儿童胫骨远端开放性骨折并胫神经损伤的法医学鉴定案例一例论文

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　　摘要：本文通过一例儿童左胫骨远端开放性骨折并胫神经损伤，进行法医临床伤残等级鉴定的案例，探讨儿童左胫骨远端开放性骨折并胫神经损伤鉴定时需要注意的问题，旨在提升临床法医师的鉴定技能。

　　关键词：法医学；儿童；胫骨远端骨折；神经损伤

　　一、案例

　　（一）简要案情及病史摘要

　　被鉴定人郝某，女，10岁，因“左小腿疼痛、出血、畸形伴活动受限1小时余”被送入当地某医院。骨科专科检查：外观见左小腿下端外侧皮肤撕脱，大小约12cm×3cm，伤口污染，创面不规则，血管、肌腱及骨外露，局部存在反常活动，踝关节与足趾活动明显受限，右下肢未见明显异常。当地医院X线提示左胫骨远端粉碎性骨折，急诊于2022年9月11日行“骨折切开复位外固定支架外固定加胫神经修复术”，术中见骨折粉碎性，断端旋转移位，探查胫后神经：见神经外膜挫伤撕裂，神经纤维裸露，神经纤维存在挫伤，但神经连续性存在，予以神经修复；探查血管与肌腱，均未见明显异常。于2022年9月19日与9月29日行“左下肢创面封闭式引流术”；10月7日行“左下肢创面植皮术”。患者病情平稳后出院，因左踝和左足趾活动受限在当地康复医院行康复等对症治疗，术后查肌电图（2023年1月2日）：左胫神经损伤。为确定郝某左胫骨远端骨折残疾等级情况，委托方委托我所对其伤残情况进行等级鉴定。

　　（二）法医学检查

　　查体：神清，精神良好，问答切题，背入所，查体合作，头胸腹未见异常。左小腿下段见一长度约20cm×3cm不规则疤痕（植皮术后），左足底感觉减退，左足背动脉搏动存在，左小腿下端未见明显畸形，左踝关节及左足肿胀，左踝关节活动受限：背曲0～10度（健侧0～30度），跖屈0～15度（健侧0～50度）。左胫后肌、踇长及趾长屈肌肌力IV级，右下肢未见异常，余无特殊。复阅送检影像学资料显示：2022年9月11日术后三维CT（如图1所示）及术前X线（如图2所示）：左胫骨远端粉碎性骨折；同年11月11日DR片显示：骨折线模糊，骨折复位可（如图3所示）；2023年3月4日DR片显示：骨折愈合良好，未见明显骨桥形成及明显小腿内外翻畸形。

　　（三）鉴定意见

　　1．鉴定意见1：被鉴定人胫骨远端粉碎性骨折，根据鉴定标准骨骺粉碎性骨折，构成九级伤残。

　　2．鉴定意见2：被鉴定人郝某因车祸致左胫骨远端粉碎性骨折和胫后神经损伤与踝关节功能受限，依据《人体损伤程度残疾分级》附录C第7．6条，踝关节功能丧失程度评定得出，已构成十级伤残。根据就高不就低的原则［1］，鉴定其伤残等级为九级。

　　二、讨论

　　（一）儿童骨骺骨折的特点

　　儿童骨骺损伤是骨骼纵向生长障碍的总称，包括骺板损伤、骨骺损伤、骺板周围环损伤及与之相关干骺端和关节软骨的损伤。骨骺损伤易引起生长发育障碍，导致肢体畸形、关节功能障碍、肢体短缩畸形等，对患者影响较大。其损伤引起的后果与年龄、损伤的部位、骨折粉碎和移位程度和暴力的大小等密切相关，我们在鉴定时不仅要考虑损伤的部位，还要考虑患者的年龄及损伤机制等。骨骺损伤的分型比较多，主要根据Salter-Harris分型分为五型：I型为单纯骨骺分离，此型多见于婴幼儿，预后多良好，但是股骨头骨骺分离容易导致股骨头血供破坏，预后差；II型为骨骺分离伴有干骺端骨折，此型最常见，多见于七、八岁或以上儿童，预后良好；III型骨骺骨折，为关节内骨折，易导致早期创伤性关节炎发生；IV型：骨骺和干骺端骨折，易引起生长发育障碍和关节畸形，在临床鉴定过程中对此损伤予以高度重视；V型骨骺板纵向挤压伤，比较少见，早期在X线上往往未见明常，但后果非常严重，此型损伤导致骨骺板软骨细胞严重破坏与营养骨骺的血管广泛损伤，其结果导致骨骺板早闭，骨骼生长停止，骨骼与关节畸形，我们在临床鉴定过程中往往忽视这一类型，应定期动态观察其X线的变化，当出现骨骼畸形，生长发育停止等时易于被发现。本案例为儿童胫骨远端粉碎性骨折，为Salter-Harris分型IV型，此种骨折易形成骨桥和肢体远端不对称生长，继发踝关节内外翻畸形，在鉴定伤残等级及其后续治疗项目时应该引起足够的重视。

　　（二）胫神经及胫腓骨解剖

　　胫神经与胫后血管伴行，经内踝后方进入足底，分为足底内外侧神经，感觉主要支配小腿后方和足底，运动支配比目鱼肌肉和腓肠肌，胫后肌，踇长屈肌，趾长屈肌及足底肌群。其损伤主要表现为小腿后侧及足底感觉减退，足及踝关节不能跖屈，呈现足背伸外翻的钩状足外观。

　　胫骨上端构成胫骨平台，与股骨髁构成膝关节，腓骨近端称为腓骨小头，与胫骨上端构成上胫腓关节。胫骨远端与腓骨远端与距骨构成踝关节，胫骨平台与胫骨远端骨折，如果关节面对位不良，容易导致创伤性关节炎；此外，导致胫骨平台关节面与胫骨远端关节面是呈现平行的，若胫骨骨折对位对线不良，导致下肢力线发生改变，使上下关节面失去平行关系，也易发生创伤性关节炎，这点也是我们在临床鉴定过程中经常容易忽略的问题，应该引起我们的重视。胫骨体中上三分之一交界处后方附近，有向上开口的滋养孔，供应胫骨血液供应血管成此进入，胫骨中下段骨折易导致胫骨血液供应受阻，易导致骨折延迟愈合或者不愈合，在胫骨骨折鉴定中应该考虑此种可能。

　　（三）伤残等级

　　本文中，郝某外伤病史明确，受伤后立即就诊于当地医院，并行放射学检查和急诊手术治疗，术后复查DR片和CT提示左胫骨远端粉碎性骨折，骨折累及骺板，随访期间DR片提示骨折愈合良好，未出现明显的肢体畸形，术后3个月拔出外固定支架，术后踝关节出现运动功能受限。由于儿童骨骺损伤对儿童生长发育影响较大，《人体损伤致残程度分级》标准中将其单独列出，“青少年四肢长骨骨骺粉碎性或者压缩性骨折”及“青少年四肢长骨骨折累及骨骺”分别定为九级和十级。根据此标准条款，胫骨远端粉碎性骨折，被鉴定人鉴定为九级伤残。被鉴定人术中发现胫后神经损伤并予以修补，术后肌电图提示胫后神经损伤，结合病人术后踝关节功能受限，依据《人体损伤程度残疾分级》附录C第7．6条，踝关节功能丧失程度评定得出，被鉴定人已构成十级伤残。由于《人体损伤致残程度分级》标准中明确地将骨骺损伤区别于骨折单独列出，且骨骺损伤对致残等级的决定方式为定性，即存在骨骺损伤即认定，而非一般骨折损伤的定量（相应关节活动功能障碍）［2］，除非关节活动功能障碍致伤残等级高于骺骨折致伤残等级。本着就高不就低的原则，评定被鉴定人郝某的致残等级为九级。

　　（四）法医学鉴定要点

　　骨骺骨折是儿童骨骺损伤中常见的类型，常遗留肢体功能障碍，法医临床鉴定中关于儿童骨骺骨折的鉴定不是很多见。在鉴定过程中，须详细了解损伤的具体部位、骨折移位方向和骨折粉碎程度等骨折的具体情况、受伤机制、详细的治疗情况及被鉴定人的年龄和出院后具体康复情况，结合相关的影像学资料与详细的法医学检查，一般较易评定伤残等级。若伤者合并有其他损伤如神经损伤等导致致残等级高于单纯骨骺损伤级别，则应取高的致残等级作为最终致残等级。对于骨骺损伤，其年龄越小，导致的危害性越大，在法医临床实践中，不仅要考虑骨骺损伤的部位和骨折粉碎性程度，年龄也是应该加以注意和考虑的一个重要因素。

　　随着儿童生长发育，其骨骺损伤导致肢体关节活动情况改变、肢体畸形的发生和肢体长短情况发生，可能会导致评定的伤残等级也随之发生改变，在鉴定时应该考虑未来可能发生的变化，在鉴定结论中也应该予以充分的表达，此外在鉴定后续治疗项目时，也应该充分考虑骨骺损伤导致肢体发育障碍等所需的矫形项目等［3］。因此，在评定骨骺损伤的伤残等级时，临床法医鉴定人应该注意到：伤残等级评定时不仅要考虑被鉴定人目前的肢体功能情况，还要综合考虑被鉴定人骨骺损伤的具体部位与骨骺骨折的分型、损伤有无累及骺板及骨折粉碎程度，并结合被鉴定人的年龄，考虑骨骺损伤对其以后的生长发育影响程度等，应在此次鉴定结论中明确注明：此次骨骺损伤有可能引起被鉴定人发育停止后肢体功能障碍，可以进行再次治疗甚至多次治疗和申请补充鉴定［4］，使鉴定结论更加客观化、公正化和合理化。

　　参考文献

　　［1］司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政装备管理局．《人体损伤致残程度分级》适用指南［M］．北京：法律出版社，2016：297.

　　［2］陈昌，张雪梅，任帅，等．右尺骨骨折并骨骺损伤的法医学鉴定案例1例［J］．法制与社会，2020（26）：78-79.

　　［3］王宁，齐宝聚，王岩．特殊类型骨骺损伤伤残鉴定分析［J］．法制博览，2021（29）：113-114.

　　［4］高宏宇，艾梅．骨骺损伤的法医临床鉴定［J］．齐齐哈尔医学院学报，2020，41（13）：1677-1678.

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