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摘要：目的分析急性大血管闭塞性卒中患者接受直接取栓与桥接治疗对预后的影响，探讨急性大血管闭塞性卒中患者的最佳临床治疗方案。方法将2017年9月至2018年9月在我科进行治疗的60例急性大血管闭塞性卒中患者作为研究对象，根据治疗方法的不同将其分为直接取栓组30例与桥接治疗组30例，对比分析两种不同治疗方法的治疗效果及预后。结果经过治疗后研究患者的mRs评分及并发症的比较，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论直接取栓对于急性大血管闭塞性卒中患者来说是一种前景良好的有效治疗手段，但还需要大样本的实验支持。
关键词：急性大血管闭塞性卒中；直接取栓；桥接治疗；预后
本文引用格式：李莉,张桂风.直接取栓与桥接治疗对急性大血管闭塞性卒中预后的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(58):82+85.
0引言
急性缺血性卒中是脑血管病的常见发病类型，而大血管闭塞是引起急性缺血性卒中的常见原因，急性大血管闭塞性卒中是指继发于颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉等前后循环大动脉闭塞的缺血性卒中，其起病急骤，进展迅速，神经功能缺损严重，预后极差，致残及病死率高达70%以上。研究显示，机械取栓能使闭塞的颅内外大血管快速且有效地再通并改善患者的转归[1]。指南推荐机械取栓为急性前循环颅内外大血管闭塞的标准治疗方法，但同时强调符合条件者应先予以静脉溶栓，即静脉溶栓联合血管内治疗，即桥接治疗[2]。实际上，急性大血管闭塞患者静脉溶栓的成功再通率并不高，一项荟萃分析显示，取栓治疗前，静脉溶栓的血管再通率仅有11%，因此认为机械取栓可能在血管再通过程中起主导作用[3]，所以发病时间≤4.5 h内的急性大血管闭塞性卒中是否需要静脉溶栓治疗尚存有争议。本研究拟通过对急性大血管闭塞性卒中患者直接取栓与不同桥接治疗的疗效及预后进行评估，探讨急性大血管闭塞性卒中患者的最佳临床治疗方案。
1资料与方法
1.1研究对象。本研究将2017年9月至2018年9月在我院神经内科进行治疗的60例急性大血管闭塞性卒中患者作为研究对象，根据治疗方法的不同将其分为直接取栓组30例与桥接治疗组30例。在直接取栓组的30例患者中，男性18例，女性12例；年龄在50-75岁。桥接治疗组的30例患者中，男性16例，女14例；年龄在42-76岁。对比两组患者的性别、年龄等一般临床资料，结果显示两组间无统计学差异（P>0.05），可做进一步对比分析。所有患者均经颅脑CT排除脑出血，并经颅内外血管检查确诊为急性大血管闭塞性卒中，本研究经医院伦理学委员会审批同意且所有患者及其家属均签署相关知情同意书。
1.2治疗方法
1.2.1直接取栓组：经全脑血管造影检查明确闭塞部位后，放置动脉长鞘或导引导管至闭塞血管近心端，在微导丝辅助下将微导管通过闭塞段以远至少5 mm，撤出微导丝后微导管造影证实在血管真腔内，通过微导管将Solitaire AB支架置于闭塞部位，打开支架，待血栓与支架充分贴合后，在负压抽吸下缓慢回撤支架。取栓一般不超过3次。视情况考虑是否采取Navien管辅助，视血管再通情况考虑是否采取球囊扩张、静脉使用替罗非班甚至解脱支架。在急性期仅处理梗死相关血管，术后CT扫描了解有无出血。
1.2.2桥接治疗组：先根据指南推荐方案进行静脉溶栓治疗（阿替普酶0.9 mg/kg，最大剂量90 mg），其中10%在1min内静脉推注，其余90%持续静脉滴注1 h。在溶栓同时行急诊CTA或血管造影检查，如存在大血管闭塞，则立即启动桥接治疗(取栓方案同直接取栓组)。
1.3观察指标。通过对术后24 h的CT、CTA/MRA影像学的检查以及术后90 d时随访的mRS评分评估经不同治疗方案的患者的疗效、风险及预后情况。
1.4统计学分析。采用SPSS 20.0软件行统计学分析，计量资料应用均数±标准差（±s）表示，计数资料应用频数（n）及百分率（%）表示。计量资料采用两独立样本t检验；计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者预后良好的发生率比较。根据mRS评分结果，直接取栓组预后良好者10例（30%），桥接治疗组预后良好者12例（40%）。两组患者预后良好的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2两组患者并发症发生率比较。直接取栓组患者中出现脑出血1例（3.33%），死亡2例（6.67%），并发症发生率为10.00%，而桥接治疗组患者中出现脑出血2例（6.67%），死亡1例（3.33%），并发症发生率为10.00%，两组患者并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
近年来随着血管内机械取栓技术的发展，越来越多的急性大血管闭塞性卒中患者采用桥接治疗取得较好的治疗效果及预后。作为血管再通速度最快和最直接的方法，直接机械取栓逐渐显示出相比于桥接治疗的诸多优势。
本研究以90 d时功能独立（mRS评分0-2分）、死亡和脑出血作为主要观察指标，比较2种治疗方案的安全性和疗效并无明显差异。Kent等[4]的研究结果提示直接取栓能降低脑出血风险。Bellwald等[5]共研究360例前循环大血管闭塞性卒中患者，其中111例仅行机械取栓，249例进行桥接治疗，进行数据分析后指出直接取栓组和桥接治疗组在临床转归良好率、脑出血发生率和死亡率方面均无明显差异。
综上所述，对于急性大血管闭塞性卒中患者来说直接取栓是一种前景良好的有效治疗方法，优先选择直接取栓可获得与桥接治疗相似的疗效和安全性，并且有血管再通速度更快、适应证更宽、费用更低的优势。但是，能否指导临床越过静脉溶栓直接进行取栓仍需要设计大样本的研究进行验证。
参考文献
[1]Campbell BC,Mitchell PJ,Kleinig TJ,et al;EXTEND-IA Investigators.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J].N Engl J Med,2015,372(11):1009-1018.
[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组,急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南[J].中华神经科杂志,2015,48(5):356-361.
[3]Tsivgoulis G,Katsanos AH,Schellinger PD,et al.Successful reperfusion with intravenous thrombolysis preceding mechanical thrombectomy in large-vessel occlusions[J].Stroke,2018,49(1):232-235.
[4]Kent DM,Hinchey J,Price LL,et al.In acute ischemic stroke,are asymptomatic intracranial hemorrhages clinically innocuous?[J]．Stroke,2004,35(5):1141-1146.
[5]Bellwald S,Weber R,Dobrocky T,et al.Direct mechanical intervention versus bridging therapy in stroke patients eligible for intravenous yhrombolysi:a pooled analysis of 2 registries[J].Stroke,2017,48(12):3282-3288.
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