性能，矫正效果更为可靠。该术式的局限性在于：手术过程相对复杂，分离范围较广，创伤较大，不易止血及精细剥离，较易损伤血管神经及眉部毛囊；额肌与上睑提肌运动方向不同，手术改变了上睑的运动方向，故眼睑形态不自然、睑裂闭合不全、暴露性角膜炎等并发症发生率相对较高；正常提上睑的动力来源于动眼神经支配的上睑提肌的收缩，若单侧行额肌瓣悬吊术，可能导致双眼运动不协调；随时间推移，额肌瓣与周围组织形成瘢痕粘连，其弹性和肌力逐渐减弱，易导致复发[25]。
3.1.2间接额肌悬吊术：该术式是通过中介悬吊材料连接睑板与额肌，额肌的收缩通过中介材料间接传递到上睑。悬吊材料多为自体或人工材料，目前常用于临床的材料包括自体或异体阔筋膜、颞筋膜、掌长肌腱、硅胶管、膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）、缝线、胶原蛋白、聚酯补片（Mersilene mesh)等[26]，其中，自体阔筋膜因来源于自体组织，无排斥反应，感染发生率低，且具有一定韧性，悬吊效果确切，故成为悬吊材料选择的金标准[27]。1956年Crawford等[28]率先提出将自体阔筋膜额肌悬吊术矫正重度上睑下垂，且提出应用双三角互联悬吊法，后续衍生出三角形法、五角形法、菱形法等[29]。Bagheri等[30]的随机对照研究提示单三角形法效果优于双三角形法。
自体阔筋膜目前被公认为最理想的悬吊材料，临床上被广泛应用，但对于3岁以下患儿，由于阔筋膜未发育成熟，难以获得足够的阔筋膜，常需选用其他人工材料替代。额肌悬吊手术分两部，需先于供区获取阔筋膜后再行眼部手术。故手术创伤相对较大，涉及两个部位，供区亦有切口感染、瘢痕增生等风险，患者接受度相对较差[27]。自体颞筋膜悬吊由于供区切口隐藏在头皮内，较自体阔筋膜更易被患者接受，且其具有操作简单、效果持久、外形美观，同样是较好的悬吊材料[31]。ePTFE具有较好的组织相容性，相对于其他人工材料表现出较好的矫正效果及较低的并发症发生率[32-34]，是一种理想的人工悬吊材料。Hayashi等[34]对31名和25名患者分别采用ePTFE与尼龙线悬吊术矫正上睑下垂，进行平均32个月的随访，提示ePTFE矫正效果明显优于尼龙线，且并发症低。
3.2联合筋膜鞘悬吊术。联合筋膜鞘（conjoint fascial sheath,CFS）又称Check韧带，是指附着于结膜上穹窿的上睑提肌与上直肌间共同的肌腱鞘，呈等腰梯形，受动眼神经支配[35]。2002年Holmström等[36]首次利用CFS矫正上睑下垂取得了良好的疗效，此后国内外陆续开展此术式。该术式选用重睑切口，依次暴露睑板、眶隔、CFS，将CFS缝合固定于睑板中上1/3处。近年来用于矫正重度上睑下垂取得不错矫正效果[37-39]，吕慧验等[40]比较了CFS悬吊术与额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂，结果提示两种术式有效率相近，但CFS悬吊术并发症发生率较小。也有报道用于矫正额肌瓣悬吊术后复发性上睑下垂效果良好[41-42]。Xing等[35]将睑板同时悬吊于CFS与上睑提肌，认为较传统CFS悬吊术进一步加强了提上睑的力量。
该术式在矫正重度上睑下垂表现出明显的优势：首先该术式是一种动力性悬吊，CFS悬吊方向与上睑提肌运动方向一致，较符合生理状态；因CFS与上睑提肌均由动眼神经支配，对于单侧行手术的患者，术后双眼运动协调性较好；无需于上睑植入自体或人工组织，不加重上睑负担；重复手术可操作性强，若术后复发较容易再次操作；可应用于复发性上睑下垂。该术式仍有一定难度：对术者手术技术要求较高，手术分离至穹窿上时若操作不熟悉可能会造成结膜脱垂；因CFS同为上直肌筋膜，操作时易损伤上直肌，造成复视[40]。
4总结与展望
综上所述，上睑下垂发病机制多样，表现各异，临床中，需注意把握手术指征，对于重度上睑下垂，无论何种原因所致，一旦确诊大都应尽快手术，避免影响患儿身心健康。上睑下垂矫正术式很多，在前人的基础上，出现了许多改良、创新术式，如FS术、MMCR、CFS悬吊术，相对于传统方法，这些新术式表现出各自的优势与不足。具体术式的选择应根据上睑下垂的病因及严重程度选取，做到具体情况具体分析。此外，对于上睑下垂的诊疗，还需要进一步基础及临床研究，以期进一步提高手术矫正率减少手术并发症的发生。
参考文献
[1]Clauser L,Tieghi R,Galie M.Palpebral ptosis:clinical classification,differential Diagnosis,and surgical guidelines:an overview[J].J Craniofac Surg,2006,17(2):246-254.
[2]王佳琦.面颈部医学美容整形[M].郑州：河南科学技术出版社,2008:178-179.
[3]《上睑下垂诊治专家共识》制定专家组.上睑下垂诊治专家共识[J].中华医学杂志,2017,97(6):406-411.
[4]Sakol PJ,Mannor G,Massaro BM.Congenital and acquired blepharoptosis[J].Curr Opin Ophthalmol,1999,10(5):335-339.
[5]Berke RN,JA.Histology of levator muscle in congenital and acquired ptosis[J].Arch Ophthalmol,1955,53(3):413-428.
[6]Allen CE,Rubin P.Blepharophimosis ptosis epicanthus Inversus Syndrome(BPES)[J].Int Ophthalmol Clin,2008,48(2):15-23.
[7]O’d o n n el l B,C o d b r e F,D o r t z b a c h R.C l i n i c al controversy:congenital unilateral and jaw—winking ptosis[J].Orbit,2006,25(1):11-17.
[8]Fea A,Damato D,Actis AG.Blepharoplastic：essential review[J].Minerva Chir,2013,68(6):49-56.
[9]杨媚,赵延勇.先天性上睑下垂发病机制的研究进展[J].医学综述,2013,19(15):2772-2775.
[10]Srinagesh V,Simon JW,Meyer DR,et al.The association of refractive error,strabismus,and amblyopia with congenital ptosis[J].JAAPOS,2011,15(6):541-544.
[11]Oral Y,OzgurOR,Akeay L.Congenital ptosis and amblyopia[J].J Pediatr Ophthaimol Strabismus,2010,47(2):101-104.
[12]Kasaee A,Yazdani-Abyaneh A,Tabatabaie SZ,et al.Assessing amblyogenic factors in 100 patients with congenital ptosis[J].Int J Ophthalmol,2010,4):328-330.
[13]刘莹,卢炜.先天性上睑下垂与弱视成因的再探讨[J].眼科,1998,7(2):100-102.
[14]Alshehri MD,Al-Fakey YH,Alkhalidi HM,et al.Microscopic and Ultrastructural Changes of Müller’s Muscle in Patients With Simple Congenital Ptosis[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2014,30(4):337-341.
[15]Nucci P,Lembo A,Santangelo E,et al.Five-Year Follow-Up of a 30-Month Trial of Stability of Silicone Band Frontalis Suspension for the Treatment of Severe Unilateral Upper Eyelid Ptosis in Infants[J].Seminars in Ophthalmolo gy,2016,31(3):215-218.
[16]Ng DS,Chan E,Ko ST.Minimal incision posterior approach levator plication for aponeurotic ptosis[J].Eye(Lond),2015,29:483-491.
[17]Patel RM,Aakalu VK,Setabutr P,et al.Efficacy of Muller's Muscle and Conjunctiva Resection With or Without Tarsectomy for the Treatment of Severe Involutional Blepharoptosis[J].Ophthalmic Plast Reconstr Surg,2017,33(4):273-278.
[18]Saonanon P,Sithanon S.External Levator Advancement versus Muller Muscle-Conjunctival Resection for Aponeurotic Blepharoptosis:A Randomized Clinical Trial[J].Plast Reconstr Surg,2018,141(2):213e-219e.
[19]Liu CY,Chhadva P,Setabutr P.Blepharoptosis repair[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2018,26(4):221-226.
[20]W atanab e A,S elv a D,K akizaki H.Long-term tear volume changes after blepharoptosis surgery and blepharoplasty[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2015,56:54-58.
[21]曾敏智,沙翔垠,胡欣.重度上睑下垂两种不同术式的效果分析[J].中国实用眼科杂志,2016,34(9):989-992.
[22]Song R,Song Y.Treatment of blepharoptosis:Direct transplantation of the frontalis muscle to the upper eyelid[J].Clin Plast surg,1982,9(1):45-48.
[23]范先群.眼整形外科学[M].北京:北京科学技术出版社,2009:109-126.
[24]邹翀,王佳琦,王太玲.儿童上睑下垂的病因、病理和手术治疗[J].中国美容医学,2012,21(11):2093-2096.
[25]王振军,刘柳,王恒.联合筋膜鞘（CFS）悬吊术治疗额肌瓣悬吊术后复发重度上睑下垂[J].中国美容医学,2016,25:30-33.
[26]Pacella E,Mipatrini D,Pacella F,et al.Suspensory materials for surgery of blepharoptosis:A systematic review of observational studies[J].PLoS ONE,2016,11(9):102.
[27]Balaji SM.Efficacy of autogenous fascia lata and silicone aurosling in correction of congenital blepharoptosis by frontalis suspension[J].Indian J Dent Res,2018,29(2):166-170.
[28]Craw fo r d JS.Rep air o f pto sis usin g fr ont alis muscle and fascia lata[J].Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol,1956,60:672-678.
[29]Shimizu Y,Nagasao T,Shido H,et al.Intra-eyebrow frontalis suspension using inverted Y-shaped short autogenous fascia lata for blepharoptosis with poor levator function[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2015,68(1):49-55.
[30]Bagheri A,Aletaha M,Saloor H,et al.A randomized clinical trial of two methods of fascia lata suspension in congenital ptosis[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2007,23:217-221.
[31]冯苏云,范金财,田佳.颞肌筋膜复合组织片治疗先天性重度上睑下垂的长期随访研究[J].中国美容整形外科杂志,2013,23:518-521.
[32]吴倩,胡守龙,刘雯.膨体聚四氟乙烯额肌悬吊术治疗儿童先天性上睑下垂的临床疗效和安全性评价[J].中华实验眼科杂志,2016,34(11):997-1001.
[33]Kokubo K,Katori N,Hayashi K,et al.Frontalis suspension with an expanded polytetrafluoroethylene sheet for congenital ptosis repair[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2016,69(5):673-678.
[34]Hayashi K,Katori N,Kasai K,et al.Comparison of nylon monofilament suture and polytetrafluoroethylene sheet for frontalis suspension surgery in eyes with congenital ptosis[J].Am J Ophthalmol,2013,155(4):654-663.
[35]Xing Y,Wang X,Cao Y,et al.Modified Combined Fascia Sheath and Levator Muscle Complex Suspension With Muller Muscle Preservation on Treating Severe Congenital Ptosis[J].Ann Plast Surg,2018,82(1):39-45.
[36]Holmström H,Santanelli F.Suspension of the eyelid to the check ligament of the superior fornix for congenital blepharoptosis[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2002,36(3):149-156.
[37]张芳,孙玉峰.结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术治疗重度上睑下垂的临床疗效[J].中华医学美学美容杂志,2017,23(6):399-401.
[38]吕慧验,赵艳.重度先天性上睑下垂联合筋膜鞘悬吊术与额肌腱膜瓣悬吊术的效果比较[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2017,39(8):611-614.
[39]李欣,陆孟婷,蒋艳.联合筋膜鞘悬吊术治疗中重度上睑下垂[J].局解手术杂志,2018,27(5):333-336.
[40]吕慧验,赵艳牟,顺关.重度先天性上睑下垂联合筋膜鞘悬吊术与额肌腱膜瓣悬吊术的效果比较[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2017,39(8):611-614.
[41]张秀叶,王付勇,李华强.联合筋膜鞘悬吊与提上睑肌缩短术治疗复发性中重度上睑下垂[J].中华实验外科杂志,2017,34(4):709-710.
[42]刘研,康红.联合筋膜鞘悬吊术与额肌瓣悬吊术治疗复发性上睑下垂的效果对比[J].临床医药文献杂志,2017,4(63):12326.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/17652.html
