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摘要：本文通过对一例髋关节置换术后再损伤的案例进行的致残等级鉴定，分享了笔者在本 案中对于伤残等级、伤病关系的鉴定思考。人工髋关节置换假体是《 人体损伤致残程度分级 》中 植入式假体的一种类型，在伤残等级鉴定时具有与正常身体组织器官基本相同的“ 权利 ”，考虑 到人工髋关节置换术后仍存在翻修的可能性，在鉴定时应该充分考量被鉴定人伤前的髋关节假体 情况， 进而分析判断伤病关系。
一 、案例资料
( 一 )案情及病史摘要
被鉴定人高某，男，64 岁，2020 年 3 月 17 日 驾驶电动三轮车时与小型普通客车相撞，伤后入 A 医院治疗，入院后专科情况记录：左髋部疼痛 明显，压痛叩击痛，伴活动受限。X 线检查：左 侧全髋关节置换术后假体脱落，骨盆骨折。2020 年 3 月 24 日行左侧全髋关节置换术后假体脱落 翻修术，手术记录记载：显露并切开关节囊， 取出股骨头假体，见脱位髋臼假体，取出髋臼假 体，髋臼锉锉除髋臼软骨至软骨下骨质，试模测 之 ，打入合适的髋臼假体。
经审查，高某于 2019 年 2 月左右因左侧股 骨头坏死于当地 B 医院行“ 左侧全髋关节置换 术 ”。 因高某接受置换术距此次伤残鉴定的时间 较长，当事人未能妥善保存此次治疗的影像学资 料，经与委托人联系，未能补充提供高某原左侧 髋关节置换术的治疗病历及影像学资料。因此， 委托人同意依据现有材料进行鉴定。
(二 )法医临床检查
被鉴定人高某拄单拐自行步入检查室，神志 清，精神可，发育正常，营养中等。左髋部见 16.0 cm ×(0.3 ～ 0.7)cm 条状瘢痕(新旧瘢痕交叠)， 左髋关节活动受限。经查体测算，其左髋关节较右侧功能丧失达 23%(未达 25%)。四肢肌力 5 级， 肌张力正常。
(三 )复阅影像学资料
2020 年 3 月 11 日 X 线片显示：左侧全髋关节 置换术后假体脱落(见图 1)。2020 年 10 月 23 日 X 线片显示：左侧全髋关节修复术后表现(见图2)。
(四)分析说明及鉴定意见
依据《人体损伤致残程度分级 》6.6 条之规 定及相关适用指南规定的内容，赋予了永久性植 入式人工假体与正常身体组织器官基本相同的 “ 权利 ”。被鉴定人左侧全髋关节置换术后假体脱 落，于 2020 年 3 月 24 日行假体脱落翻修术治疗， 其手术记录中有“ 取出髋臼假体 ”“打入合适的 髋臼假体 ”等内容，结合本次手术中置入假体材 料的相关资料，故可认为本次手术符合再次行左 侧髋关节假体置换术治疗。依据《人体损伤致残 程度分级 》5.9.6.5 条、6.6 条之规定，其损伤 致残程度可鉴定为九级。结合现有材料中记载的 受伤经过及治疗情况，被鉴定人左侧全髋关节置 换术后假体脱落符合本次交通事故所致后果的表 现，考虑到被鉴定人 2019 年 2 月左右因左侧股骨 头坏死，已进行“ 左侧全髋关节置换术 ”的既往 病史。综合分析认为，本次交通事故损伤是导致 被鉴定人左侧全髋关节置换术后假体脱落的主要.
二、讨论
( 一)髋关节翻修的伤残等级评定
人工关节假体置换术经过近百年的发展，目 前在临床上已广泛开展，能有效恢复关节功能、 提高患者生活质量，被认为是最成功的外科手术 之一[1]。我国开展人工关节置换术已近 50 年，原 卫生部为加强人工关节置换技术的管理，先后制 定下发了《人工髋关节置换技术管理规范(2012 版)》《人工膝关节置换技术管理规范(2012 年 版)》《关于人工关节置换技术管理的补充通知 》 等文件。
髋关节置换术分为股骨头置换术、全髋关节 置换术、髋关节表面置换术[2]。股骨头置换术的 适应证为股骨头颈粉碎性骨折、骨折愈合不良、 缺血性坏死 Ficat Ⅲ~Ⅳ期、大于 60 岁老年人股 骨颈骨折 Garden Ⅲ~Ⅳ型等，且髋臼状态尚好。 而髋关节表面置换术适应证为青年或中年人， 病变限于软骨和软骨下骨，大部分软骨下骨尚完 整。不适宜进行上述置换术的严重髋关节障碍 者，可行全髋关节置换术。全身状况差或有严重 伴发病难以耐受较大手术者，以及髋关节或其他 部位存在活动性感染者，是髋关节置换手术的绝 对禁忌证。
2006 年全国关节外科学组将小切口和不切断 肌肉的髋关节置换都归于微创关节置换，目前我 国各大医院主要针对体型偏瘦的初次髋关节置换 患者运用该手术方式进行治疗[3]。
植入式假体是指需要手术或类似手术的侵入 式治疗方法植入于人体的人工替代物，一般具有 一经植入可长期(通常可达数年及至数十年 )发 挥功能、无须经常更换的特点，人工关节假体属 于此种类型[4]。髋、膝关节翻修术是各种原因导 致初次髋、膝关节置换术后失败或关节脱位、假体断裂等，对髋、膝关节出现疼痛且功能障碍的 治疗措施[2]。已行关节假体置换术后的患者如再 次遇到意外损伤时，因关节假体脱位、断裂等须 行关节翻修术治疗。
法医临床鉴定中，对于《人体损伤致残程度 分级 》5.9.6.5 条规定的“ 四肢任一大关节行关 节假体置换术后 ”的情况，可鉴定为九级残疾。 因股骨头缺血性坏死具有髋关节假体置换的手 术适应证，但因各种客观原因无法或难以进行 手术治疗的，可依据《人体损伤致残程度分级 》 5.8.6.4 条规定，鉴定为八级残疾。《人体损伤致 残程度分级 》6.6 条规定的“ 永久性植入式假体 (如颅骨修补材料、种植牙、人体支架等 )损坏 引起的功能障碍，可参照相应分级条款进行致残 程度等级鉴定 ”，赋予永久性植入式人工假体与正 常身体组织器官基本相同的“ 权利 ”[5]。
本案中，被鉴定人既往因股骨头坏死行左侧 全髋关节置换术，2020 年 3 月 17 日因骑电动三 轮车发生交通事故，致左髋置换假体脱落，与骑 跨损伤致股骨头脱位损伤机制相仿。同年 3 月 24 日行假体脱落翻修术治疗，其手术记录有“ 取出 髋臼假体 ”“打入合适的髋臼假体 ”等，结合本 次手术中置入假体材料的相关资料，故可认为本 次手术符合再次行左侧髋关节假体置换术治疗。 依据《人体损伤致残程度分级 》5.9.6.5 条、6.6 条之规定 ，其损伤致残程度可鉴定为九级。
(二)伤病关系
人工髋关节置换术后仍存在翻修的可能性[6]， 李儒军等人通过对 405 例人工髋关节翻修术患者 进行研究[7]发现，因假体松动的占 69.14%，因感 染的占 16.30%，因关节不稳致脱位的占 3.7% ， 衬垫磨损的点 3.46%，髋臼磨损的和假体周围骨 折的均占 2.72%，假体断裂的占 1.48%，其他原因(主要为复位失败、反复脱位)为 0.49%。由此可 见，人工髋关节翻修术中最主要的两大原因是假 体松动和感染(总占比 85.44%)，加之人工髋关 节使用平均寿命为 12.73±5.48 年，因此在遇有 此类案件时，应结合具体案件情况，考虑伤病关系 的分析。
在上述原因中，无论置换术后是否发生外伤， 均可以导致假体松动、断裂、假体周围骨折。因 此，遇有此类案件时，应当充分了解案情，包括被 鉴定人，外力作用大小、方向和作用位置等综合 分析判断。
本案中，交通事故发生于被鉴定人行髋关节 假体置换术后 1 年左右，结合影像学资料及手术 记录可以排除磨损因素。其是在驾驶电动三轮车 时发生交通事故，损伤情况符合骑跨伤表征，分 析认为其受伤时髋关节处于前屈、外展状态，影 像学资料显示假体脱位明显，可说明髋部受到了 较大外力作用。考虑到其髋部仅有假体脱位而未 见骨折或假体断裂，尚不能认定外伤作用力足够 巨大。经查阅影像学资料及手术记录，未查见其 髋关节假体存在感染的情况，伤病关系认定中可 排除此因素。由于委托方未能提供其原置换术后 早期的影像学资料，以及原置换术后对髋关节假 体多次复查的影像学资料，特别是在本次交通事 故前对髋关节假体复查的影像学资料，鉴定人难 以对其在本次伤前是否存在因假体安置不良导致 松动的情况进行明确排除。依据现有材料，鉴定 人认为，认定外伤在本次交通事故损害后果中的 原因力大小为主要因素为宜。
(三)赔偿思考
由于髋关节假体具有使用寿命周期，即假体 达到使用寿命后须再行置换。外伤导致髋关节损 伤行假体置换后，在一些省份出台的相关文件 中，一般会考虑再给予一次假体置换的后续治疗 费用，如《湖南省法医临床司法鉴定若干问题的 执业指引》。而对于髋关节置换术后再损伤的后 续治疗费用如何由各方当事人承担，虽然不属于 法医学鉴定的思考范畴，但也值得法学界提供一 定的参考建议。
三 、结语
髋关节置换术后再损伤可依据《人体损伤致 残程度分级 》6.6 条之规定及相关适用指南的内 容，将其视为正常髋关节的解剖结构，而后依据 《 人体损伤致残程度分级 》中的相关条款进行鉴 定，鉴定过程并不复杂。而此类鉴定的疑难、复杂之处在于对伤病关系的分析上，特别是一些由 于原置换术治疗过程中产生的病历资料、影像学 资料等未能妥善保存的情况下，在进行鉴定时无 法向鉴定人充分提供;以及在争议事故造成损伤 前，因当事人近期未进行相关临床检查，使鉴定 人无法通过对比明确此事故对其置换假体造成的 具体损害。
综上所述，笔者认为，在受理此类案件时， 应当充分审查鉴定资料，需补充鉴定材料的，通 过书面形式向委托方列明需要补充的具体资料。 如无法补充提供相关材料，但又需依据现有材料 进行鉴定的，应征得委托方同意，并告知委托方 和当事人鉴定意见可能因材料不足而可能影响结 论。鉴定工作中，在对于伤后影像学检查示假体 脱位不明显，或有明确假体感染、磨损证据的， 以及在事故外伤前已处于髋关节假体使用寿命末 期的案件时，笔者认为，应先分析被鉴定人在本 次事故前是否已具备行假体翻修术的手术必要指 征或潜在因素，而后将其作为既往疾病与本次外 伤一并纳入伤病关系分析中，必要时需聘请相关 临床医学专家参与，全面审查鉴定材料，避免误 鉴。在鉴定意见分析中，应作出充足分析论证， 特别是对既往髋关节假体情况和本次事故损伤情 况的判断，伤病关系原因力大小和参考度判定可 依据《人体损伤致残程度分级》4.3 条、《人身损 害与疾病因果关系判定指南》(SF/T 0095-2021) 8.2 条及其附录 A 的相关内容进行确定。
参考文献
[1] 王坤正.浅谈中国关节置换外科的现状与未来[J]. 中华关节外科杂志(电子版)，2015.9(6)：703-706 .
[2] 中华医学会.临床技术操作规范 - 骨科学分册[M]. 北京：人民军医出版社，2011：365-393 .
[3] 白波，陈玉书.中国微创全髋人工关节置换术的 现状和将来[J].中华关节外科杂志，2015.9(6)： 707-710 .
[4] 夏文涛.《人体损伤致残程度分级》总体原则的 把握与理解[J].法医学杂志，2016.32(3)：211-214 ， 216 .
[5] 司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政 装备管理局.《人体损伤致残程度分级》适用指南 [M].北京：法律出版社，2016：8 .
[6] 王俏杰，张先龙.人工髋关节置换术的现状与 热点[J].中华关节外科杂志(电子版)，2015.9(6)： 718-724 .
[7] 李儒军，陶可，寇伯龙，等.人工髋关节置换术后 翻修的原因分析及处理[J].中国矫形外科杂志 ， 2018.26(19)：1729-1734 .
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