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摘要：骨盆骨折是法医学鉴定中较为常见的损伤，骨盆环的受力较为复杂，在站立位与坐位时 受力不同。目前伤残等级鉴定中将骨盆骨折分为四型，损伤程度鉴定中分为三型。骨盆损伤的应 力分为外旋力、侧方挤压力(内旋力 )、垂直剪力三种，以及前述三种应力的两种以上混合，这些 力均可威胁到骨盆环的稳定性。骨盆骨折的影像学检查包括 X 线、 CT 等。在鉴定工作中需针对鉴 定标准规范要求，选择适宜的影像学检验方法，谨慎评价骨盆骨折后对稳定性的影响，以及畸形 愈合程度， 客观、公正地出具鉴定意见。
骨盆骨折是法医学鉴定中较为常见的损伤。 骨盆由髂骨、骶骨、尾骨借助骨连接围成，骨盆的 前壁为耻骨、耻骨支和耻骨联合，后壁为骶骨、 尾骨，两侧壁为髂骨、坐骨、骶结节韧带及骶棘韧 带，骨盆的前外侧由耻骨支、坐骨支围成闭孔[1]。 盆腔内有膀胱、尿道、肠等组织器官，女性有子 宫、卵巢等组织器官。
一 、骨盆生物力学及生理功能
骨盆分为前环、后环两个结构，骶髂关节的中 段骶骨凹面与髂骨对应的凸面形成交锁机制，使 向下传导的重力和向外扩张的力挤压骶骨向下， 构成骨盆后环的主体结构 —— 骶髂关节复合体， 当这一结构被破坏时，骨盆稳定性也随之丧失。 骨盆的稳定由后方韧带复合体决定，后方韧带复 合体可将人体重量从脊柱转移至下肢，防止骶骨 向前移位。骶髂前韧带有防止外旋和抵抗剪切力 的作用，骶髂后韧带是影响骨盆环稳定的重要张 力带。完整的耻骨联合是最为坚强的韧带结构， 可承受外旋力，但耻骨联合分离时对骨盆稳定性 影响较小。
骨盆环的受力也较为复杂，在站立位时，重 力从腰椎经 3 节骶椎的重力线经骶髂关节至两侧 髋关节、髂骨增厚部分，再向下传递至髋臼、股骨 (即骶股弓);在坐位时，重力经骶髂关节向下传 递，再向下经坐骨上支，至两侧坐骨结节(即骶 坐弓 )[2]。除这两条承重的主弓外还有两条约束 弓，起增强承重主弓的作用，一条经耻骨体及耻骨支，连接至骶股弓两端;另一条经耻骨及坐骨， 连接至骶坐弓。当骨盆遭受暴力作用时，往往两 条约束弓先发生骨折 ，然后波及两条主弓。
骨盆自骶骨岬分左、右两侧经髂骨弓状线、 髂耻隆起、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴至耻骨联合 上缘，形成倾斜状的连线，将骨盆分为上、下两部 分，上为参与腹腔组成，称为假骨盆，下方为真骨 盆，为盆腔结构。女性骨盆是胎儿自然分娩的产 道，假骨盆与产道无直接关联，真骨盆与女性分 娩密切相关。
二 、骨盆骨折分型
有学者研究认为[3]，有关骨盆骨折最早有文 献记载的是 1751 年由 Duverney 报道的髂骨骨折， 后由 Malgaigne 在 1847 年发现了半骨盆骨折移位， 即 AO-C 型骨盆骨折。最早的骨盆骨折切型由 Key 和 Conwell 在 1934 年提出。
在整个骨盆骨折分型的发展过程中，出现了以 下几种分型：第一类，依据骨盆环损伤个数分型， 代表人物有 Watson 和 Jones(1938 年)、Froman (1967 年)、Huittinen(1972 年)、Eid(1983 年) 等;第二类，依据身体力学传导的完整性分型，代 表人物有 Peltier(1965 年)、Isler 和 Ganz(1990 年);第三类，依据骨折损伤位置分型，代表人物 有 Looser 和 Crombie(1976 年);第四类，依据 骨折的受伤机制分型，代表人物有 Pennal(1961 年)、Young(1986 年);第五类，依据骨盆稳定 性分型，代表人物有 Dunn 和 Morris(1968 年)、Trunke(1968 年)、Tile(1988 年)等。
目前，伤残等级鉴定中骨盆骨折按照损伤部 位、程度分为四型，即：第一，骨盆边缘孤立性 骨折，即骨折发生在骨盆边缘，骨盆环未受累， 骨折移位不明显的骨盆骨折。第二，骨盆环单处 骨折，即骨盆因前后冲撞或侧方挤压所致的无明 显移位的稳定型单处骨折;第三，骶尾骨骨折。第 四，骨盆环双处骨折伴骨盆环破坏，即不稳定性 骨折，包括：双侧耻骨上、下支骨折;一侧耻骨上 支骨折合并耻骨联合分离;耻骨上、下支骨折合并 骶髂关节分离(脱位);耻骨上、下支骨折合并髂 骨骨折;髂骨骨折合并骶髂关节分离(脱位);耻 骨联合分离合并骶髂关节分离(脱位 )[4]。
损伤程度鉴定中骨盆骨折分为三型，即，A 型(稳定型)，骨盆环骨折，移位不大未破坏骨盆 环的稳定性;B 型(旋转不稳定型)，骨盆的旋转 稳定性被破坏，但垂直方向并无移位，仅发生旋 转不稳定;C 型(旋转与垂直不稳定)，骨盆即发 生旋转移位 ，又发生垂直移位[5]。
《 法医临床影像学检验实施规范》(SF/T 0112- 2021.以下简称《规范》)附录 A.5 中对骨盆骨折的 分型进行了明确规定，鉴定时可依据检验结果对应 相关条款认定骨盆骨折分型。
三 、骨盆骨折损伤机制
骨盆骨折的损伤机制较为杂复，张远鹰等研 究认为[6]，骨盆损伤的应力分为外旋力、侧方挤 压力(内旋力)、垂直剪力三种，以及前述三种应 力的两种以上混合，这些力均可威胁到骨盆环的 稳定性。其模拟正常人双下肢站立位时，分别承 受约 30kg 、60kg 、90kg 左右作用于骨盆的力，作 用于髂骨的应力最大，并认为此部位是躯体重力 向双下肢传导的径路，故临床上大部分髂骨骨折 都发生于此处。同时，其通过实验还认为，无论作 用于骨盆封闭环还是作用于骨盆半封闭环，主应 力方向均对应于环的切线方向。前后方向的挤压 力可造成耻骨、髂骨骨折，左右侧方向的挤压力 可造成髋臼骨折。
祝华强等人[7]通过对 415 例交通事故及 120 例高坠事故导致的骨盆骨折进行研究，发现交通 事故中的髂骨、髋臼骨折、耻骨联合分离发生率 高于高坠事故，而高坠事故中的骶尾骨骨折、坐 骨骨折发生率高于交通事故，耻骨上下支骨折、 髋关节脱位、骶髂关节脱位的发生率在 2 种事故 中较为相近。同时，交通事故中左侧骨盆骨折发 生率高于右侧，高坠事故中骨盆骨折左、右两侧发生率相近。
综上，笔者结合多年鉴定工作经验认为，骨盆 骨折两处以上才会出现不稳定的情况。单纯的直 接打击，特别是拳脚、肢体冲撞等，均为人体相互 作用，且有衣服、肌肉组织等缓冲，作用力相对较 小，很难导致不稳定性骨折。高坠时，由于人体处 于失衡状态，落地作用时间短，作用力向全身分 散，骨折位置呈多发、分散状，骨折程度受坠高、 地面质地影响，但当高坠过程期间有遮挡物或地 面为陡坡斜角等时，损伤则复杂化。严重交通事 故也可导致驾驶人、乘车人发生骨盆骨折，但一 般交通事故中发生骨盆骨折的多为摩托车、自行 车驾驶人或行人，我国交通规则为右侧行驶，人 体左侧暴露在高速行驶的车辆一侧，故骨盆左侧 骨折发生率高于右侧。当在交通事故发生后，人 体受力后产生多次翻滚、挤压，以及受韧带牵拉 的影响 ，可出现更为复杂的受力过程。
四 、骨盆骨折并发症
骨盆骨折常并发或继发失血性休克、脂肪栓 塞、腹盆腔脏器损伤、血管神经损伤等。本文仅对 骨盆骨折的法医学鉴定进行探讨，不对骨盆骨折 并发的盆腔内组织器官损伤进行阐述。
五 、骨盆骨折影像学检查
( 一 )X 线摄片检查
X 线摄片检查是骨盆骨折的首选，具有方便、 快捷、经济等优点。一般拍摄前后位、入口位、出 口位三种体位。骨盆前后位：摄片范围包括第 5 腰 椎横突、腰骶关节、髋骨等全部骨盆结构。骨盆 入口位：将 X 线由患者头侧向足侧与暗盒成 60 度 角，对向仰卧位的骨盆正中，即投照位垂直于骨 盆的入口，可显示骨盆环的完整性、半骨盆前后 方向移位情况、骶髂关节骨折、骶髂关节间隙有 无骨折或碎片等。骨盆出口位：将 X 线由患者足 侧向头侧倾斜与暗盒成 45 度角，对向仰卧位骨盆 正中，可显示骶骨及耻骨支、半骨盆垂直方向移 位情况、骨盆前部结构的缝骨折及后部的骶骨骨 折和髂骨骨折等。根据损伤特点，必要时可视情 况加摄骨盆斜位片，即髂骨斜位或闭孔斜位，可 显示髂骨、坐骨以及闭孔。
通常骨盆前后位摄片可对大多数的骨盆骨折、 脱位作出正确的诊断。如在《规范》5.10.1 中，要 求认定骨盆畸形愈合优先选择骨盆正位 X 线摄片， 摄片时保持双下肢内旋状，两拇指内侧相互碰触， 特别是适用《规范》第 5.10.2.1a 规定的两闭孔 形态不对称时，骨盆正位X 线摄片可清晰、全面、快捷地观察骨盆双侧闭孔形态。选择骨盆入口位 或出口位 X 线可分别显示骨折和关节的前后或上 下移位 ，但 X 线摄片也存在对细微骨折显影不 清、容易漏诊等缺陷。
(二 )CT 检查
多层螺旋 CT 技术可以提供较高分辨率的影像 学资料，具有以下优点：第一，可清楚显示骶髂关 节分离程度;第二，可清楚显示骨折范围;第三， 可清楚显示游离骨块大小、数目、形态;第四，可 评估髋臼缺损程度。近年来螺旋 CT 多平面重组 (MPR)、容积重组技术(VRT)、三维表现遮盖法 重组(SSD)等影像学技术在骨盆骨折的诊断中普 遍采用，运动影像学二维图、三维图能够立体清 晰反映出骨盆骨折、脱位，对法医学鉴定具有重 要意义。
尽管骨盆 CT 具有诸多优点，但目前尚不能 充分取代 X 线摄在骨盆骨折检查中的价值。在鉴 定实践中，由于高坠、交通事故等损伤发生后， 临床上通常以及时控制损伤、救治生命为原因， 对于严重的多发损伤选择早期简化手术等以提供 救治率，受伤人员在伤后早期可能仅有骨盆 X 线 片，或仅有少量的影像学检查资料，故在鉴定实 践中应将 X 线摄片与 CT 检查结合起来，综合分 析判断。
(三 )MRI 检查
核磁共振成像(MRI)除能够显示骨盆内脏器 损伤、出血等损伤外，还可以作为新旧伤鉴别的 重要检查措施。
六 、骨盆骨折鉴定
在人体损伤程度鉴定中，目前主要适用《人体 损伤程度鉴定标准》，对应的鉴定条款为，5.8.2 a 或 5.8.2 b(重伤二级);5.8.3 a(轻伤一级); 5.8.4 a(轻伤二级)。可以说，只要证实为外伤 造成骨盆骨折，即符合轻伤以上情形。鉴定实践 中，无明显分离错位的线性骨折早期 X 线摄片难 以检出，建议对于有明显盆部疼痛主诉的受伤人 员，应及时进行骨盆 CT 检查，避免漏鉴，必要时 可多次复查，观察可疑骨折处是否有骨痂生成等 动态变化 ，进一步分析判断。
在人体伤残鉴定中，目前较为常用的是《人 体损伤致残程度分级》， 对应 的鉴定条款为， 5.8.6.3(八级伤残);5 .9 .6 .3 (九级伤残); 5.10.6.4(十级伤残)。可以说，骨盆骨折伤残评 定都以是否畸形愈合，以及对人体功能的影响程 度确定伤残结果。鉴定实践中，目前关于骨盆畸形愈合、严重畸形愈合以及影响骨产道的认定主 要以《规范 》5.10.2 规定的认定原则为基础，通 过影像学摄片、法医临床学检验、法医影像学检 验等综合分析判断。
值得注意的是，未成年人的髂骨、耻骨、坐骨 以 Y 形软骨相连，是髂骨、耻骨、坐骨的复合生 长板，也是髋臼发育的主要结构。Y 形软骨在 10 岁左右开始骨化，在 18 岁左右完成骨化，形成髋 骨。未成年人骨盆骨折可合并 Y 形软骨损伤，可 引起发育停滞、提前闭合，而正常一侧则继续发 育，逐渐导致骨盆发育不良，形成骨盆倾斜、髋臼 变浅、内壁增厚等情况，损伤时年龄越小，对髋臼 发育的影响越大，鉴定时应加以注意。如涉及此 类损伤，需谨慎评估，必要时可请临床医学专家 参与，有提前闭合征象的可依据实际情况，评估 其不良后果的严重程度，依据相关标准评定伤残 等级。
髋臼骨折术后在《规范 》中视为骨盆畸形愈 合，可直接鉴定为十级伤残，但应结合被鉴定人 实际情况，观察是否存在股骨头坏死征象，如股 骨头发生坏死通常需行髋关节置换术。鉴定时应 仔细观察影像学复查资料，对于出现或潜在出现 股骨头坏死的，应及时告知委托方及当事人，建 议在临床治疗终结后再行鉴定。
综上，骨盆骨折较为复杂，各种影像学检查也 存在利弊，在鉴定工作中需针对鉴定标准规范要 求，选择适宜的影像学检验方法，谨慎评价骨盆 骨折后对稳定性的影响，以及畸形愈合程度，客 观、公正地出具鉴定意见。
参考文献
[1] 崔慧先，李瑞锡.局部解剖学[M].9 版.北京：人民 卫生出版社，2018：158-159 .
[2] 张李东，孟祥俊，苏云，等.骨盆骨折生物力学研究 进展[J].医用生物力学，2022.37(1)：186-191 .
[3] 赵晶鑫，唐佩福.骨盆骨折分型方法的演变[J].解 放军医学院学报，2015.36(3)：288-290 .
[4] 司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政 装备管理局.《人体损伤致残程度分级》适用指南 [M].北京：法律出版社，2016：265-268 .
[5] 司法部司法鉴定管理局.《人体损伤程度鉴定标准》 适用指南[M].北京：法律出版社，2023：106-108 .
[6] 张远鹰，李英普，张洪长，等.正常国人骨盆易损部 位(或危险点)应力应变分布的实验研究[J].生物 医学工程学杂志，1997(3)：217-221 .
[7] 祝华强，罗东海，邱剑，等.交通事故与高处坠落伤 致骨盆骨折的特点分析[J].中国伤残医学，2013 ， 21(12)：12-13 .
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