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摘要：近年来，为了积极管理第三产程，不断有学者提出延迟断脐的概念并阐述了关于延迟断脐的各种益处，但关于断脐时间和对母儿的影响仍存在争议，所以一直没有一个统一的指南或规范指引临床，本文主要阐述延迟断脐的生理基础，断脐时间的争议以及相关影响因素，延迟断脐对新生儿及母亲的影响、在剖宫产中延迟断脐的应用以及延迟断脐的展望。希望本文可以为延迟断脐尽快在临床中推广做出一点贡献。
关键词：延迟断脐；胎盘输血；脐带；产后出血
本文引用格式：孙晨阳 , 南延荣 . 延迟断脐对母儿影响的研究进展 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(78):94-96.
0引言
脐带是母体与胎儿进行气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。若胎儿娩出后未立即断脐，胎盘里的血液将继续向新生儿灌注（这被称为胎盘输血），从而使新生儿血容量增加。十九世纪初期，达尔文就提出：与哺乳动物一样，人应等到新生儿呼吸建立，并在脐带的搏动停止后再断脐。再到后来兴盛一时的莲花分娩法，实施了最完全的胎盘输血，这种分娩法的特征在于不断脐，让其自然断落。十九世纪中期，不断有学者提出快速断脐法，主要是为了积极管理第三产程以预防产后出血，但是否会对新生儿和产妇产生影响， 尚缺乏理论依据。近年来，不断有学者重新提出延迟断脐的概念，而且越来越多研究显示延迟断脐对新生儿和产妇均有一定益处，现就关于延迟断脐的近期进展进行综述。
1断脐前后新生儿的生理转变
在宫内，胎儿肺部充满液体，肺血管阻力很大，右心室血液直接经动脉导管进入体循环；左心室的血液大部分通过动脉导管和卵圆孔从脐静脉中获取，小部分则由肺静脉获取。因此，当脐血管被嵌夹，随着低阻力胎盘循环的丧失，全身血管阻力明显增加，导致肺动脉压迅速增加，两个心室的静脉回流明显下降 [1]。由此产生的后负荷增加与前负荷减少共同导致了心输出量的减少。相比之下，若脐带结扎前呼吸已建立，肺血流量得到增加，同时颈动脉血压和肺动脉血压的增长幅度有所下降（从 30％到 <10％），即可以减缓甚至避免前后负荷不均导致的心输出量减少，从而降低新生儿近远期并发症的发生率 [2]。
2延迟断脐的时间争议及影响因素
随着延迟断脐的提出，国内外关于断脐时间尚存在一定争议，不同指南的建议各不相同，心肺复苏与心血管急救的国际共识 [3] 提出，对于需要复苏的早产儿推荐出生后至少 30 秒再结扎脐带；美国妇产科学会（ACOG）[4] 推荐，对于足月儿和有活力的早产儿，至少延迟 30~60 秒结扎脐带。世界卫生组织 (WHO) 推荐，新生儿娩出 1 分钟后再结扎脐带；加拿大妇产科医师协会（SOGC）[5] 建议，早产儿出生后至少 60 秒再结扎脐带；英国皇家妇产科医师协会（RCOG）[6] 推荐，在不需要复苏的情况下，至少延迟 2 分钟结扎脐带。
Martin Kluckow[7] 曾提出断脐时机应基于新生儿的生理转变过程，而不是单纯的时间。断脐时间主要受以下因素影响：脐动静脉血流的存在时间，新生儿呼吸建立的时间，影响胎盘输血的相关因素等。
YAO.A.C[8] 研究发现，脐动静脉血流一般在胎儿娩出后25-45 秒内即会停止。然而近期 Boere, I. 等 [9] 通过使用多普勒超声测量脐动脉和脐静脉的血流量，结果表明在断脐之前， 脐动脉和脐静脉的血流量的持续时间均比先前要长（大约在4-5 分钟左右）；脐血流与脐动脉搏动的停止无关，因此应重新评估是否可以将脐动脉搏动的停止作为断脐的时间点。
在新生儿呼吸建立之前断脐，由于低阻力的胎盘被去除， 全身血管阻力增加，使心室输出量瞬时降低约 50％，最终导致全身血容量降低；而在呼吸建立后断脐，肺部的有效通气加之肺部液体的吸收使得肺血管阻力迅速下降，从而右心室的血液充分进入肺部，使肺血流量增加 [1]。Bhatt,S. 等 [2] 通过对早产羊羔断脐前是否给予通气的对比分析，结果表明，对早产羊羔在脐带嵌夹之前通气会增加新生羊羔的心血管稳定性， 从而减轻了大多数不良心血管反应。
有学者 [10] 认为影响胎盘输血的因素包括：脐带结扎的时机、重力因素、子宫收缩等，所以可以看出胎盘输血与断脐时间相互影响，互为因果。Yao,A.C. 等 [11] 通过将 112 名新生儿分娩后置于阴道口的不同水平面，来测量胎盘残余血量，结果表明新生儿娩出后将其放置低于阴道口 40 厘米处，可明显加速胎盘输血。ACKatheria[12] 指出子宫收缩是分娩过程中胎盘输血的主要决定因素，尤其第三产程的子宫收缩可增加胎盘到新生儿的右心房压力梯度，进而促进 50％的胎盘输血。
3对新生儿的影响
3.1对贫血的影响
3.1.1对足月儿方面
国内外不少学者 [9] 均证实，对于新生儿实施延迟断脐可在一定时间内增加血红蛋白数值及铁储备（20）。高广云 [13]指出延迟脐带结扎与传统的脐带结扎方法相比，可以明显提高新生儿出生后短期的血红蛋白水平和血清铁蛋白水平，降低新生儿贫血的发病率 Andersson,O. 等 [14] 纳入 400 位低风险分娩的足月儿，随机分配至延迟断脐组（≥ 180 秒，n=200）或早断脐组（≤ 10 秒，n=200），结果显示在 4 月龄时，两组之间婴儿血红蛋白浓度没有显著差异，但延迟断脐组的婴儿平均铁蛋白浓度较早断脐组高出 45％，且延迟断脐组新生儿48 小时新生儿贫血患病率较低。由此可以得出延迟断脐可以增加生后血红蛋白及铁储备，进而可以预防贫血的发生， 但随着新生儿的生长发育，延迟断脐所增加的血红蛋白和铁会有一定的消耗，所以在不同月龄研究两者的数值变化以及与延迟断脐的关系程度有待进一步研究，所以仍需大量国内外学者实验数据与理论的支撑。
Linderkamp[15] 及 Hutton,E.K.[16] 的研究显示对足月儿生后 2 分钟进行断脐，可增加红细胞比容、血液粘稠度及红细胞增多症的发生率，尽管出生后血细胞比容会下降，但血浆粘稠度和红细胞聚集可能使血液粘度保持在高水平，进而可能减少新生儿器官灌输受损的可能性，但仍需后续大样本、多中心的临床研究。Hutton, E. K.[16] 还指出没有证据表明延迟断脐可以增加需要光疗的黄疸发生率或需要入住 NICU 的新生儿的比率且所带来的益处可延续至婴儿期。
3.1.2对早产儿方面
与足月儿不同，早产儿本身各个系统发育不完善，若过早结扎脐带，可对早产儿产生一定的危害，如新生儿贫血、胎盘剥离困难和血型不合发生率的增加，故有相关研究发现延迟断脐对早产儿有较多好处，郭瑞 [17] 等研究表明采取延迟断脐可以增加血红蛋白、红细胞压积从而减少早产儿贫血的发生率，且不增加发生病理性黄疸的几率。Ranjit, T. 等 [18]一项纳入 100 名孕周在 30-36+6 周的早产儿，随机分配至早断脐组与延迟断脐组，结果示延迟断脐 2 分钟，显着改善出生时的血细胞比容，并且这种有益效果持续至至少 2 月龄。Rabe H 等 [19] 的综述总结了 738 名早产新生儿的 15 项随机对照试验，延迟脐带结扎 30s-120s，研究结果显示延迟断脐降低了需要输血治疗的新生儿贫血、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎（肠道严重感染）的风险。
3.1.3对新生儿窒息方面
新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害，正确的复苏是降低新生儿死亡率和伤残率的主要手段，延迟断脐对新生儿窒息有一定的影响。Linderkamp[20] 指出，合并产时窒息的胎儿羔羊在缺氧发生的第一分钟内，脐血流量和动脉血压显著增加，胎盘血管阻力降低，随着缺氧的持续，脐血流量和动脉血压会降低，且胎盘血管阻力会升高。Susan Niermeyer[12] 指出在胎儿合并缺氧时，胎盘血管阻力增加导致胎盘血容量降低和胎儿血容量相对性地增加。
黎佩莹等 [21] 通过观察延迟断脐新生儿出生后 Apgar 评分及随访 1 年患儿发育商数值，得出延迟断脐可明显改善第二产程中存在宫内窘迫新生儿的预后，有效增加了胎盘向胎儿的血液灌输量，窒息发生率低，生长发育好，具有较高的临床价值。然而 Lou HC[22] 指出在窒息婴儿由于大脑缺氧，被破坏的血脑屏障增加了白蛋白的渗透性，促进胆红素从血浆转运到神经元，从而增加了核黄疸的发生率，而延迟断脐可能会增加新生儿病理性黄疸的风险，所以不建议合并窒息的新生儿予延迟断脐。Brett J Manle 等 [23] 提出延迟断脐对足月儿和早产儿均有好处，然而，对于需要复苏的早产儿是否可以采取延迟断脐的证据仍不充分，，所以不建议对需要复苏的新生儿行延迟断脐。2014 年 ACNM（美国助产士学会）[24]建议对所有足月儿及早产儿均采取延迟断脐，当需要复苏， 延迟断脐不可行时，脐带挤压可能是有益的，特别是对于早产儿。
3.2对血容量及干细胞的影响
Farrar, D. 等 [25] 通过在胎儿出生后未断脐情况下直接称重测量胎盘输血量，结果显示胎盘输血增加量平均体积在 83至 110 毫升之间，相当于每公斤出生体重 24-32 毫升。通常， 胎盘输血占出生时新生儿血容量的三分之一至四分之一。由于脐带血中含有各种有价值的干细胞，例如造血干细胞，内皮细胞前体，间充质祖细胞和各种功能的多能干细胞，所以随着延迟断脐的实施脐带血中这些干细胞亦会输送给新生儿 [26]。Moore M. A.[27] 研究表明早产儿（24-31 周）脐带血中含有最高浓度的原始造血祖细胞和长期培养起始细胞，而且接近足月婴儿的脐带血，对于早产儿来说更重要，可以提高免疫力，有助于降低死亡率及主要并发症（如迟发型败血症、坏死性小肠结肠炎等）。故延迟断脐可能被证明是一种安全和廉价的做法，会降低许多新生儿疾病的发病率和死亡率。
3.3神经发育
关于延迟断脐对新生儿的神经系统发育的影响，鲜有文献报道，McAdams[28] 提出延迟断脐对新生儿神经系统发育有益，在早产儿中比足月儿更显著。如前所述，延迟断脐会致脐血中的干细胞传送给新生儿，可能会对新生儿的神经发育有所影响，所以仍需大量实施延迟断脐后新生儿的长期效果评价的试验研究。
4对母亲的影响
在过去，为了积极管理产程，McDonald[29] 建议在胎儿娩出后的 30 秒内断脐，无论脐带搏动是否停止。然而最近越来越多关于第三产程管理的指南建议延迟断脐，2012WHO对产后出血的预防 [30] 中建议新生儿娩出 1-3 分钟后再钳夹脐带，若出现新生儿窒息并需要复苏的情况，则不建议延迟断脐。国内有学者认为，延迟断脐可减少产后出血，其原因可能与采集脐血促进胎盘剥离有关，即当脐血采集时，胎盘血液大量流失，血管充盈度快速下降，胎盘体积明显变小，与子宫壁接触面积缩小，二者之间断裂面积增加，胎盘因放血变软变薄，收缩的子宫壁对胎盘的压力增大，加速胎盘剥离， 进而减少产后出血量 [31]。McDonald SJ[9] 纳入了 15 项试验， 共涉及 3911 名母亲和新生儿，结果显示，早断脐与延迟断脐组间比较，产后平均失血量和胎儿娩出后 24 至 72 小时母亲血红蛋白值均无显著差异。Andersson, O. 等 [32] 研究亦显示延迟断脐对母亲产后出血的发生率没有显著影响。因此，可以认为延迟断脐对产妇无不良影响，但是否可以减少产后出血发生率及产后出血量尚无定论。
5延迟断脐在剖宫产中的应用
虽然延迟断脐的益处很多，但是在剖宫产中实施延迟断脐，需要考虑的问题还有很多。Andersson, O. 一项对妊娠脐，需要考虑的问题还有很多。Andersson, O. 一项对妊娠37-39 周期间接受产前子宫下段剖宫产术（LSCS）的 156 名妇女进行了随机对照试验，结果显示早断脐组与延迟断脐组术后出血或新生儿发病率无显着差异，胎盘分娩的实际时间临床上亦无显着增加。使用延迟断脐后人工剥离胎盘和额外宫缩剂的需求减少趋势并不明显。采用延迟断脐后的新生儿发生需要光疗治疗的黄疸的增加趋势不明显。DA Erickson-Owens 等 [34] 研究显示在剖宫产时间紧迫的情况下，脐带挤压可作为延迟断脐的一种可行的替代方案。他们发现，与早断脐患儿相比，脐带挤压省时，并且在 36-48 小时时有明显较高的红细胞比容水平。这些发现表明，母乳挤奶很容易实施， 只需几秒钟即可改善婴儿的血液学状况。但是研究样本量偏小，仍需大量的试验来进一步检测延迟断脐与脐带挤压在剖宫产中应用为母儿所带来的远期效果。
6展望
6.1关于延迟断脐的时机众说纷纭，因为其决定因素太多， 如前所述：脐动静脉血流的存在时间，新生儿呼吸建立的时间，影响胎盘输血的相关因素等。所以需综合各项因素得到一最佳断脐时间点，现存的资料仍显得单薄，故需大量生理基础研究及临床试验研究，进而制定一让广大新生儿及母亲都受益的方案。
6.22017 年英国皇家妇产科医师学院关于《臀先露的管理》指南解读 [35] 指出臀位阴道分娩过程中，在抬头进入骨盆后发生脐带受压及脐带脱垂的风险较高。然而文献中鲜有关于不同胎方位下延迟断脐的必要性及风险性分析，所以可以将胎方位加入延迟断脐的考虑因素中，为完善延迟断脐的利弊关系提供进一步帮助。
6.3查阅资料中发现，大量的临床试验对新生儿的随访大多是近期随访，甚至于出生后 24 小时内的，然而延迟断脐对新生儿的部分影响，如神经系统影响等，需要长时间才可以随访到效果，所以我们今后可以做新生儿的远期效果评价，为延迟断脐在临床中进一步的推广提供依据，使更多的新生儿受益。
参考文献：
[1]Bhatt S, Polglase G R, Wallace E M, et al.Ventilation before Umbilical Cord Clamping Improves the Physiological Transition at Birth[J].Front Pediatr,2014,2:113.
[2]Bhatt S, Alison B J, Wallace E M, Crossley K J, Gill A W, Kluckow M, et al.Delaying cord clamping until ventilation onset improves cardiovascular function at birth in preterm lambs[J].J Physiol,2013,591(8):2113-2126.
[3]Wyllie J, Perlman J M, Kattwinkel J, et al.Neonatal resuscitation2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care Science with TreatmentRecommendations[J].2015.
[4]ACOG.Committee Opinion No. 684: Delayed Umbilical Cord Clamping After Birth[J].Obstet Gynecol,2017,129(1):e5-e10.
[5]SOGC.Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage: No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)[J].Int J Gynaecol Obstet,2010,108(3):258-267.
[6]Mavrides E A S, Chandraharan E, Collins P, et al.Prevention and management of postpartum haemorrhage[J].Bjog,2016,124:e106-e149.
[7]Kluckow M, Hooper S B.Using physiology to guide time to cord clamping[J]. Semin Fetal Neonatal Med,2015,20(4):225-231.
[8]Yao A C, Lind J.Blood flow in the umbilical vessels during the third stage of labor[J].Biol Neonate,1974,25(3-4):186-193.
[9]McDonald S J, Middleton P, Dowswell T, Morris P S.Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes[J]. Cochrane Database Syst Rev,2013,(7):Cd004074.
[10]Garofalo M, Abenhaim H A.Early Versus Delayed Cord Clamping in Term and Preterm Births: A Review[J].2012.
[11]Yao A C, Lind J.Effect of gravity on placental transfusion[J]. Lancet.1969,2(7619):505-508.
[12]Niermeyer S, Velaphi S.Promoting physiologic transition at birth: re- examining resuscitation and the timing of cord clamping[J].Semin Fetal Neonatal Med,2013,18(6):385-392.
[13]高广云 . 不同断脐时间对足月儿贫血及黄疸影响的系统评价 [J]. 护士进修杂志 ,2015,18.
[14]Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, Domellof M.Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial[J].Bmj,2011,343:d7157.
[15]Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow E P.The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates[J].Acta Paediatr,1992,81(10):745-750.
[16]Hutton E K, Hassan E S.Late vs early clamping of the umbilical cord in full- term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials[J]. Jama,2007,297(11):1241-1252.
[17]郭瑞 . 延迟断脐在早产儿的应用观察 [J]. 中国优生与遗传杂志 ,2015,(12):68-70.
[18]Ranjit T, Nesargi S, Rao P N, et al.Effect of early versus delayed cord clamping on hematological status of preterm infants at 6 wk of age[J].Indian J Pediatr,2015,82(1):29-34.
[19] Wyllie J, Perlman J M, Kattwinkel J, Wyckoff M H, Aziz K, GuinsburgR, et al.Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes (Review)[J]. Cochrane Database ofSystematic Reviews,2012,(8).
[20]Linderkamp O.Placental transfusion: determinants and effects[J].Clin Perinatol,1982,9(3):559-592.
[21]黎佩莹, 殷婉萍, 许虎云, 等. 延迟断脐对第二产程中存在宫内窘迫新生儿预后的影响观察 [J]. 齐齐哈尔医学院学报 ,2015,(35):5383-5384.
[22]Lou H C, Tweed W A, Johnson G, Jones M, Lassen N A.Breakdown of blood/brain barrier in kernicterus[J].Lancet,1977,1(8020):1062-1063.
[23]Manley B J, Owen L S, Hooper S B, Jacobs S E, Cheong J L Y, Doyle L W, et al.Towards evidence-based resuscitation of the newborn infant[J].Lanc et,2017,389(10079):1639-1648.
[24]Midwives. A C o N. Delayed umbilical cord clamping. Position Stawtement. 2014. Available from:
[25]Farrar D, Airey R, Law G R, Tuffnell D, Cattle B, Duley L.Measuring placental transfusion for term births: weighing babies with cord intact[J]. Bjog,2011,118(1):70-75.
[26]Lawton C, Acosta S, Watson N, Gonzales-Portillo C, Diamandis T, Tajiri N, et al.Enhancing endogenous stem cells in the newborn via delayed umbilical cord clamping[J].Neural Regen Res,2015,10(9):1359-1362.
[27]Moore M A, Metcalf D.Ontogeny of the haemopoietic system: yolk sac origin of in vivo and in vitro colony forming cells in the developing mouse embryo[J].Br J Haematol,1970,18(3):279-296.
[28]McAdams R M.Time to implement delayed cord clamping[J].Obstet Gynecol,2014,123(3):549-552.
[29]Mcdonald S.Physiology and management of the third stage of labour[J].2003.
[30]WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage[J]. Geneva: World Health OrganizationWorld Health Organization. 2012.
[31]刘桂英, 王芝静, 王文杰, 等. 剖宫产术中脐血采集对促进胎盘剥离的临床观察 [J]. 河北医药 ,2012,(06):905.
[32]Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D,et al.Effects of delayed compared with early umbilical cord clamping on maternal postpartum hemorrhage and cord blood gas sampling: a randomized trial[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(5):567-574.
[33]Andersson O, Domellof M, Andersson D, Hellstrom-Westas L.Effect of delayed vs early umbilical cord clamping on iron status and neurodevelopment at age 12 months: a randomized clinical trial[J].JAMA Pediatr,2014,168(6):547-554.
[34]Erickson-Owens D A, Mercer J S, Oh W.Umbilical cord milking in term infants delivered by cesarean section: a randomized controlled trial[J],J Perinatol,2012,32(8):580-584.
[35]黄诗韵 , 陈奕 . 英国皇家妇产科医师学院《臀先露的管理》2017 年指南解读 [J]. 中国医刊 ,2017,52(10):8-12.
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