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摘要：目的旨在通过运用DRGs具体指标，对云南某三级公立医院近4年出院病人诊疗服务绩效实行评价，为医院管理者加强精细化管理提供有效的帮助和指导。方法运用云南DRGs分组，应用服务宽度、服务深度、服务量三维度对云南某三级公立医院2015年至2018年的出院病人诊疗服务绩效进行评价。结果2015年至2018年分析医院DRGs组数逐渐增多；DRG总量逐年上升；权重（RW）主要集中在0.5-0.9区间；病案组合指数（CMI）呈上升趋势，但2018年略有降低;低风险的死亡率降低；费用消耗的指标呈上升趋势；时间消耗指数逐年增加。分析医院前3位MDC疾病专业为神经内科里的精神障碍、肾脏及泌尿系统疾病、肝、胆、胰疾病。结论通过分析DRGs核心评价指标，深入认识医院出院病人诊疗服务绩效及临床科室的收治范围、难度技术、诊疗效率以及临床过程安全质量情况，为公立医院质量与绩效评价、公立医院评审、临床重点专科评价以及分级诊疗等特定工作任务提供能力、质量、经济三维度的数据支持。
关键词：DRGs；诊疗服务；绩效评价
本文引用格式：谢雪妮,杨海慧.云南某三级公立医院出院病人诊疗绩效评价分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):14-18.
Evaluation and Analysis on the Performance of Discharged Patients in a Third-level Public Hospital in Yunnan Province
XIE Xue-ni*,YANG Hai-hui
(Department of Medical Record Management,Puer People’s Hospital,Puer Yunnan)
ABSTRACT:Objective This paper aims to evaluate the diagnosis and treatment service performance of discharged patients in a third-level public hospital in yunnan province in recent four years by using specific DRGs indicators,so as to provide effective help and guidance for hospital managers to strengthen fine management.Methods Yunnan DRGs group and three dimensions of service width,service depth and service quantity were used to evaluate the diagnosis and treatment service performance of discharged patients in a third-level public hospital in yunnan from 2015 to 2018.Results From 2015 to 2018,the number of analysis hospital DRGs group gradually increased.The total DRG increased year by year.The weight(RW)is mainly concentrated in the range of 0.5-0.9.The medical record portfolio index(CMI)showed an upward trend,but decreased slightly in 2018.Lower risk of death;The index of expense consumption shows an upward trend;Time consumption index increases year by year.Analysis of the top 3 MDC diseases in the hospital:mental disorders,kidney and urinary system diseases,liver,gallbladder and pancreas diseases in the department of neurology.Conclusion By analyzing the DRGs core evaluation index,the thorough understanding hospital discharged the patient medical service performance and admitted scope of the clinical departments,difficult technology,diagnosis and treatment efficiency and quality of the clinical process safety,quality and performance evaluation for public hospitals,public hospital review,key specialty evaluation and grading clinical diagnosis and treatment,such as specific tasks provide capabilities,quality,economic three dimension data to support.KEY WORDS:DRGs;Medical services;The performance evaluation
0引言
对于DRGs，最早始于美国。中文名称为病案诊断相关分组，是通过出院患者疾病与本次住院的成本、费用和时间联系起来。将同类型病例组合成组，既要考虑到疾病的严重程度和复杂性，又要考虑到诊疗需要和诊疗资源消耗量。组内病例可直接比较，组间病例经过风险调整后再比较。国际上实践经验证明，从诊疗服务的本身特点考虑，需要诊疗服务绩效评价时，系统地进行风险调整(risk adjustment)才能确保评估结果的可靠性。由于美国DRGs应用的快速发展，目前世界各国已有50多个国家应用DRGs，目前是应用广泛的医疗管理工具之一[1]。
为全面在省内推广运用DRGs，按照国家卫计委2013年和2015年关于开展疾病诊断相关分组协作工作要求，将医疗机构应用DRGs进行医院评审基础上，逐步推广应用DRGs在医疗服务绩效评价、三级公立医院精细化管理和预付费制度改革。2015年6月云南省卫计委依托昆明医科大附一院搭建了云南省疾病诊断相关分组（DRGs）网络平台，对省内三级公立医院及大部分二级及以上综合性医院推广运用DRGs诊疗质量与绩效管理评价工作。
1资料与方法
1.1资料来源
本分析数据来源于2015年至2018年云南某三级公立医院出院病人病案首页经云南分组器分组的结果。
1.2分析方法
运用WPS2019开展分析医院4年的出院患者住院诊疗绩效维度分析，维度要点分为：MDC能力、服务量（CM）、权重数（RW）、服务难度(CMI)、服务宽度（DRGs组数）、服务质量（低风险死亡率）、服务效率（费用指数、时间指数）等。
2结果与分析
2.1分析医院DRGs指标的全面应用
2015年至2018年该医院服务量（CM）逐年增加，CMI值上升，但2018年略有降低;DRGs组数不断增加;低风险组死亡率总体下降，时间指数增高，费用指数逐年上升。见表1、图1。
2.1.1服务广度分析
用DRGs组数来说明医院实际提供医疗服务的范围广度，组数的数量与医院综合能力成正相关。对三级公立医院来讲，是很重要的一个正向指标。本分析采用上海版的分组总组数是780组，目前云南三级公立医院的组数在380-700之间，分析医院近2年DRGs组数均达到600组以上。
2.1.2服务深度分析
是反应医院平均医疗资源消耗的一项重要指标。（1）用相对权重（RW值）表示病例的疑难系数，权重≥2的患者人数越高，医院诊治的疑难危重病种人数越多，医院专科建设程度越好。近4年权重RW病例分布同比图（图2）可看出2018年人数比前3年多，但多收的病例RW主要集中在0.5-0.9；（2）用病例组合指数（CMI值）表示患者疾病的复杂严重程度或资源消耗高低，越是高的CMI值，说明医院在诊疗服务中投入了更多的医疗资源。该分析医院近4年CMI值都在1以上(图1)，表明其疾病诊疗难度大，医疗资源消耗多。其中2017年的CMI值最高，而2018年有所下降。
2.1.3服务效率分析
（1）DRG总量：DRG总量反应医疗工作的量，DRG总量越高，说明医院总的工作量越大；（2）时间指数代表医院DRGs组的平均住院天数在全省的水平，全省平均水平为1，高于1，说明高于全省平均水平，低于1，说明低于全省平均水平，时间指数越低，说明医院相同病种的服务效率越高。分析医院的时间指数在下降，且近几年均在1以下，但是2018年与全省平均水平一样。
2.1.4费用指数分析
代表医疗机构DRGs组的人均住院费用在全省的水平，全省平均水平为1，高于1，说明高于全省平均水平，低于1，说明了低于全省平均水平，费用指数越低，代表医院相同病种的人均住院费用越低。分析医院虽然是保持在全省平均水平以下，但费用指数持续上升，其还是在一个较高的水平。
2.1.5服务质量安全分析
低风险组死亡率是实现医疗质量与安全的评价指标，基本原理是，患者病情并不严重，如果发生住院死亡，理论上死亡原因不是疾病本身而是诊疗过程；因此，发生低风险组死亡病例，即提示诊疗过程可能存在隐患。分析医院近四年出现了低风险病人的死亡，这一指标反映了医院诊疗过程质量安全管理方面存在一定的问题。但从分析时间点来看，低风险组死亡率走势下降，说明医疗服务质量问题收到关注。
2.1.6专业全面性指标分析
MDC是主疾病分类的英文简写，云南DRGs分组有26个主疾病分类组，各个主疾病分类代表了不同的医学专业；综合性三级公立医院的基本职能涵盖不少于18个主疾病分类专业；如果某医院的某个主疾病分类专业上未有病例，认为出现了“专业缺失”；如果某医院某主疾病分类专业的能力指数在所有参评医院排名后五位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各主疾病分类专业的排名没有出现“低分专业”，认为该综合性三级公立医院技术水平较为全面。在参评医院中主疾病分类组排名越高，医院的技术水平就越全面。分析医院2015年除缺失MDCA专业（先期分组疾病及相关操作）外，其余各年全覆盖云南DRGs分组的26个主疾病分类专业，说明分析医院技术水平较为全面。运用帕累托图分析[2]，将各主疾病分类专业排序将累计构成比前90%的MDC界定为该医院的主要的主疾病分类专业，可见2015-2018年各年主要主疾病分类专业有16个，主要主疾病分类专业的分析情况见表2。
由表2可以看出，分析医院主要疾病构成为MDCB神经系统性疾病及功能障碍、MDCE呼吸系统性疾病及功能障碍、MDCG消化系统性疾病及功能障碍、MDCI肌肉骨骼疾病及功能障碍、MDCF循环系统性疾病及功能障碍、MDCO妊娠、分娩及产褥期、MDCL肾脏及泌尿系统性疾病及功能障碍、MDCU精神障碍疾病、MDCD头颈、口、咽、耳、鼻疾病及功能障碍、MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤、MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍、MDCC眼疾病及功能障碍、MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍、MDCP新生儿及其他围产新生儿疾病、MDCT感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）、MDCJ皮肤及皮下组织及乳腺疾病及功能障碍等。其中MDCB、MDCE、MDCG专业每年都是在前3位，每年约占全部入组病例总数的33%。该院CMI较高的主要MDC专业是MDCU、MDCL、MDCH。其中主要MDC中CMI值最高的是MDCU，其次是MDCL及MDCH。其中MDCU专业主要是神经内科的病人，躯体化障碍、混合性焦虑和抑郁障碍、伴有躯体症状的中度抑郁发作是人数最多的三种疾病；MDCL专业主要是肾内科、泌尿外科及产科的病人最多，肾内科以慢性肾功能衰竭尿毒症期为主要疾病，泌尿外科以取出输尿管支架为主的操作病人，产科以剖宫产史的妊娠行剖宫产术为主的病人；MDCH以肝胆外科、感染科及消化内科的病人为主，肝胆外科以胆囊结石伴慢性胆囊炎、感染科以肝炎肝硬化等及消化内科以急性胰腺炎等为主要疾病。16个主要MDC中CMI增长明显的专业为神经系统、肌肉骨骼疾病、眼疾病和内分泌、营养、代谢疾病。
2.2DRGs绩效核心指标的临床科室应用
利用该院临床科室2018年的出院病人数据，分析绩效核心指标结果如下。
2.2.1科室服务广度与难度分析
平均各科室入到DRGs组有116组，服务难度（CMI）低且服务范围（DRGs组）小的内科科室是内10和内7；而服务难度（CMI）高且服务范围（DRGs组）大的神经内科（内1）和康复科（内3）；外科分类中服务难度（CMI）低且服务范围（DRGs组）小的外科科室是外13、外12、外11、外10、外9和外7，而骨科（外2）、肝胆外科（外5）和急诊医学科（外6）的服务难度（CMI）高且服务范围（DRGs组）大，具体见图4-5。
2.2.2服务难度与服务效率分析
发现服务难度低且住院时间长的内科科室有内12、内10、内5和内4，却没发现服务难度高且住院时间短的科室；外科科室中服务难度低且住院时间长有外12和外14，而口腔科（外3）与肝胆科（外5）的服务难度与服务效率控制较好，见图6-7。
2.2.3医疗服务效率分析
内科分类科室提供医疗服务所需要消耗的费用和时间均较高的是内3与内2;外科分类科室提供医疗服务所需要消耗的费用高且时间长的有外4、外2、外14和外16，还有外5和外8两个外科分类科室医疗费用消耗大于1，表示医疗服务科室提供的医疗服务所需的医疗费用或成本高出平均水平，见图8-9。
3讨论
本分析将DRGs作为一项全新的医院管理工具对分析医院分别从服务的能力范围、质量和效率、以及服务专业构成等多维度开展评价。分析发现分析医院作为一所三级公立医院，其收治病种的覆盖范围已经达到三级公立医院的水平，除2015年缺失MDCA先期分组疾病及相关操作外，其余三年涵盖所有MDC，其技术水平较为全面，整体技术服务难度较高。但技术服务难度若通过DRG总量结合CMI值变化来分析(图1)，可以看到虽然DRG总量一直在升高，但CMI值2018年出现下降，同时结合权重RW病例分布来分析（图2），说明这段时间的CMI值下降可能是由于收治了RW值低的病人导致的。通过CMI计算公式可以看出，DRG总量=∑（某组权重RW×该DRG组病例数）；CMI=∑（某组权重RW×该DRG组病例数）/总病例数；前者反应医疗工作的量，后者反应医疗工作的质（即学科水平），如果单纯只考虑收治病人的数量而不考虑收治病疾病的疑难危重程度、诊治难度技术及医疗资源使用效率等反而会使CMI值降低。随着社会的进步，百姓健康水平的提高，就医需求越来越大。费用合理的增长是可以理解的。但是如何在控制费用合理增长的同时提高服务生产力率是公立医院医疗服务可持续发展的重要保障。通过传统的平均住院日与CMI值分析时间消耗情况(图3)，可看到虽然2015-2016年CMI值上升，但是2015年-2016年平均住院日也在上升，所以这一时段的住院天数是不被鼓励与追求的；2017年比2016年的CMI值上升，但是这一时段平均住院日却在下降，说明医疗服务效率有所提高。但是2018年的CMI值较2017年下降，同时平均住院日在上升，这说明该医院的医疗服务效率还需要进一步提高。因此，运用传统指标会影响绩效评价结果。若通过融合CMI和平均住院日的评价理念，去除医疗服务技术难度的影响,考核临床科室的服务效率,显然更加科学合理[3]。
此外，通过分析主要疾病构成，该分析医院有16个主要疾病分类专业，其诊疗难度排名第一第二的分别为精神疾病和肾脏及泌尿系统疾病，其即是省级临床重点专科也符合作为公立医院的功能定位。
通过低风险组死亡率分析，得出主诊断选择错误造成低风险组死亡率的发生是研究医院的主要问题。因此降低风险死亡率，需要提升病案书写质量并加强病案首页的质控，特别是对主诊断编码选择的质控，这不仅关系医疗统计数据的质量，还会影响编码员编码的准确性，最终影响医院DRGs分组绩效评价及DRGs预付费标准的准确。
运用DRGs绩效指标在各临床科室形成横向比较，指明了科室出院患者诊疗服务中的优势与劣势，通过诊疗难度、全面性专业的构成比，明确科室所在分析医院的位置。这对于三级公立医院管理来说，通过科室的绩效评价，可以帮助加深对医院绩效的理解，还可以帮助医院管理者对自身实力结构有一个更清晰的认识。最后，DRGs出院患者绩效分析是一个从整体到细节的渐进评价过程，应用医疗服务绩效评价的新思路再结合实际工作任务，最后实现具体的评价目标。
4建议
为将DRGs更好地应用在医院管理中，笔者提出以下几点建议。
4.1提升临床一线医务人员DRGs理论知识水平
为在医院内部进一步推广运用DRGs，医院需要加强临床一线医务人员DRGs理论知识的学习，只有在掌握DRGs理论知识的基础上，才能更好地推进DRGs管理与实务工作。医疗机构可组织病案部门专业人员下临床科室，多频次、分专科举办DRGs专题讲座或培训班，由浅入深地讲解DRGs分组原理与具体应用，研究分析各科室DRGs指标的优劣，个性化的提出医疗服务能力、效率、质量、病案首页等方面的建议，以促进各科室DRGs指标不断优化，学科能力进一步提升。
4.2创建DRGs绩效考核机制
每月从省DRGs平台上得到DRGs指标结果与全省排名，分析各个DRGs指标的优劣，按月、半年和年将DRGs三个维度指标分析情况发布至各个科室。创建相应的宣传与奖惩机制，将DRGs指标结果运用于科室绩效。只有通过融合CMI和平均住院日的评价理念，去除医疗服务技术难度的影响，对平均住院日进行风险调整后，才有可能从真正医疗服务效率的角度评价医疗服务的绩效，最终实现提高医疗服务效率的同时成本最小化。
4.3优化病种结构
随着进一步推进医疗改革，三级公立医院应回归其收治疑难重症患者功能定位的理念越来越明显，相应学科发展越来越受重视。每月通过分析病种结构构成比例，可以清晰的看到学科承担的任务和发展的方向，还可以清晰看到医疗机构本身的优势和存在的劣势以及医院管理的成效。认真分析病种结构比例，调整医疗服务结构，合理优化资源配置，做好转变结构、调整病种工作，使学科建设与发展符合三级公立医院的功能定位。同时以病人为中心，提高医疗质量，从而将具有优势专科的质量与品质最大化。另一方面，随着医保支付制度改革中按病种付费模式被推崇，医院病种结构的发展也日趋重要。
4.4不断优化病案首页数据质量
4.4.1各级领导高度重视
医院各级领导应高度重视病案首页数据质量问题，医疗管理部门出台相应管理制度，把各种问题纳入绩效考核。
4.4.2合理选择主要诊断、手术选择及避免遗漏其他诊断
主要诊断、主要并发症和合并疾病以及主要手术和医疗操作是实现DRGs分组与病种付费的关键要素，因此这些关键要素的ICD编码要准确。各临床一线医务人员应仔细规范填写病案首页。[4]争取把科室的专业技术诊疗水平真实地映射到DRGS评价数据中，从而更加科学、客观、公平地评价、考核科室的医疗服务绩效。为此，医疗机构与病案管理部门共同开展具体内容的培训和督导检查。
4.4.3加强病案首页填写培训
在DRGs应用中，病案数据质量直接决定分组数多少和权重数的高低，因此DRGs应用的效果取决于首页数据质量。而病案的数据质量源头在于医生书写的诊断，医生对于首页的填写质量负有第一责任，也是分类工作的关键第一步，若临床医师忽视首页填写这一核心工作，随意性大，将对编码员实际编码产生误导，[5]医院可以对临床一线医务人员和病案编码技术人员定期开展病案首页填写及ICD编码专业培训。
4.4.4不断提高临床编码工作者的专业素质
病案室编码人员临床知识欠缺，要保证ICD编码的准确性，新进岗人员、实习生及编码人员应定期深入临床一线，积累临床经验，增加临床知识，不能只依赖于计算机编码。为临床编码人员应搭起疾病手术编码专业培训机制，提高主要疾病选择准确率，提高病案病程和检查结果的阅读能力，不能把握的特殊问题尽快与临床医生沟通。全方面提高临床编码人员的专业素质。
4.5信息化支持
为了让DRGs较好地运用于公立医院质量与绩效管理评价中[6]。信息中心计算机程序员应及时对首页存在的逻辑关系问题进行校验；应按照病案首页数据对接接口标准，准确上报首页数据。真正实现公立医院信息化发展下的病案数据管理。
参考文献
[1]石艺,忻红玉,刘海云,等.云南省三级医院基于DRGs的医疗服务绩效评价分析[J].中华医院管理杂志,2014,30(3):217-219.
[2]高轶，张丹，李亚东，等.某医院城镇职工基本医疗保险患者住院疾病构成的帕累托图分析[J].中国卫生统计，2011，28(6):710-711.
[3]焦建军，王妍艳，等.病例组合指数对基于DRGs管理临床科室平均住院日的影响[J].中华医院管理杂志2017,33(1):40.
[4]焦建军.病案首页主要诊断的选择[J].中华医院管理杂志，2011,27(11)：832-834.
[5]张俊全,苏红艳.病案书写质量对疾病编码正确性的影响分析[J].中国城乡企业卫生,2016(7):52-53.
[6]唐焱.DRGs在医院精细化管理中的应用分析[J].财会学习，2017(6):183-185.
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