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摘要：陈斌教授认为先天禀赋薄弱，后天失于充养，或烦劳过度，或大病久病，或误治失治等多种因素，损伤脾肾，以致机体气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡，脏腑功能减退，邪毒乘虚侵袭，瘀毒互结，发为骨髓增生异常综合征；提出从脾肾论治，遵循分层论治原则，明辨虚实，自拟“益气温阳补肾”方，以扶正补虚为主，兼以祛邪解毒药物。
关键词：骨髓增生异常综合征；中医药治疗；陈斌
本文引用格式：张新凡,陈斌.陈斌教授从脾肾论治骨髓增生异常综合症[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):38-39.
0引言
骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes,MDS)是一组起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，髓系细胞发育异常以为特点，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性白血病转化[1]。MDS发病机制至今仍不明确。异基因造血干细胞移植是目前唯一能根治MDS的方法。
国内外研究结合IPSS、WPSS预后分组系统将MDS分为两组[2]：相对低危组(IPSS-低危组、中危-1组，IPSS-R-极低危组、低危组和中危组,WPSS-极低危组、低危组和中危组)和相对高危组(IPSS-中危-2组、高危组,IPSS-R-中危组、高危组和极高危组,WPSS-高危组和极高危组)。
大量实践证实了中医药治疗MDS疗效理想，对其减缓转白速度及降低转白率有积极作用[3]。陈斌教授是湖北中医药大学附属医院血液科主任，研究生导师，从事临床工作30年，擅长运用中医药治疗血液系统疾病,对于MDS采用中西医结合治疗经验丰富，取得良好临床疗效，现介绍如下。
1MDS中医病因病机分析
祖国传统医学并无“骨髓增生异常综合症”相关病名记载，MDS早期中医学病名常属“血证”、“虚劳”、“内伤发热”、“癥积”范畴。2008年在血液病专题会上，创新确立MDS中医病名为：“髓毒劳”。其含义：“髓”代表病位，“毒”代表病机，“劳”[4]。
MDS的发病原因多由于患者先天禀赋薄弱，后天失于充养，或烦劳过度，伤及气血，或大病久病，失于调养，或误治失治，损伤精气等多种因素，损伤脾肾，脾虚则气血生化无源，肾虚则精血不足，精血乏源，以致机体气血亏虚，阴阳失衡，脏腑功能减退，久虚必瘀，邪毒乘虚侵袭，瘀毒互结，诱发此病。
正虚与邪实并存，疾病早期气血阴阳俱虚，正气尚有力与邪毒抗争，此阶段表现正虚为主、邪实为辅，随着病情进展，正邪斗争消长，邪愈积愈盛，正愈损愈虚，疾病后期毒邪壅盛，正气薄弱，因虚致实，则表现为正虚为主、邪实为辅。根据临床多年接触较多MDS患者，陈斌教授研究探索认为：MDS的气血、阴阳不足与脾肾亏虚密不可分，正虚与邪实并存，不同阶段偏重不同，本病属虚实夹杂之证[5]。
2陈斌教授从脾肾论治MDS辨证思路
2.1分层治疗，虚实为首
吾师中医药治疗MDS遵循分层治疗的原则，实施中医辨证论治。参照国际预后积分系统（international prognosis scaling system,IPSS），MDS分为相对低危型与相对高危型，并对其评分，评估预后；结合MDS疾病发展演变的特点,MDS患者初期以“虚证”为主要表现，临床常以神倦乏力，头昏、面色萎黄，舌淡，脉沉细或是弱为主要表现，相对低危型患者正处于此阶段；
随着病情演变发展,正气渐衰,虚久必瘀，邪气乘虚侵入，邪伏少阴入髓，久蕴化热成毒，瘀毒互结，正邪消长，推动MDS进入正衰邪实阶段，该阶段易转化为急性白血病，相对高危MDS型患者常处于该阶段，临床常表现为发热、肝脾肿大、皮肤瘀斑瘀点、便血、尿血，舌暗红或舌有裂纹，苔薄黄干等以“瘀毒”为主的实证证候[6]。MDS的恶性进展过程中，正虚、邪盛实偏重不同，故吾师指出中医药治疗MDS需遵从分层治疗的原则，以明辨虚实为首要前提。
2.2立足脾肾，治病求本
《医宗必读》中言：“人身之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉，而独举脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”。《金匮要略.虚劳病篇》又言“五脏虚损，尤重脾肾”，故吾师认为脾肾亏虚为MDS发病之要。肾为“先天之本”，主骨，骨者髓之府，肾藏精，精化生气血；脾主运化，水谷精微经“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”，脾胃为“后天之本”，气血生化之源，精血同源，阴阳互根，五脏相关，两者相互促进、互为辅助，维持机体的气血阴阳平衡。MDS的发病过程中，脾肾亏虚，贯穿疾病全过程。脾气虚弱，清扬不升，浊气不降，可见神倦乏力、头晕，面色苍白、腹胀、口淡无味，食欲减退；脾虚失摄，血逸脉外可见便血、尿血、肌衄、崩漏。
肾虚精血不足，筋失濡养可见腰膝软弱，瘀毒内盛，正邪交争，可见发热，热毒灼伤脉络可见迫血妄行，血不养心可见心烦、失眠；破津外泄可见自汗、盗汗。“骨髓坚固，气血皆从”《血证论》又言：“治血者必以脾为主，乃为有要……治气者必治脾为主。”故辨证在脾在肾,立足脾肾论治为MDS,以达“治病必求于本”之效。
3治则治法
陈师认为：脾肾亏虚贯穿MDS发病的全过程，从脾肾论治MDS，疾病早期以补虚扶助正气为主，后期应加强解毒祛瘀治疗。相对低危组，病情相对较轻，进展较为缓慢，中医药治疗效果好，辩证以虚为主，治则以补虚为主，兼以祛邪；以“健脾益气，补肾温阳”为法，自拟益气补肾温阳方，以达扶正祛邪，生化气血，治病求本之效。
相对高危组，多以毒瘀为主，病情较重，疾病进展快，易转化为白血病，单纯中医药疗效差，中医药治疗结合西医小剂量化疗治疗[5]，可延长患者在生存期，延缓急转白[7]。临床上益气补肾温阳方的基础上，重用解毒化瘀，佐以益气养阴之品[8]。
4用药特点及现代医学研究
《素问·阴阳应象大论》指出“因其衰而彰之，形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”吾师立足脾肾，自拟益气温阳方，健脾益气，温阳补肾，生精填髓，化生气血。有临床研究表明温肾益髓法治疗肾阳虚骨髓增生异常综合征患者具有促进骨髓造血干祖细胞的正常增殖分化，改善患者病态造血的作用[9]。益气温阳方组成药物：生晒参，黄芪，白术，茯苓，当归，熟地，菟丝子，山茱萸，锁阳，淫羊藿，附子，补骨脂，阿胶。
黄芪、当归益气补血；白术、茯苓健脾运胃；熟地黄、山茱萸补肾填精益髓；“阳得阴升则生化无穷，阴得阳升而源泉不竭”故以附子、锁阳、淫羊藿、补骨脂温补阳气，振奋元阳，临床有提高外周血的疗效；阿胶补血滋阴止血，生晒参大补元气。高危组治疗当祛邪扶正并重，重用清热解毒之品，当以顾护脾胃为前提，配以扶助正气之药，以求解毒祛邪泻火不伤正。故在益气温阳补肾方的基础上加用蒲公英、白花蛇舌草、炒栀子、连翘、牡丹皮、雄黄、青黛等清热解毒、活血化瘀之类药，或者加六神丸。现代药理研究表明，黄芪中含有的有效成分可诱导造血细胞的增殖与分化，可减少化疗药物对造血系统的负面影响[10]。
阿胶有调节造血微环境和补血作用。淫羊藿能促进B淋巴细胞的增生和转化，提高抗体生成水平，其主要成分淫羊藿苷通过对T淋巴细胞亚群Ts细胞，可增强体液免疫[11]。研究发现白花蛇舌草注射液能增强小鼠NK细胞杀伤活性及腹腔巨噬细胞吞噬功能，而具有体外抗肿瘤及提高小鼠免疫功能作用[12]。
5典型病案患者，李某某，46岁，2018年7月30日初诊。主诉：因乏力1年余。2018年7月因乏力于某三甲医院就诊，查血液分析提示两系减少，诊断MDS-RCMD（原始粒细胞3%,）。2018年7月30日来诊，查血常规示：WBC 5.2×109/L，GRAN 1.87×109/L，RBC 1.65×1012/L，HGB 76g/L，PLT 31×109/L。
症见：倦怠乏力，头昏，口唇色淡，腹胀，纳差，夜寐不安，二便尚可，舌淡，苔薄白，脉沉细滑。中医证属脾肾亏虚兼瘀毒内蕴型髓毒劳，治宜健脾益肾扶正，辅以清热解毒化瘀，自拟益气补肾温阳方加减，药用白术10 g，山药20 g，菟丝子15 g，当归15 g，枸杞子10 g，陈皮10 g扁豆10 g，附片10 g，补骨脂15 g，茯苓10 g，黄精10 g，干姜3 g，蒲公英10 g，生晒参10 g，水煎服，每日1剂量，加用十一酸睾酮软胶囊，每次3粒，每日2次。
2018年8日6日查血常规：WBC 5.13×109/L，GRAN 2.35×109/L，HGB 100g/L，PLT 54×109/L，患者燥热，舌淡，苔薄白，脉弦。守方去干姜，改生晒参为西洋参10 g，加东阿阿胶10 g以养血滋阴润燥。2018年11月12日查血常规示WBC 4.49×109/LGRAN 1.81×109/L，HGB 122g/L，PLT 59×109/L，患者诉体力、精神恢复正常，舌淡红，苔薄白，脉沉细，守上方加苍术10 g，鸡血藤15 g，以加强健脾行血补血之效。2019年3月10日查血常规示WBC 5.13×109/L，GRAN 2.03×109/L，HGB 141g/L，PLT69×109/L，患者诉瘙痒抓搔后皮肤有出血点，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉弦细。守方加白花蛇舌草15 g、紫草15 g以清热凉血解毒。
至今仍口服中药，病情平稳。按：四诊合参，初诊辨证以脾肾亏虚为主，兼以瘀毒内蕴。治以补肾健脾、化瘀解毒。
本例IPSS评分属中危2组，初诊时两系均显著下降，通过全方面辨证施治，治疗初期以补肾健脾扶正为主，佐以少量化瘀解毒之品；方中健脾益气养血以生晒参、当归、白术、山药、茯苓，健脾温中以干姜、陈皮、扁豆；补肾温阳、滋阴填髓以菟丝子、补骨脂、黄精、枸杞子、附片；化瘀解毒以蒲公英。正气恢复后，调整生晒参为西洋参以益气养阴，在扶正的基础上加强化瘀解毒之力，以防瘀毒之变。陈斌教授结合本病虚实夹杂之特性，有偏重的扶正祛邪，疗效良好。
6总结
陈斌教授主张中西医结合治疗MDS，在辨证论治、整体观念的前提下，参照MDS西医分层治疗，明辨虚实，从脾肾论治，自拟益气温阳补肾方，结合西医先进治疗手段，疗效确切。
参考文献
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