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摘要：目的 通过运用便携式手持超声仪对股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）穿支血管体表定位，术中仔细研究穿支血管分布并与术前对比，旨在找到其规律并提供一种安全、简便 ALTF 穿支血管体表定位方法。方法 回顾性分析 2014 年 8 月 -2016 年2 月四川省肿瘤医院头颈外科实施股前外侧皮瓣游离移植手术患者 36 例。结果 36 例股前外侧皮瓣共检测到穿支血管动脉 83 条，67.5% 集中在 C、D 区。穿支血管主要包括 3 种类型 , 其中以肌皮穿支型为主，约占 71.1%（59/83）。血管蒂长度与患者的身高有显著关系，身高>160cm 患者血管蒂长度显著长于身高﹤160cm 患者，有统计学意义（t=6.07，P<0.001）。女性皮瓣厚度显著厚于男性，相同身体质量指数女性股前外侧皮瓣较男性明显厚，有统计学意义（P﹤0.05）。35 例移植皮瓣获得成功，成功率为 97%。结论 便携式手持超声仪可为术前设计皮瓣、提高皮瓣制备成功率提供直观、简便的解剖学依据。
关键词：股前外侧皮瓣；便携式手持超声仪；穿支；身体质量指数
本文引用格式：邓铁红 , 马洪 , 李超 . 便携式手持超声仪在股前外侧皮瓣穿支人群体表分区定位中的应用 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(72):217-218.
0引言
股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）自 1984 年由我国学者徐传达 [1] 首次报道后，现已广泛应用于临床 [2-3]， 因文献报道 ALTF 穿支血管位置、走形个体差异大 [4-5]，体表不易定位，CTA 虽然能直观的显示穿支血管解剖区域和穿之间的交通支并能对穿支点准确定位 [6]，但其最大的缺点在于不能对穿支点进行体表精确定位，因此，本研究通过分区方法术前运用便携式手持超声仪对 ALTF 穿支血管体表定位， 术中仔细研究穿支血管分布并与术前对比，找到其规律并提供一种安全、简便 ALTF 穿支血管体表定位方法，缩短初学者的学习时间。本文研究 36 例接受 ALTF 游离移植手术患者的穿支血管进行支体表定位，旨在找到 ALTF 穿支血管的体表分布规律，为术前设计皮瓣、提高皮瓣制备成功率提供直观、简便的解剖学依据。
1对象与方法
2014 年 8 月至 2016 年 2 月四川省肿瘤医院股前外侧皮瓣游离移植手术患者 36 例（男 21、女 15），年龄为 57±9岁 (31-73 岁 )。缺损部位见表 1。女性身体质量指数（BMI body mass index）22.77±2.19，男性BMI23.11±2.85。单纯皮瓣 19 例，携带股外侧肌复合皮瓣 13 例，薄型皮瓣 3 例，携带股外侧皮神经皮瓣 1 例。
1.2方法
1.2.1穿支体表检测
被检者取平卧位，下肢放松并自然伸直，标记出髂前上棘至髌骨外侧缘连线定为 X 轴，连线中点定为 O。通过中点
O 作一垂直 X 轴的直线定为 Y 轴，以中点 O 为圆心做半径为4cm 的圆，然后以 Y 轴上下各 5cm、X 线前后各 10cm，连接各点成椭圆。将此分为 8 个象限，将圆内上象限定为 A 区， 内下象限定为 B 区，外下象限定为 C 区，外上象限定为 D 区， 其余相应 5-8 区定为 a、b、c、d4 区（见图 1）。
然后局部涂医用超声耦合剂，用便携式手持超定位声仪由圆心向各区扫描，取最强回声点做标记，作为 ALTF 最强穿支血管体表标志。以上检测均由同一人完成，测量三次取平均值。
1.2.2手术操作
穿支血管体表定位如前所述，以最强回声点为中心，在其股外侧皮肤做一长约 15cm 的横向弧形切口，切开至阔筋膜下。在阔筋膜下方向内侧横向分离直至找到穿支血管。然后在股直肌与股外侧肌之间的筋膜间隙找到 LCFA 降支， 分离穿支血管，确认穿支血管自 LCFA 降支发出后，沿切口继续横向分离，在分离过程中，应注意超声定位仪探测穿支数目可能与术中实际数目不符，术中应尽量找到多支穿支。根据缺损面大小、穿支数目多少切取皮瓣。
1.2.3皮瓣穿支及厚度测量
在切断血管蒂前，将皮瓣平铺于水平手术台上，记录穿支血管数目、来源及类型，测量中点 O 处皮瓣厚度、血管蒂长度、管径并将之记录在案。
1.2.4统计分析
采用 SPSS 23.0 软件，各参数采用均数 ± 标准差（ ±s） 表示，两组之间采用配对 t 检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。
2结果
34 例股前外侧皮瓣术后Ⅰ期愈合，1 例皮瓣边缘部分皮肤软组织坏死，通过修剪后存活，1 例皮瓣感染、坏死，予清创后，创面自行愈合，手术成功率为 97%。术中 1 例发现无皮肤穿支（2.7%），改为对侧皮瓣移植并取得成功。切取皮瓣面积 42-150cm2 不等。
2.1穿支血管体表分布特点及数目
除 1 例患者右侧股前外侧皮肤区未探及穿支外（2.7%），其余均能检测出。具体 36 例 ALTF 术中共检测到穿支血管83 支，平均 2.24 支。见表 1。
男女穿支主要集中在 C 区，男女各区穿支数相仿，无统计学意义（P>0.05）
2.2穿支来源及走形
36 例穿支血管来源 :LCFA 降支 94.6%（34/36）；LCFA横支 2.7%（1/36）；无肌皮穿支 2.7%（1/36）。穿支血管主要包括 3 种类型：肌皮穿支型 ( 见图 2) 71.1%（59/83）：肌间隔穿支型（见图3）26.5%（22/83）；直接皮动脉型2.4%（2/83）。
2.3血管蒂长度、穿支管径及皮瓣厚度与 BMI
36 例 ALTF 切取血管蒂长度为 10.2±2.6cm（6-15cm 不等）。男女无明显差异，但与患者的身高有关，患者 LCFA 及最大穿支管径相仿，差异无统计学意义（P>0.05）（见表 6）。相比较女性的 BMI22.77±2.19 略低于男性23.11±2.85，差异无统计学意义 (P=0.703)。其结果是男女性患者皮瓣厚度每 BMI 差异更大（男性 0.40±0.12mm, 女性 0.58±0.17mm，P=0.002）。因而 ALTF 厚度与 BMI 相关性男性更加匹配。
男女患者以身高 160cm 为中位数，身高 >160cm 患者血管蒂长度显著长于身高 ﹤160cm 患者，差异有统计学意义
（t=6.07，P<0.001）。
2.4供区结果
患者股前外侧区创面直接拉拢缝合 97.2%（35/36），2.8%
（1/36）例植皮。供区伤口除 1 例部分裂开外，其余伤口均Ⅰ 期愈合，无血肿、感染等并发症发生。36 例患者术后随访下肢无运动及感觉功能障碍。
3讨论
3.1穿支血管体表分布特点及分类
本组 36 例接受股前外侧皮瓣移植手术患者共找到穿支血管 83 支，平均 2.24 支（0~4 支），其中最粗大穿支 94% 分布在以髂髌连线中点 O 为圆心、4 cm 为半径的圆内，82% 位于 C 区，与高建华 [7]、陈秀娟 [8] 报道相似。提高皮瓣切取成功率的另一个重要因素是沿穿支血管起始部找到主干血管。经术中检测，本组 36 例 ALTF 中肌皮型穿支占 71.1%，肌间隙型 26.5%, 直接皮动脉型 2.4%。无穿支血管型我们检测到 1 例（2.7%）。对无穿支血管型，需直接放弃手术，改为对侧皮瓣或选取其他方式修复。本组 1 例因无穿支血管，术中我们改为对侧 ALTF 修复并取得成功。术中测得 ALTF 皮肤穿支血管 1-4 支不等，以 2、3 支最多，根据这一特性，可以制作成一蒂双岛、甚至多岛皮瓣用以修复头颈部不用部位缺损。本组我们手术切取 ALTF 血管蒂平均长度为 10.2cm，血管蒂长度与患者身高显著相关，如修复缺损区离供支血管较远，我们建议皮瓣设计时应尽量靠近髌骨侧，而当患者身高过矮时则需考虑采取其他修复方式修复。本组切取皮瓣面积 42cm2-150cm2 不等，据报文献道 ALTF 最大可切取面积为 40cm×20cm[9]，因而我们认为 ALTF 完全适用于各种头颈肿瘤术后软组织缺损的修复重建。
3.2皮瓣厚度分析
股前外侧皮瓣的厚度与 BMI 相关，尤其针对男性。经前测量，相同 BMI 的男女性患者，男性 ALTF 更薄，这可能是因为一般男性脂肪常储存在腹部，而女性则在大腿部有关。本组有 3 例我们采取显微镜下去除 ALTF 皮下部分脂肪，保留皮下血管丛，制作成薄型皮瓣修复舌体缺损（2 例）、磨牙后区缺损（1 例），术后半年回访，皮瓣外形美观，患者语音、咀嚼及吞咽功能无异常。并且我们认为将 ALTF 去除皮肤软组织制作成携带部分股外侧肌的阔筋膜瓣同样可达到薄型皮瓣的效果，本组 1 例患者我们运用去除皮肤及皮下脂肪的阔筋膜瓣修复半侧上颌骨缺损，用股外侧肌填充上颌骨缺损，阔筋膜关闭口腔，同时用钛网恢复面中分骨性支架，术后观察，皮瓣存活，患者外形美观，无口鼻瘘，语音及吞咽功能正常。在头颈部大面组织软组织缺损修复时，ALTF 可通过携带股外侧肌制作成复合皮瓣，尤其适用于头颈部复杂缺损修复。病例 1 中我们应用携带股外侧肌的 ALTF 修复鼻中隔、硬腭缺损，用股外侧肌恢复鼻中隔，阔筋膜恢复鼻底，皮肤关闭口腔，术后 3 月复查，患者外鼻无畸形，鼻中隔无穿孔，鼻通气良好，无进食返呛、言语不清等并发症。
参考文献：
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[8]陈秀娟 , 王育新 , 王铁梅 , 等 . 彩色多普勒血流成像对旋股外侧动脉穿支血管的研究 [J]. 临床超声医学杂志,2014,16(5):303-305.
[9]Chen HC, Tang YB. Anterolateral thigh flap: an ideal soft tissue flap[J].Clin Plast Surg, 2003, 30(3): 383-401.
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