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摘要：小儿反复呼吸道感染是儿童时期的常见病，多发病。王晓燕教授依据30余年的教学、临床及科研经验，认为小儿反复呼吸道感染应重视恢复期的调治。本病恢复期与肺、脾、肾关系密切，常涉及于肝，虽以正虚为主，但多虚实夹杂，即内有正气不足，外有痰瘀之邪留滞不去；加之小儿受先天禀赋不同，体质各异。故推崇“扶正则邪自去，邪去则病自安”的治疗大法，始终贯彻化痰祛瘀的治疗思想，并主张辨证与辨体质相结合的治疗思路。临床中，导师针对复感儿的防治调理既缩短了本次发病病程，又增强了患儿体质，体现了中医学的“治未病”思想，取得了较好的成效，以下对导师经验做一介绍。
关键词：王晓燕；小儿反复呼吸道感染恢复期；扶正祛邪；辨体质；化痰祛瘀；治未病；名医经验
本文引用格式：张佳林,王晓燕,苏姣姣.王晓燕教授治疗小儿反复呼吸道感染恢复期临床经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):265-266,269.
Clinical Experience of Professor Wang Xiaoyan in the Treatment of Recurrent Respiratory Tract Infection at Recovery Stage
ZHANG Jia-lin,WANG Xiao-yan*,SU Jiao-jiao
(1.Henan University of Traditional Chinese Medicine Pediatrics Department,Zhengzhou Henan;2.Zhengzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Henan University of Traditional Chinese Medicine Pediatrics Department,Zhengzhou Henan)
ABSTRACT:Repeated respiratory tract infection in children is a common and frequently-occurring disease in childhood.Professor Wang Xiaoyan,based on more than 30 years of teaching,clinical and scientific research experience,believes that children with repeated respiratory tract infection should pay attention to the recovery period of treatment.The recovery period of this disease is closely related to the lung,spleen and kidney,and often involves the liver.Although it is mainly due to deficiency,there are many deficiency and excess inclusions,that is,deficiency of healthy qi inside and deficiency of phlegm and blood stasis outside.In addition,children are born with different endowments and constitutions.Therefore,it advocates the treatment method of“supporting the regular evil to go away,and the evil to go away,and the disease to go away”,and always carries out the treatment thought of eliminating phlegm and removing blood stasis,and advocates the combination of syndrome differentiation and constitution differentiation.In clinical practice,the prevention,treatment and conditioning of the tutor for the children with multiple senses not only shorten the course of the disease,but also enhance the health of the children,which reflects the idea of“preventing disease”in traditional Chinese medicine,and has achieved good results.The following is an introduction of the tutor's experience.
KEY WORDS:Wang Xiaoyan;Children recurrent respiratory tract infection at recovery stage;Fuzheng Quxie;Distinguishing constitution;Phlegm and dispelling stasis;Preventive Treatment of Disease;Doctors experience
引言
王晓燕教授师承全国名医刘弼臣和马融，为第六批全国名老中医学术经验传承指导老师，从事儿科临床、科研30余年，积累了丰富的临床经验，擅长治疗小儿呼吸系统疾病，对本病的诊治有独到的见解，效果显著。
小儿反复呼吸道感染（简称RRTIs，又称复感儿）是指1年内频繁发生，超出正常范围的呼吸道感染[1]。本病约占呼吸道感染的30%，近年来仍有不断上升趋势。多发于6个月至6岁的儿童，其中临床上以1~3岁的婴幼儿最为常见[2]。根据统计资料显示，在发达国家，1岁内婴幼儿患病率高达25%，1-4岁儿童患病率约18%，5岁以下儿童每年死亡1000万例，其中发展中国家占90%[3]。近年来其发病率逐渐上升，不仅影响了小儿的身心发育，而且给社会带来沉重负担[4-5]。
小儿反复呼吸道感染在古代医籍中未见确切记载，但从《内经》至近代医著中都有根据其临床表现作相关论述，归属于“体虚感冒”、“虚症”等范畴[6]。
近代医家对本病病因病机的认识，虽然尚未统一，但都认识到本病实质属“本虚标实”。王教授认为小儿反复呼吸道感染恢复期的病机总的来说虚多邪少，虚以肺、脾、肾三脏为主，兼有小儿禀赋不足，实以小儿肝常有余，加之痰瘀之邪贯穿疾病始终。病因多因正气不足以抗邪，卫外不足以固表，造成屡感外邪，邪毒久恋不去，稍愈又作，反复不已，其病位主要在肺。复感儿是否发病，在于正与邪的消长变化，发作期以邪盛为主；迁延期正虚邪恋；恢复期则以正虚为主。本病常反复发作，甚则迁延难愈，若治疗不当，易出现咳喘、心悸、水肿、痹症等病症，严重影响患儿的身心健康及生长发育[7]。
对于小儿反复呼吸道感染大多医师重视急性期治疗，而忽视恢复期的治疗或恢复期停药，从而导致本病反反复复，迁延难愈。然导师王晓燕教授更重视恢复期的治疗，认为小儿反复呼吸道感染恢复期虽以正虚为主，但小儿受先天禀赋不同，体质各异，且痰瘀结合之象贯穿于本病之中。故提倡“扶正则邪自去，邪去则病自安”的治疗大法，始终贯彻化痰祛瘀的治疗思想，且主张辨证与辨体质相结合。临床中具有治愈率高、复发率低、无毒副作用等特点，取得了满意疗效。
1王晓燕教授对小儿反复呼吸道感染恢复期病机的认识
1.1本病恢复期与肺脾肾关系密切，常涉及与肝
导师王晓燕教授认为，小儿正气不足、藩篱疏薄，所以容易罹患呼吸道感染[8]。并且小儿发病容易，传变迅速，如小儿罹患呼吸道感染，若治疗不及时或不恰当可迅速发展成为咳嗽、肺炎喘嗽等症；疾病缠绵难遇易致正气不足，可致正虛邪陷、心阳虛衰等变证；若病情仍迁延不愈，正气更易受损，而致卫外功能薄弱而易感外邪，形成反复。
小儿反复呼吸道感染恢复期正暂胜而邪暂退，关键在于正虚。当辨明肺脾肾以何脏虚损为主，肺虚者则呼吸之气弱，脾虚者则五谷之运艰，肾虚者则生长之骨难。肺乃娇脏，居于上源，外邪入侵，首先犯肺；脾胃为后天之本，小儿脾胃薄弱，易于积滞，变生痰积，小儿生理特点决定其脾肺常不足，且五行之中，脾归属于土，肺归属于金，脾土生肺金，脾为肺之母，肺之气生于脾胃[9]。脾虚则气血生化不足，肺虚则卫外不固，卫气具有“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”的功能，故使机体御邪之力减弱而发病。是病其标在肺，而其本在脾，皆为脾胃虚弱不能化生营卫之表征，因“胃为卫之本，脾为营之源也”[10]，肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也。故临床中小儿反复呼吸道感染以肺脾气虚型、营卫失调型多见。肾为先天之本，藏精，主骨生髓，其华在发。肾所藏之精具有温煦肺卫之功能，故有“冬不藏精，春必温病”之说。肺主呼吸之气，肾主纳气，两脏有共同维持机体气机出入升降的功能。小儿“肾常虚”，肾气不足，则发如枯槁，肾之元气损伤，不能发挥温煦功能，肺卫不固，腠理不密，易感外邪。迁延不愈，易“久病及肾”，肾气虚则五脏之阳不能发，肾阴虚则五脏之阴不能滋。
小儿反复呼吸道感染恢复期除与肺、脾、肾关系密切，常涉及于肝。肝主疏泄、调畅气机，气血冲和，百病无生。当今子女偏于溺爱，性格任性，易于情绪不稳，形成肝阳独亢；如若患儿脾虚运化失司，食滞内停，酿生痰浊，易阻碍气机，影响肝的疏泄功能。肝郁则侮金乘土，母脏脾土虚弱，致子脏肺金不足，肺卫不固而致外感。因此，临床复感儿恢复期多见以正虚卫表不固为主。
1.2辨病与辨体质相结合
小儿受先天禀赋不同，体质各异。因此中医学上有“因人而异”、“同病异治”之说，即不同体质的人对病邪的反应不同，如感受相同外邪，阴盛之体得之，则易寒化；阳盛之体得之，则易热化。这说明了体质类型决定了相应病变类型的易感性、倾向性，也影响着疾病的传变与转归。因此，体质是临床处方用药的重要依据之一。导师将复感儿体质分为肺脾气虚质、阴虚火旺质、食积内热质、痰湿腻滞质4型[11]。强调小儿反复呼吸道感染应辨病与辨体质相结合。
1.3痰瘀贯穿于疾病发展之中
李中梓在《证治汇补·痰证》中说：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。肺处于上源，主宣发肃降，通调水道，主治节。外邪犯肺，则上不得宣发，下不能肃降，水液代谢失常，治理调节功能失职，水津不能四布，聚而成痰，贮于肺脏；脾主运化水湿，一旦脾脏虚弱，则运化失司，代谢失常，聚湿生痰；或易食积体质者，积滞内蕴，蕴而化痰如《金匮翼》所言：“食积成痰，痰气上升，以致咳嗽，只治其痰，消其积，而咳自止，不必用肺药以治嗽也。或易阳盛体质者，兼夹热邪，热灼津液为痰。所以在肺脾疾病过程中，多有痰邪作祟，临床表现为咳嗽痰多或喉间痰鸣。
《素问·经脉别论》：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉”的理论和“久病入络”学说揭示本病迁延不愈，肺气虚弱，百脉受损，可致全身血液运行不畅，导致血瘀久病。反复感染之血瘀，其病机在于气虚血瘀。久病耗伤肺气，肺气必虚，不能贯心脉以辅心行血，心脉失畅，进而成瘀，又影响肺气之宣降，使肺气更虚，屏障不固，机体抗病力下降。五脏六腑皆令人咳，痰阻气道，气机不畅，日久气滞血瘀[12]。瘀血是在本病反复发作过程中各种致病因素综合作用下逐渐形成的，反过来又可加重气虚，形成恶性循环，是本病反复发作的关键。
2小儿反复呼吸道感染恢复期的治疗
2.1现代医学认为，小儿反复呼吸道感染发病主要以小儿免疫功能异常、微量元素不足、维生素类缺乏、病原微生物感染[13-15（]抵抗病原菌入侵能力不足导致的）、遗传因素、环境因素等[16]为主，分为急性期和缓解期，急性期治疗以抗感染为主，用药如抗生素类、抗病毒类为主，而缓解期治疗主要以增强免疫为主，用药如胸腺肽、匹多莫德等、但目前疗效不确切。
2.2中医学扶正祛邪、增强体质等方面具有显著效果，前景广阔，值得深入研究。大部分医家比较重视小儿反复呼吸道感染发作期及迁延期治疗，但王教授认为本病恢复期更加重要，恢复期的治疗一方面对于本病的治愈至关重要，另一方面可以增强体质，防止再感染，及常说“四时欲得小儿安，常要三分饥与寒；但愿人皆依此法，自然诸疾不相干”、“节戒饮食”等对小儿的防病至关重要，认为中医学在小儿病治疗外，还强调调养至关重要。体现了导师治病中倡导“治未病”的思想。王晓燕教授认为治疗本病应注重整体观念，治病求本，即正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。故提倡“扶正则邪自去，邪去则病自安”的治疗大法，且主张辨证与辨体质相结合，始终贯彻化痰祛瘀的治疗思想。
2.3临床辨证施治
导师提倡小儿反复呼吸道感染应根据本证、兼证和标证三者与辨体质相结合而辨证。根据五脏六腑，成而未全，全而未壮及“四不足，三有余”学说，小儿反复呼吸道感染以肺、脾、肾三脏不足最为突出。因此本病本证其分为肺脾气虚证、营卫失调证、肺脾阴虚证、脾肾两虚证四型。本病反复发作，迁延不愈，加之小儿先天禀赋不同，体质各异，疾病进展中可出现夹热、夹滞、夹痰、夹瘀、肝郁相应的临床表现。故将兼证分为夹热、夹滞、夹痰、夹瘀、肝郁。依据感受风寒、风热、暑邪、时邪的不同，将标证分为风寒、风热、暑邪、时邪。复感儿体质分为肺脾气虚质、阴虚火旺质、食积内热质、痰湿腻滞质4型。在治疗上，王教授强调在采方用药时不仅要考虑辨别症状治疗，消除疾病的临床表现，还应基于辨明体质，以求“治本”，即对质治疗，改善体质。故提倡“治病必求其本，本于体质”，“急则治其症，缓则治其质”。
3典型医案
李某，男，6岁。2018年9月3日初诊。主诉：反复呼吸道感染2月后调理。现病史：2月前因调护失宜出现反复呼吸道感染，经治疗后明显好转。现偶有咳嗽、神疲乏力、平素多汗，以头、项背自汗多见、面色萎黄。精神可，性格偏于急躁，睡眠佳，饮食欠佳，小便可，大便不调。查体：咽稍充血，扁桃腺肿大Ⅱ°，肺部听诊阴性，腹胀，无压痛，反跳痛，肝脾胁下未触及，舌淡苔薄，脉弱无力。中医辨证为肺脾气虚证兼营卫不和证。治以健脾补肺，调和营卫佐以化痰祛瘀。方用玉屏风散与异功散合桂枝汤加减。处方：黄芪12g、白术12g、防风9g、太子参10g、茯苓12g、陈皮9g、桃仁10g、炒神曲15g、桂枝9g、白芍9g、麻黄4g、生石膏30g、柴胡6g、炙甘草3g。7剂，水煎服，日1剂。
9月10日二诊：患儿咳嗽消失，饮食可，仍有微微汗出，随予桂枝汤加减治疗，桂枝9g、白芍9g、生姜6g、大枣6g、炒神曲9g、炒麦芽9g、炙甘草3g，继服3剂。
9月13日，电话随访，汗出消失，症状好转。
按语：患儿反复呼吸道感染后调理，偶有咳嗽、神疲乏力、平素多汗，以头、项背自汗多见、面色萎黄，饮食欠佳，小便可，大便不调。此为肺脾气虚兼营卫不和证。小儿为“纯阳、稚阴稚阳之体”、“五脏六腑、成而未全，全而未壮”，尤其是肺、脾、肾三脏不足最为突出，这是小儿的生理基础[2]。肺乃娇脏，居于上源，主气司呼吸、开窍于鼻、外合皮毛；脾胃为后天之本，脾胃受损，运化失常，水湿不部，痰浊内生，上贮于肺，使肺气失宣。小儿寒暖不知自调，加之家长调护失宜、天气变化不定，外邪从皮毛、口鼻入侵首先犯肺，肺气失宣，肌表不固，卫阳不足、营阴失守，可致发病。反复发作，肺气必虚，不能发挥其朝百脉，主治节之功能，又影响肺气之宣降，如此恶性循环，使肺气更虚，屏障不保，机体抗病力严重下降。脾虚则气血化生之源不足，而致病。针对小儿反复呼吸道感染恢复期，王教授提出“扶正则邪自去，邪去则病自安”的治疗大法。方中黄芪、太子参、白术、茯苓、炙甘草益气固表、健脾和中；防风祛风解表，与黄芪配伍固表不留邪，黄芪得防风其功愈大。患者平素多汗，饮食欠佳，相应体质偏于肺卫不足、脾胃薄弱，方药予调和营卫，健脾益气。患者性格偏于急躁，稍加柴胡疏理肝气，正体现本病常涉及与肝。痰瘀又贯穿其中，此时，若单以补益肺脾为主，恐有“关门留寇”之弊[17]，故加茯苓、陈皮、桃仁、麻黄、生石膏以祛体内之邪。但患儿“肠胃脆嫩，不胜药势”祛邪不能因要清热大量使用苦寒伤阳，化痰不能使用过燥而伤阴，消食兼护脾胃之气才得治疗之正法。本法扶正以助邪去，祛邪以防内留，体现了补泄相使、升降相因，正邪同治的思想。导师治疗本病恢复期常用太子参效果显著。太子参，别名孩儿参：归肺、脾经，益气健脾、生津润肺。用于脾虚体弱，食欲不振，气阴不足，自汗口渴，肺燥干咳，以及热病后期气虚津伤，或神经衰弱，小儿夏季热。儿童多用此药。但小儿正虚之体，是本身生长发育的独有特点，其生长迅速的发育特点，不可使用大量壅补之品，况且补益之药品大多滋腻不化，易于阻碍脾胃气机之升降，反而会加重患儿弱娇脾胃的负担。因此应中病即止，不可因症状的好转而加强应用，否则会适得其反。现代药理研究表明，太子参含有多种化学成份，包括微量元素、氨基酸、糖类等成份，有心肌保护、增加免疫、补充微量元素、抗氧化等作用[18]。王占玺[19]认为太子参有时可代西洋参用，而且有补而不呆的特性。
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