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摘要：“形精气味”思想根植于中医典籍《黄帝内经》，是中医基础理论体系中最精粹的特色理论之一。慢性虚损性疾病以“形精不足”为病机，治疗以“气药与味药”调补阴阳。消渴病肾病是慢性虚损性疾病，其病机为阴阳失调、水火不济，总属“形精不足”。本文以“形精”为基石，应用“气味”配伍在花子地黄汤中的运用，谨熟阴阳、以平为期，论治消渴病肾病，达“阴平阳秘、精神乃治”之功。
关键词：形精气味；花子地黄汤；消渴病肾病
本文引用格式：郭文斌,陈思思,童丽.基于“形精气味”探讨花子地黄汤辩治消渴病肾病[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):80-81.
Discussion on Hua Zi Di Huang Decoction for the Treatment of Diabetes Nephropathy Based on“Xing Jing Qi Wei”
GUO Wen-bin1,CHEN Si-si2,TONG Li1
(1.Qinghai University,Xining Qinghai;2.Qinghai Province Hospital of T.C.M,Xining Qinghai)
ABSTRACT:The ideology of“Xing Jing Qi Wei”is rooted in the classic of traditional Chinese medicine Huang Di Nei Jing,which is one of the most quintessential characteristic theories in the basic theoretical system of traditional Chinese medicine.Chronic deficiency diseases take“Xing Jing insufficient”as the pathogenesis and are treated with“Qi medicine and Wei medicine”to adjust and replenish Yin and Yang.Diabetic nephropathy is a chronic deficiency disease,of which pathogenesis is yin-yang imbalance and water-fire imbalance,belonging to the“Xing Jing insufficient”as a whole.In this paper,the“Xing Jing”is taken as the cornerstone,applies“Qi and Wei”compatibility into Hua Zi Di Huang Decoction,knows well the location of Yin-Yang lesions and adjusts them to achieve the goal of Yin-Yang balance,discusses the treatment of diabetic nephropathy,so as to achieve the effect of“Yin ping yang mi ensure a vigorous spirit”.
KEY WORDS:Xing Jing Qi Wei;Hua Zi Di Huang Decoction;Diabetes Nephropathy
引言
近半世纪，随着我国人口老龄化增进与生活方式的改变，糖尿病患病率逐年攀升，直至2013年，18岁及以上人群糖尿病发病率为10.4%[1]，已成为严重的威胁人类健康的公共卫生问题。糖尿病早发现、早诊断、早治疗管理理念普及获益于全社会，糖尿病患者平均预期寿命延长，将导致糖尿病慢性并发症相关的健康问题更为突显。
糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease,DKD）是由糖尿病慢性高血糖状态所引起的肾脏结构或功能障碍，DKD对人体肾脏的损害以肾小球病变为主，同时也累及肾小管，蛋白尿改变以及视网膜病变为主要临床表现。DKD现已是糖尿病发病率较高的微血管慢性并发症之一，是导致终末期肾脏病（end-stage renal disease,ESRD）的主要原因，占16.4%[2]，属现代医学命名。而纵观祖国医学记载，DKD在古医籍中缺乏规范统一的病名，归属于“消瘅”、“肾消”、“肾劳”、“水肿”、“关格”等范畴，经吕仁和教授[3]结合临床应用与古文献整理基础上，提出普遍认可的“消渴病肾病”中医病名。消渴病肾病以本虚标实为之基本病机，本虚指阴阳偏虚,湿、痰、水、瘀为标实，其发病率高、病程长、治疗棘手，现已成为人们关注的健康问题之一。
纵观名医贤者的心声，无不提倡谙熟经典、追本溯源，《内经》乃中医之根本，临床运用诊治疾病更是如此。《内经》针对虚损性疾病的特点提出“因其衰而彰之”[4]的总治疗原则，为了更详细的阐述，在阴阳虚衰时,如何运用不同气味的药物随证施治，《素问·阴阳印象大论》进一步提出“形不足者温之以气，精不足者补之以味”[4]，以作详细说明。条文中“形不足、精不足”为虚损性疾病之首发病机，“温之以气、补之以味”为遣方用药首循之法，言简意赅，纲举目张，意在调理阴阳，契合消渴病肾病发病病机及治疗。
张仲景在对《黄帝内经》通透理解的基础上，运用甘温扶阳法治疗五脏虚劳，创制建中汤类方、肾气丸等，即为“形不足者温之以气”的体现；基于“虚劳诸不足，风气百疾”，创制薯蓣丸，即为“精不足者补之以味”的体现。六味地黄丸是钱乙从金匮肾气丸中去“附子”与“桂枝”衍化而来，为滋阴补肾之经典名方。延用至清代，沈金鳌以其为底方加入黄芪、人参名曰参芪地黄汤，方以滋补脾肾为要。花子地黄汤则为参芪地黄汤加红花、覆盆子，方中“气药与味药”配伍运用，补益脾肾、化瘀通络，取其“气味”之用，意在调补“形精”，以达“阴平阳秘”之效，且此方多在临床上加减运用治疗消渴病肾病获得良效。
1“形精气味”释义-法于阴阳
《素问•上古天真论》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数。”《素问•阴阳应象大论》云：“黄帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”上古之人强调人体疾病的发生是由于机体阴阳的失调，而治病的关键在于协调阴阳平衡，如若违背阴阳运行法则，疾病便随之而来。
历代医家对“形不足者温之以气，精不足者补之以味”释义皆有己见，笔者通过对相关文献的整理、总结及提炼，将其涵义归纳如下。
“形不足”既为形体虚衰，也为全身阳气亏虚；“精不足”既为肾精亏虚，也为阴津亏虚；“气、味”既为“气药、味药”，也为药物的阴阳属性分类；“温之以气”即为用温热之气药以甘温扶阳、益气充形；“补之以味”即为用滋补之味药以滋阴生津、填补肾精。
1.1形之义
杨上善指出：“寒瘦少气之徒，补其阳气也。”高士宗认为：“凡形不足而羸瘦者，当以阳分之气药温之。”张志聪认为：“形，谓形体肌肉。”三人均指出“形不足”即为形体赢瘦。在深度挖掘条文意义时，“形”不仅仅是形体肌肉的丰满，更是形体的功能外在表现，即高思华教授[5]经古文献整理基础上，提出“形不足”形体虚衰，正气虚。
王冰云：“气谓卫气，卫气温则形分足矣。”刘完素认为：“形以气充，气耗形病。”李中梓谓：“阳气衰微，则形不足，温之以气，则形渐复也。”而三人分别指出“形不足”即为“卫阳虚、气虚、阳虚”，卫阳属阳气的一部分，气阴阳归类亦属于阳，可见“形不足”为全身阳气亏虚之征象。
1.2精之释
精作为构成和维持人体生命活动的物质基础，其广义的内容包括精、血、津液。《素问•六节藏象论》言：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾精化肾气，肾气固摄封藏使精不妄泄。《张氏医通•诸血门》载：“精不泄，归精于肝而化清血。”肾主藏精，生髓化血，精旺血充，精虚则血亏。《素问•厥论》言：“脾主为胃行其津液者也。”《素问•上古天真论》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”水谷精微物质由脾肺传输至各脏腑，化为脏腑之精，再传输部分之精于肾，以充肾。可见“精不足”即人体的精（津）血阴液亏虚。
因此，正如：张景岳所说：“以形精言，则形为阳，精为阴。”又云：“形不足者，阳之衰也，非气不足以达表而温之，精不足者，阴之衰也，非味不足以实中而补之。”故“形不足”、“精不足”分别代表了虚损性疾病阴阳偏衰的两个方面。
1.3气之说、味之解
病发消渴病肾病，亦以精（津）亏虚，虚热内生为多见，即为“精不《素问•阴阳应象大论》云：“阳为气，阴为味。”“阴味出下窍，阳气出上窍”。由此可见“气”与“味”是《内经》将药物以阴阳属性分类。又云：“故清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢、浊阴归六腑。”药性升浮，出上窍、发腠理、实四肢具有向上向外的特性，属阳为气药，包括辛、甘味；药性沉降，出下窍、走五脏、归六腑具有向下向内的特性，属阴为味药，包括酸、苦、咸味。
与此同时，《黄帝内经》根据药物具体特性功用的差异，再分阴阳，以扩充药物的具体应用范围，即《素问•阴阳应象大论》言：“味厚者为阴，薄者为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。”认为：气药与味药之中存在厚薄之分，即为阴阳中复有阴阳的体现。气厚者为阳中之阳，具有温阳散寒、益气固表等作用，如干姜、附子、黄芪、人参，在四气五味中多为大辛大热、甘温之品；气薄者为阳中之阴，具有疏肌解表、发散表邪的作用，如羌活、香薷、薄荷、蔓荆子，在四气五味中多为辛温、辛凉解表之品；味厚者为阴中之阴，具有降泄通便、泻火逐水的作用，如大黄、黄连、大戟、甘遂，在四气五味中多为大苦大寒、咸寒之品；味薄者为阴中之阳，具有渗湿利水、化瘀通脉、通腑下气等作用，如茯苓、郁金、丹参、枳壳，在四气五味中多为甘淡渗泄、化瘀通腑之品。
因此，“气与味”即指上古之人在有限的条件下对药物最初的阴阳属性分类辨识运用。“温之以气”与“补之以味”均以“温补、滋补”治疗虚损性疾病之阴阳偏衰的证候，前者运用温补之气药为主，以益气充形、温补阳气，治疗形体虚衰、阳气虚弱等阳虚病证；后者则运用滋补之味药为主，以滋养阴血、填补肾精，治疗阴血不足、津精亏虚等阴虚病证。
由此可见，中医经典文化源远流长，“形精气味”思想的凝练可谓追本溯源，针对慢性虚损性疾病的临床应用，具有的指导意义。
2花子地黄汤蕴含的形精气味思想
叶天士在《临证指南医案》中提到：“黄帝论病，本乎四气，其理论药方，推气味。”因此，在临床诊病遣方时，应注重气味合理运用，以调理阴阳盛衰，临床辩治慢性虚损性消渴病肾病亦如此。
花子地黄汤始于清代《沈氏尊生书》中参芪地黄汤加减而来，方中主要有覆盆子、熟地、山药、山茱萸、黄芪、党参、红花、茯苓、牡丹皮、泽泻等药物组成。方中熟地、覆盆子味甘气微温，归肝肾经，填精益髓，滋养肝肾；山茱萸味酸涩气微温，归肝肾经，补养肝肾；山药味甘性平，归肺脾肾经，补益脾肾；覆盆子、山茱萸、山药三药合用以固涩肾精；黄芪味甘气微温，归肺脾经，健脾补中，益气固表，升阳举陷，助脾阳升清；党参味甘性平，益气健脾，补血生津，以助黄芪之力；茯苓健脾渗湿，泽泻渗湿泻肾，丹皮清泻相火，三药并用使气机调畅，补而不滞；红花味辛气温，活血化瘀，调通经络，既能化瘀生新，亦能调治气机，带动诸药运行全身。全方合用共达填精益髓、滋养肝肾、益气健脾、化瘀通络之效。
全方选用覆盆子、熟地、山茱萸、山药等“味药”中味厚之药为主，以奏滋阴益精，引经于肾、脾、肝，功效直达病所，选黄芪、党参等“气药”中气厚之药，以奏温阳益气之效，佐以红花、茯苓、牡丹皮、泽泻等“味药”中味薄之药为辅，补中有泻，瘀有通路。正如《神农本草经疏·药性差别论》所言：“药有五味，中涵四气，因气味而成其性。”气与味二者相和，达“味”在“气”的推动下周流全身，营养脏腑经络，化生阴精，以达益肾滋肝健脾、化瘀通络之效。
花子地黄汤中“气味”合用，补益脾肾、化瘀通络，意在“调补形精”，可使消渴病肾病肾虚血瘀型患者本得充，标得实，以奏“阴阳自和”之效。
3花子地黄汤辩治消渴病肾病
纵观历代医家[6-7]所述，消渴病的发病机理，关键病机为阴阳失调、水火不济，不论病发何脏，皆为阴精亏虚、燥热内生，以阴虚为本、燥热为标，脏腑功能失调。内热生成多有两种方式，一者实热，多为阳有余而生火，如郁而化火、五志化火等；二者虚热，多为精血津液亏虚、阴不制阳、虚火内生。消渴病以口干、多饮、多食、多尿、消瘦、乏力、尿中有甜味为主要症状，消渴病日久，以虚见长，足”。花子地黄汤中覆盆子、熟地、山茱萸、山药味厚滋补之味药，滋阴补肾、填精益髓，以益元固本，此所谓为“补之以味”。
就其脏腑而言，消渴病以“脾”论治：若脾气虚弱，胃纳腐功能亦弱，脾胃纳运失常，水谷精微生成减少，不能满足脏腑经络组织的正常需求，机体失养日久而羸弱瘦小；同时，脾不散精，水谷精微不能转输于肺，津液布散失职，不上承于口，可见口干渴，肺不能通过宣发肃降将水谷精微运输至各个脏腑肌肉组织，机体失养而消瘦、乏力，且脾不升清，气虚不固，水谷精微下移膀胱，可见多尿且有甜味，精微物质不固日久，易出现形体羸弱偏废；为“形不足”。消渴病以“肾”论治：若肾气亏虚，不能蒸腾津液上承则口渴，不能调节膀胱开合，膀胱气化失司，开合无度，则多尿；肾封藏失职，精微下注，由小便而出，则尿中有甜味；肾阴亏虚，虚火上炎，灼伤肺津则口渴多饮，积热于胃则多食易饥；肾精亏虚，不能滋养五脏六腑，亦见形体消瘦；亦为“形不足”。花子地黄汤中黄芪、党参气厚温补之气药，益气充形、甘温助阳，以固阳充形，此所谓为“温之以气”。
消渴日久，虚火更旺，虚火伤阴，阴损及阳，脾肾二脏首当其冲，先后天之精受损，五脏六腑衰惫，湿不化气不行，胃不降浊，痰湿内生，痰湿阻络，久积成瘀，郁久化火，火热易伤络致瘀，酿瘀成毒，损伤肾络，形成消渴肾病，可在原有症状上出现水肿、恶心呕吐、小便不通等症状。脾肾阳虚，阳不化气，水湿内停，泛溢肌肤，则水肿；膀胱气化不利，开合无度，可见小便不通，瘀毒犯胃，胃气上逆，则恶心呕吐。因此，脾肾俱虚、先后天之本俱损，即先天之精、脏腑之精皆衰，致气血、精（津）液乏源，形体无滋养之源，故形体衰弱而无以充养。可见消渴病肾病是以脾肾亏虚为主，兼有瘀毒等致病因素，因其阴阳、气血、精（津）液的偏虚，故消渴病肾病亦存在“形精皆虚”。花子地黄汤将“味厚滋补之味药”与“气厚温补之气药”合用，治本实标，辅以红花、茯苓、牡丹皮、泽泻等“味药”中味薄之药，调畅气机，补而不滞，活血通络，化瘀生新，此所谓“调补气味”。
基于消渴病肾病之“形精不足”，运用花子地黄汤之“调补气味”，使消渴病肾病肾虚血瘀型患者，形体充、阳气温、阴精满，合“阴平阳秘、精神乃治”之效。
4讨论
本文运用“形精气味”思想辨治消渴病肾病，以花子地黄汤为基础方，以“形精不足”为基本病机，以“温补气味”为治疗原则，以“阴药中味厚滋补之味药”配伍“阳药中气厚温补之气药”，合理运用药物的气味厚薄、阴阳属性、特性功用，调整消渴病肾病的阴阳盛衰，以达到“阴平阳秘，形精合一”之效。临床需根据病人的临床表现，辨别阴阳的盛衰，抓住主因，予以补肾健脾养肝，温阳利水、滋阴泄热，据其兼证，适当辅以活血化瘀、祛湿化痰之品。
而《内经》中“形不足者温之以气，精不足者补之以味”条文应用，可针对慢性虚损性疾病的诊治，临床运用范围极为广泛，值得推广。条文阐明发病病机、治疗原则及药物的气味配伍关系，言简精当，对《内经》教学及中药理论体系的充实具有十分重要的意义。在此，笔者鼓励中医爱好者诵读经典，在传承中医文化瑰宝的道路上推动中医发展。
参考文献
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