SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：以多部门、多专业联合全面审查同一份病历记录的不同专业内容的模式全面评价每个科室、每个医疗组落实管理制度、医疗规范情况，通过对检查结果的汇总、分类、分析，查找医疗质量管理的薄弱环节、突出问题以及缺陷发生频次较突出的医疗组，以问题为导向，精准管理，有力促进医疗质量的持续提升。
关键词：联合审查；汇总分类；精准管理；病历
本文引用格式：李青华 , 赵玉玲 . 浅析病历联合审查模式在医疗质量管理中的运用 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(83):219,234.
Application of Joint Medical Record Review Model in Medical Quality Management
li Qing-hua, ZHao Yu-ling*
(Qingdao Municipal Hospital, Qingdao, Shandong, China)
ABSTRACT: this paper evaluates the implementation of management system and medical norms in each department and medical group by the mode of multi-department and multi-specialty joint comprehensive review of different professional contents of the same medical record. Through the summary, classification and analysis of the examination results, the weak links, outstanding problems and defects of medical quality management are found out. the medical group with more prominent frequencies, problem-oriented, accurate management, effectively promote the continuous improvement of medical quality.
KEY WORDS: Joint review; Summary classification; Precise management; Medical records
0引言
病历是医务人员对病人患病经过和治疗情况所做的文字记录，不仅能够体现患者的病情发生、发展及转归，也是不同角色人员落实规章制度行为的集中体现，是过程医疗质量和结果医疗质量的重要表现载体，也是医院管理水平的重要体现[1-3]。因此，病历联合审查模式在医疗质量管理中是非常有必要的，现就医院在病历联合审查中所做的工作浅析如下。
1组建病历联合审查小组
由医院负责医疗质量考核部门牵头，成立包括临床医生、护士、临床药师、营养师、输血管理人员等不同专业人员组成的联合审查小组，联合审查小组下设医疗组、护理组、药师组、营养师组、临床用血检查组，每组2~3人。医疗组可由返聘的临床退休专家组成，护理组由护理部从护士长中选取，药师组由药剂科选取临床药师组成，营养检查组由营养科营养师组成，临床用血检查组由医务科和输血科选取输血管理人员组成。
2检查标准制定
为便于后期问题的汇总分类，医院制定统一的检查标准表格框架，内容包括“检查标准依据（规范或制度）、评价要点、评价标准及赋分、得分”等，由各小组牵头部门根据管理要点在框架表格内完善检查细则。医疗组检查标准由医务科和病案室依据国家及省卫生主管部门发布的病历书写规范为框架，将医院有关病情评估、会诊管理、围手术期管理等核心医疗制度要求制定“医疗检查细则”。护理组依据护理规范和护理管理有关制度制定“护理检查细则”，药学部根据合理用药有关管理制度、药物管理、处方管理等有关制度制定“药物应用检查细则”，营养科根据营养评估有关制度和营养学诊疗指南制定“营养管理检查细则”，输血科根据临床用血管理有关制度制定“临床用血检查细则”。各检查组制定的检查细则经医疗质量管理委员会讨论后通报到各临床科室，使全员知悉。
3检查方法
3.1病历的抽选
结合病例的特点和易发生医疗风险的环节，更好地识别和管控风险因素，医院每月从上个月出院病例明细中选出危重、使用抗凝药物、死亡、输血、转科、使用化疗药物、营养评估≥4分、疼痛评估≥3分、三四级手术等特点的明细，只要涵盖上述特点之一即可。医院各科室每个医疗组一份病历，保证抽选的病历涵盖到每个医疗组。
3.2检查方式
病历明细确定后发送至各检查组负责人，由各检查组组织专业人员按照检查标准进行检查。各小组根据工作分工及检查表单对抽选的每份病历有关医疗文书记录进行回顾性审查，包括信息系统记录的心理评估、营养评估、疼痛评估等评估记录。各检查组根据分工分别审查同一份病历不同内容，将病历记录体现的各项医疗行为及落实制度情况全面评价记录。
3.3检查结果汇总分析
各检查组每月底将检查结果汇总至医院相关部门，进行统一总结、分析检查结果数据。利用EXCEL表汇总每份病历5个检查组评价结果，对发现的问题进行分类、分制度项目统计、排序。利用柱状图分析有关医疗规范、管理制度落实方面的缺陷数据，找出需要优先整改的风险点。同时统计分析每个医疗组病历出现的各检查发现的缺陷问题，以问题发生频次统计，显示每个医疗组发生的缺陷数据。
4检查结果在医疗质量管理中的运用
医院每月底对检查结果形成分析报告，通过院内信息化办公系统通报到各科室，由各科室负责人在科务会上通报到各医疗组，科室负责人、科室质控医师、护士长、医疗组长针对分析报告督导规范医疗行为，包括诊疗规范的落实、核心制度的落实、合理用药的管理、护理评估、医护一致性以及医疗文书书写等。同时，医务科、护理部、药学部等科室针对分析报告提出的优先整改和管控的风险点，通过培训指导、现场督导等途径，有针对性地加强医疗质量管理[4-5]。
对违反“医疗质量与安全处罚办法”的缺陷行为，按照医院管理标准与工作绩效挂钩，扣罚到医疗组或个人，对违反制度的缺陷行为记录到个人执业记录中。
5产生的效果
我院实行的病历质量联合审查模式，基本覆盖诊疗全过程，成为医院当前医疗管理工作的重要抓手。2018年7月至2019年2月共计抽选检查880份病历，针对检查发现的入院记录的病史采集专科性体现不强、诊断不规范或缺乏必要的诊断依据、日常查房记录不能体现病情的变化、术前讨论内容模板化或没有内涵等突出问题，通过院内通报点评、绩效处罚以及科室现场培训等管理，诊断规范性、术前讨论内涵以及日常查房记录等得到明显改善。在全市病案质控中心检查中由之前的排名28名上升到第9名，进一步提升了医疗质量。
6几点体会
通常医疗质量检查实行的是医务、护理、药学、输血等管理部门分散检查，在不同病历里发现不同的基础质量缺陷[6-7]。因偶发性和概率不具有代表性，从而导致对科室基础医疗质量评估的片面性，评估结果也很难使临床科室信服。多部门联合检查同一份病历的检查模式，能够全面评价科室执行和落实管理制度、护理规范、诊疗指南以及医护协作实际情况。检查结果的分类汇总分析，也有利于发现医疗工作中存在的突出问题、薄弱环节，以便指导管理部门和科室有针对性地制定改进措施[8-10]。
联合审查有利于多部门协作发现多专业衔接流程上的质量管理缺陷，通过大数据分析精准管理方向和管理重点，避免管理真空地带的出现，极大提升病历质量，保证医疗质量，筑牢医疗安全底线[11-12]。涵盖每个科室和每个医疗的病历抽查模式，样本抽样能够保证检查到每个医疗组、评价到每个医疗组，避免了概率抽样导致的片面性，能够精准发现问题出现频次比较多的科室和医疗组。
参考文献
[1]周蔚,胡平玲,梁耀泽,等.医院风险管理的实践与解决途径[J].中国医药导报,2018,15(13):151-154.
[2]叶亚飞,刘涛.现代病案管理工作的应用及进展[J].现代医药卫生,2018,34(20):3253.
[3]徐加佳,孙翠萍,吴青.基于FEMA的PIVAS不合理医嘱风险评估和管理[J].中国现代应用药学,2018,35(10):1564.
[4]刘晶晶,王虹.持续质量改进在医疗质量管理中的运用[J].临床研究,2018,26(7):3-4.
[5]胡军,贾垒,袁晋华.现代医院医疗质量管理的体系建设与实践[J].卫生软科学,2018,32(10):39-41.
[6]黄小燕.PDCA理论在输血电子病历质量控制中的临床实践[J].智慧健康,2018,4(20):26-27,30.
[7]陈德美.浅析电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[J].医药前沿,2016,6(19):355-356.
[8]郭正刚,阚相雯.在电子病案模式下建立医疗质量管理系统分析[J].中国卫生标准管理,2014,12(22):70-71.
[9]穆榕榕,全宇,高兴,等.基于电子病历系统的病历质量管控实践[J].中国医院,2017,21(11):46-48.
[10]李晓明.临床电子病历质量管理系统架构设计研究[D].北京:中国人民解放军军事医学科学院,2015.
[11]何伟华,董兴宝,杨腾,等.病历质量管理系统在环节病历检查中的应用[J].医疗卫生装备,2013,34(6):75-76.
[12]朱文,孔庆迎,申晓.探讨医院电子病历模式下病案管理质量的缺陷[J].中国卫生标准管理,2015,6(3):19-20.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/15287.html
