SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处,并逐渐侵入子宫肌层及瘢痕纤维组织的一种异位妊娠，处理不当会致使患者出现子宫破裂、大出血等，甚至切除子宫。剖宫产瘢痕妊娠目前提倡早期诊断、早期发现、早期处理，但无统一治疗指南。本文对剖宫产瘢痕妊娠发生机制及治疗进展进行综述，为临床治疗剖宫产疤痕妊娠提供理论参考。
关键词：剖宫产瘢痕妊娠；发生机制；治疗进展
本文引用格式：颜杰,袁超燕.剖宫产瘢痕妊娠发生机制及治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):139,141.
The Mechanism and Progress in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy
YAN Jie,YUAN Chao-yan
(Minda Hospital Affiliated to Hubei University for Nationalities,Enshi Hubei)
ABSTRACT:Cesarean scar pregnancy is an ectopic pregnancy in which fertilized eggs are implanted in the scar of the uterine incision of the previous cesarean section and gradually invade the myometrium and scar fibrous tissue of the uterus.If it not handled properly,it will lead to uterine rupture,massive hemorrhage,and even hysterectomy.At present,it is believed that cesarean scar pregnancy should be diagnosed,detected and treated early,but there is no unified treatment guidelines.This article reviews the mechanism and progress in the treatmentof cesarean scar pregnancy,and provides theoretical reference for clinical treatment of cesarean scar pregnancy.
KEY WORDS:Cesarean scar pregnancy;Mechanism;Progress in the treatment
0引言
剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是一种特殊类型的异位妊娠，为剖宫产严重远期并发症之一，若不及时进行治疗，或治疗方法不当，都有可能导致患者出现子宫破裂、大出血等，甚至切除子宫，危及患者生命。近年来，随着我国剖宫产率升高，“二胎”政策开放，剖宫产率和剖宫产瘢痕妊娠率逐渐升高。本文就剖宫产瘢痕妊娠发生机制、诊断及治疗进行综述。
1剖宫产瘢痕妊娠发生机制
当前，剖宫产瘢痕妊娠的发生机制尚不明确。多数学者认为，解剖缺陷在剖宫产瘢痕妊娠发生中发挥着重要的作用。在剖宫产切口愈合过程中，瘢痕形成的相关因子如整合素avβ3、白血病抑制因子（LIF）等异常表达，使得子宫内膜容受性下降，剖宫产瘢痕愈合不良，形成微管通道或裂隙，导致胚胎在剖宫产瘢痕中植入[1]。此外，还有研究认为，剖宫产子宫切口缝合方式与切口愈合有一定的相关性，双层子宫切口缝合对比单层缝合方式对术后切口愈合的影响有明显差异，双层缝合后切口处的肌层较厚，切口愈合优于单层缝合[2]。
2剖宫产瘢痕妊娠诊断
2.1超声
目前CSP早期诊断以超声诊断为主，可在超声影像下进行分级，根据JC Shih在2017年的超声检查结果，将CSP妊娠囊部位可分为四个类型[3]。当妊娠囊植入子宫肌层厚度不到一半时，定义为I型CSP。二型CSP指的是CSP植入子宫肌层一半以上的深度。在三型CSP中，妊娠囊从覆盖的子宫肌层和浆膜中突起。IV型CSP显示妊娠囊在前次剖宫产瘢痕处形成血管丰富的无定形肿瘤。超声诊断对妊娠囊型CSP诊断率较高，但难以检出滋养细胞肿瘤，故对包块型CSP诊断率相对较低。
2.2核磁共振成像
核磁共振成像对软组织分辨率较高，可对盆腔结构进行准确评估，清晰的显示孕囊与瘢痕及邻近器官之间的关系、孕囊植入子宫肌层的深度、瘢痕处血液灌注情况等[4]，特别对包块型CSP诊断率高。但存在检查时间长、费用较贵等缺点，往往不能对CSP进行早期诊断。
2.3血β-HCG测定
为主要的实验室检查方法，临床上常与影像学诊断方法联合使用。血β-HCG检查对于妊娠的诊断敏感性较高，而特异性较差，与正常妊娠患者血β-HCG数值无显著差异，但可辅助影像学检查，用于治疗方法的选择和治疗效果的分析，也能对剖宫产瘢痕妊娠与滋养细胞疾病进行鉴别[5]。
2.4宫腹腔镜诊断
相对于彩色多普勒超声，宫腹腔镜更能直观显示CSP妊娠囊的部位、大小等，故有研究认为宫腔镜诊断的价值更高[6]。宫腹腔镜亦同时起治疗作用，因属于有创操作、费用较高等，故宫腹腔镜在临床上以治疗作用为主，不作为诊断CSP的首选诊断方法。
3剖宫产瘢痕妊娠治疗进展
3.1药物治疗
对于血流动力学稳定、孕囊未破裂、孕周在8周以下、血清β-HCG<20000U/L，瘢痕未破裂及内生型CSP，可实施药物治疗。天花粉、甲氨蝶呤、米非司酮、氯化钾等为常用的杀胚药物，局部给药和全身给药是常用的给药方式。康丽荣等研究表明单用全身药物治疗效果不满意，存在住院时间长、出血量多等缺点[7]。而Baradwan S等[8]报道了一例肌肉注射甲氨蝶呤成功治疗剖宫产瘢痕处单绒毛膜双胎妊娠患者。有研究表明，超声引导下剖宫产瘢痕妊娠囊内局部注射甲氨蝶呤较全身用药具有剂量减少、毒副作用轻等优点，并能有效终止妊娠，降低手术率[9]。
3.2B超引导下行清宫术
单纯清宫时极易出现子宫破裂、大出血等风险，不能作为常规治疗剖宫产瘢痕妊娠的方法，既往的治疗方案为先行子宫动脉栓塞，或先行局部注射MTX后在超声引导下行清宫术，治愈率较高[10]。现主张根据超声CSP分级选择不同的治疗方案，超声引导下清宫常用于I型CSP[11]。
3.3子宫动脉栓塞术
该手术经股动脉穿刺置管，并利用明胶海绵颗粒灌注子宫动脉，从而达到减缓血流速度、形成整个动脉官腔闭塞促使妊娠物缺血的效果。明胶海绵具有可吸收性，3月内便能被机体完全吸收，可避免子宫缺血坏死，保留生育功能。子宫动脉栓塞术同时联合超声引导下清宫术，可提高手术安全性、有效性，对减少手术创伤、促进术后恢复具有重要意义[12]。肖卓妮等[13]研究表明，子宫动脉栓塞术后宫腔粘连发生率增高，可发生月经减少，甚至闭经等不良反应，故治疗方案的选择应综合考虑患者远期生育能力。
3.4宫腔镜手术
宫腔镜能对患者孕囊所处位置、大小、形态等进行准确反应，便于在直视下对妊娠组织进行彻底清除，还可以对创面实施电凝止血。有研究认为CSP手术方式与超声分级相关[3]：宫腔镜手术（TCR）通常适用于I级CSP，而III级和IV级CSP通常需要进行子宫切开甚至子宫切除术。
3.5CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术
手术不仅可以清除病灶，还能重新修复剖宫产瘢痕，尤其适用于生育要求患者，手术途径可经腹腔镜、经阴道或经腹手术。对于生命体征平稳、外生型、凸向浆膜层、侵入膀胱者可采用腹腔镜手术，但有学者研究表明腹腔镜术后仍有大部分患者存在严重的剖宫产瘢痕[14]。经阴道具有更微创、并发症少的优点，适用于孕囊位置较低患者，但手术对术者要求高，由于手术视野局限，膀胱、直肠等邻近器官损伤发生率较高[15]，故不适用于盆腔粘连严重患者。经腹部手术创伤大，术后恢复慢，多适用于大出血、生命体征不稳定患者。
4结语
综上所述，对于剖宫产瘢痕妊娠，目前尚无统一治疗指南。但早发现、早诊断、早处理是普遍的共识。根据彩超检查，剖宫产瘢痕妊娠易早期诊断，治疗需根据孕囊位置、患者意愿、患者一般情况采取积极措施妊娠终止，防止出现严重并发症，尽可能保留生育功能。
参考文献
[1]安瑞,李长东.剖宫产瘢痕妊娠发病机制及影响因素[J].中国计划生育学杂志,2018,26(07):643-646.
[2]Sevket O,Ates S,Molla T,et al.Hydrosonographic assessment of the effects of 2 different suturing techniques on healing of the uterine scar after cesarean delivery[J].International Journal of Gynecology and Obstetrics,2014,125(3).
[3]Shin-Yu L,Chia-Jung H,Yi-An T,et al.New ultrasound grading system for cesarean scar pregnancy and its implications for management strategies:An observational cohort study[J].PloS one,2018,13(8).
[4]殷丽丽,杨清.剖宫产瘢痕妊娠研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(04):361-365.
[5]刘潇涵,张婧,段赵宁,等.剖宫产瘢痕妊娠的诊治进展[J].现代医药卫生,2016,32(18):2838-2841.
[6]刘美娟,王绍光,殷伟红,等.剖宫产瘢痕妊娠的诊治技术进展[J].中国医疗设备,2016,31(07):176-179.
[7]康丽荣,张林爱.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠40例回顾性分析[J].中国药物与临床,2019,19(05):768-771.
[8]Lopez Rivero LP,Jaimes M,Camargo F,et al.Successful treatment with hysteroscopy for infertility due to isthmocele and hydrometra secondary to cesarean section:A case report[J].World J Clin Cases,2019,7(6):753-758.
[9]刘芸,周军,周畅,等.不同影像学检查方法在剖宫产切口瘢痕妊娠诊治中的应用[J].中国计划生育和妇产科,2018,10(12):13-15+98.
[10]Cali G,Timor-Tritsch IE.Outcome of Cesarean scar pregnancy managed expectantly:systematic review and meta-analysis[J].2018,51(2):169-175.
[11]卜岚,张昕蕾,张军.基于分型的微创手术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠[J].中国妇产科临床杂志,2019,20(02):167-169.
[12]蒋晓辉.子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的效果分析[J].临床医学工程,2019,26(03):343-344.
[13]肖卓妮,杨菁,徐望明.剖宫产瘢痕妊娠治疗策略的临床疗效及并发症发生情况研究[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2019,15(01):31-38.
[14]Dosedla E,Calda P.Outcomes of Laparoscopic Treatment in Women with Cesarean Scar Syndrome[J].Med Sci Monit,2017,Aug 22;23:4061-4066.
[15]陈乾,洪莉,胡鸣,等.剖宫产瘢痕妊娠临床诊疗综述[J].中国计划生育和妇产科,2019,11(05):9-13.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/14513.html
