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摘要：在日常生活中，手作为重要的工具必不可少，进食、穿衣及洗漱等基本日常生活能力都 离不开手的帮助，在工作中更离不开手的辅助。因此，手损伤必定会影响我们的生活质量，甚至是 我们的工作能力。对于手损伤后的伤残程度评定就显得尤为重要，选用正确的伤残鉴定标准进行 伤残程度评定有助于我们有效解决纠纷问题。
一 、案例
( 一 ) 简要案情
患者金某，男，54 岁，2021 年 01 月 08 日在工 作中操作刨机不慎切割致伤左环、小指。
( 二 ) 病历摘录
住院日期 ：2021 年 01 月 08 日 - 2021 年 01 月 27 日。主诉：刨伤致左手环小指疼痛 、出血伴毁损 1 小时。既往史：左手中 、环指有外伤手术史 (具体 不详)。体格检查：左手环指自近节远端以远毁损 、 指骨粉碎性骨折外露 、远端皮肤软组织糜烂 ，近节 掌侧 、背侧皮肤软组织多处条形伤口 、皮肤颜色稍 白 、创缘不齐 、污染严重 ，左手小指明显畸形 、近节 指骨粉碎性骨折外露伴部分指骨缺损 、伸肌腱断 裂伴部分缺损 、近节指背约 3.0cm×2.0cm 皮肤软 组织缺损 、左手小指远端指体皮肤颜色发白 、张力 差 、毛细血管反应差 。2021 年 01 月 08 日急诊左 手 X 线检查提示：1.左手小指近节指骨粉碎性骨 折伴近侧指间关节面毁损;2.左手环指近节指骨远 端 、中节指骨粉碎性骨折并环指近侧指间关节脱 位;3.左手中指 、环指末节指骨粗隆部分骨质陈旧 性缺损;4.左手多发软组织肿胀。入院后完善相关 检查及术前准备 ，急诊送手术室行“左环指残端修 整 、局部皮瓣转移术;左小指双侧动脉神经探查 、 尺侧动脉修复 、小指伸肌腱修复 ，近节指骨骨折复 位内固定 、小指近指间关节融合内固定术”，术后予 预防感染 、改善循环 、补液等支持对症治疗。出院 诊断：左手环指近节远端以远毁损伤 ，左手小指近 节指骨粉碎性骨折伴部分缺损 ，左手小指近指间关 节面损伤 ，左手小指双侧动脉 、神经损伤 ，左手小 指伸肌腱断裂伴部分缺损 ，左手小指近节背侧皮肤 软组织缺损伤 ，左手环指末节远端陈旧性缺损。
( 三 ) 法医学鉴定
1.体格检查
根据《法医临床检验规范 》(SF/Z JD0103003 -2011) 、《法医学关节活动度检验规范》(GA/T 1661 -2019)进行检验 ，2021 年 08 月 30 日法医临床学检 查：左环指残端瘢痕遗留 ，左环指近节指节远端以 远缺失 ，第四掌指关节被动活动度为 0 ~ 65 度; 左小指背侧条状瘢痕遗留 ，近侧指间关节僵直于伸 直位 ，远侧指间关节屈曲 20 度畸形 ，近 、远侧指间 关节功能均完全丧失 ，第五掌指关节被动活动度为 0 ~ 70 度;右手(健侧)第四掌指关节被动活动度为 0 ~ 85 度 ，第五掌指关节被动活动度为 0 ~ 90 度。
2 .阅片所见
① 2021 年 01 月 08 日左手 X 线片 ( 图 1) 示： 左环指近节指骨远端 、中节指骨粉碎性骨折并部 分骨质缺损 ，骨折线清晰 、锐利 ，多发骨碎块分 离、错位，近侧指间关节脱位;左小指近节指骨粉 碎性骨折，骨折线清晰、锐利，多发骨碎块分离 、 错位 ，骨折线累及第五掌指关节面 ，近侧指间关 节面毁损;左环、小指软组织挫裂、结构紊乱;左 环指远节指骨中段以远缺失 ，缺失长度为远节指 骨 1/2 ，残端平整 、骨质硬化。② 2021 年 08 月 20日左手 X 线片 ( 图 2) 示：左环指残端修整术后改 变，环指近节指骨远端以远骨质缺失;左小指近指 间关节融合术后改变 ，近侧指间关节呈融合状 ， 第五掌指关节对位关系正常。
二、讨论分析
手的解剖结构复杂、组织结构精细，具有抓 、 握、捏、持等功能，是人体重要的组成部分，在我 们的日常生活中也发挥着重要作用 。因此，手的损 伤也较为常见 ，尤其是在工作中操作机器致伤者 较多，手损伤后遗留后遗症会影响日常生活，进行 伤残程度评定作为赔偿依据尤为重要。[1]
( 一 ) 损伤基础
手由手骨 (指骨 、掌骨 、腕骨 )、 肌腱 、肌肉 及神经等结构组成 ，手的运动功能主要依靠神经 支配的手肌肉 (腱 ) 以及手关节活动共同完成 ， 手活动最主要的小关节包括掌指关节及指间关 节。[2] 掌指关节由掌骨头与近节指骨底构成，伸指 位时，掌指关系可作屈、伸 、收、展及环转运动 ， 旋转运动因受韧带限制 ，幅度甚微 ，当掌指关节 处于屈位时 ，仅允许作屈伸动作 。指骨间关节由 各指相邻两节指骨的底与滑车构成 ，除拇指外 ， 各指均有近侧和远侧两个指骨间关节 ，只能作 屈、伸运动。[1] 手外伤者，轻则遗留瘢痕，重则遗 留功能障碍，甚至缺失;而 [3] 手功能障碍可由手 部软组织损伤 (皮肤瘢痕、肌腱、神经损伤 )、 手 部骨折以及掌指关节和指间关节损伤等导致 。因 此，上述各组织结构一旦损伤，后期康复不全 ，即 可导致手的伤残障碍，进而涉及伤残理赔等纠纷。
金某有明确的外伤史 ，根据其提供的病情资 料及阅影像学资料所见，符合锐性外力作用所致 左手急性损伤的临床症状和体征及新鲜骨折 、骨 质缺损的影像学特征，其伤后“ 左手环指近节远 端以远毁损伤，左手小指近节指骨粉碎性骨折伴 部分缺损 ，左手小指近指间关节面损伤 ，左手小 指双侧动脉 、神经损伤 ，左手小指伸肌腱断裂伴 部分缺损，左手小指近节背侧皮肤软组织缺损伤 ” 的临床诊断予以确认 ，自述的致伤方式 (被刨机 切割致伤 ) 可以形成 ，与 2021 年 01 月 08 日在工 作中受伤存在因果关系。
手结构缺失 ，系指因外伤伤情严重或者临床 治疗需要所导致的手部分或者全部解剖结构的永 久缺失 ，且难以再植 (再造) 成活的情形 。手功 能障碍 ，系指手解剖结构虽然完整存在 ，但因损 伤后遗指间关节 、掌指关节活动功能障碍 ，致不 能全部或者部分实现手或手指的生理功能，且功 能障碍难以进一步康复改善。[4]
金某因外伤致左手环、小指损伤，经临床行手 术等治疗 ，遗留左手第四 、五掌指关节活动功能 轻度障碍，左环指近节指骨远端以远骨质缺失，左小指近侧指间关节僵直于伸直位 (非功能位)， 远侧指间关节屈曲 20 度畸形 (非功能位)， 近 、 远侧指间关节功能均完全丧失。法医临床学检查 结果与患者的损伤基础 (指骨粉碎性骨折 、掌指 关节和指间关节损伤、小指伸肌腱断裂缺损 )、 所 施行的手术方式 (残端修整 、肌腱修复 、骨折复 位 、近指间关节融合等 ) 相吻合 ，本次外伤可以 导致以上后遗症 。即金某有导致此次后遗症的损 伤基础，且该损伤后遗症完全由本次外伤所导致。
( 二 ) 伤病关系
新鲜骨折的影像学资料可见透亮低密度的骨 折线影，骨折端锐利，且无明显骨痂生成。而陈旧 性骨折由于骨折时间较长，往往骨折线模糊甚至 消失 ，同时可见骨痂生成;陈旧性骨质缺损因既 往施行手术治疗 ，残端往往较为平整 ，边缘密度 增高、硬化 。区分新鲜与陈旧性损伤 ，除了注意询 问伤者的既往史外 ，辅助检查尤为重要 ，在阅受 伤时影像学资料的基础上 ，可同时结合后期复查 影像学资料共同确认 ，陈旧性损伤在后期的复查 影像片中往往与受伤时影像片所见相同，无明显 改变。
根据提供的病情资料 ，金某既往有左手中、 环指外伤手术史 (具体不详 )， 结合受伤当时左 手 X 线片显示左环指远节指骨中段以远缺失，残 端平整、骨质硬化 ，未见新鲜骨质中断及骨质缺 损的征象 ，符合陈旧性骨质缺损的影像学特征， 其“左手环指末节远端陈旧性缺损 ”系自身原有伤 残，与 2021 年 01 月 08 日在工作中受伤不存在因 果关系。本案中因伤者伤情原因，左环指已施行残 端修整术，后期复查影像学资料中无左环指陈旧性 损伤的前后对比，但根据病情资料及受伤时影像 学资料即可确认为陈旧性损伤 ，故在进行后续伤 残程度评定时，“ 左环指远节指骨中段以远缺失 ” 应作为陈旧性损伤来参与伤残程度评定。
在自身原有伤残的情况下，进行伤残程度评 定需注意：
1 .根据《人身保险伤残评定标准操作细则 》 判定伤病关系：在评定人身保险伤残时，应排除其原有伤病等进行评定 。遇存在伤病关系者 ( 即同 一部位或同一功能系统存在原发疾病或者既往损 伤 ) 应先进行损伤参与度的评定，后根据参与度 进行伤残等级评定。对于本案，金某原有左环指远 节指骨中段以远缺失，缺失长度为远节指骨 1/2 ， 故远节指骨损伤的参与度为 50% ，在进行伤残程 度评定时远节指节的伤残程度应为正常的 1/2.计 算时需要注意乘以 1/2.
2.根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致 残等级 》(GB/T 16180-2014) 4.3 对原有伤残及合 并症进行处理之规定：在劳动能力鉴定过程中，如 受工伤损害的器官原有伤残或疾病史，本次鉴定 时若加重原有伤残 ，鉴定时按实际的致残结局为 依据。对于本案 ，金某原有左环指远节指骨中段 以远缺失，本次外伤后遗留左环指近节指骨远端 以远骨质缺失 ，为加重原有伤残 ，故应按实际的 致残结局 ( 近节指骨远端以远缺失 ) 为依据。
3.根据《人体损伤致残程度分级 》4.3 伤病 关系处理之规定：当损伤与原有伤 、病共存时 ， 应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。对于本 案，金某原有左环指远节指骨中段以远缺失，本次 外伤后遗留左环指近节指骨远端以远骨质缺失 ， 在进行伤残程度评定时对比手结构缺失的图示 ， 缺失范围达中节指骨中段平面以下 ，可按实际致 残结局为依据。
( 三 ) 伤残程度评定
对于本案 ，手损伤既有手的结构缺失 ，也有 手的功能障碍 ，故进行伤残程度评定时要结合考 虑 ，以重者为致残依据。对于手结构缺失的平面 确认，应以骨性结构为准，即以影像学资料 (X 线 片 ) 为依据，不能以外观 (软组织) 为评判缺失的 依据 。手的功能障碍 ，对于单纯骨性结构损伤 ， 应测量关节的被动活动度 ( 即检查者通过外力使 关节活动时所能达到的最大范围 ); 对于同时存 在骨性结构及肌腱 、神经损伤的 ，应测量关节的 主动活动 ( 即受检者自主活动所能达到的最大范 围 )。 同时在计算关节活动度丧失程度时应以健 侧 (右手) 为参考值进行计算 ，而不能用手的正 常参考值为依据进行计算。
金某因外伤遗留手的后遗症：左手第四 、五 掌指关节活动功能轻度障碍，左环指近节指骨远 端以远骨质缺失，左小指近侧指间关节僵直于伸 直位 (非功能位)， 远侧指间关节屈曲 20 度畸 形 (非功能位)， 近、远侧指间关节功能均完全丧 失。笔者根据以下三个伤残鉴定标准来进行伤残 程度评定：
1.根据《人身保险伤残评定标准 》7.3 之规 定 (注：手缺失和丧失功能的计算 )：左环指近节 指节丧失功能 (85-65) /85×2%=0.47% ，中节指节缺失 3%，远节指节缺失 4%/2=2%;左小指近节 指节丧失功能 (90-70) /90×2%=0.44% ，中节指 节丧失功能 3% ，远节指节丧失功能 4%;左手缺 失 (或丧失功能) 累计达一手功能 12.91%，双手 缺失 (或丧失功能 ) 6.46% (小于 10%)， 不构成 伤残等级。
2.根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致 残等级 》GB/T 16180-2014 附录 A.8 等级相应原 则 (左环指近节指节远端以远缺失 ，左小指近侧 指间关节功能完全丧失;比照 5.8.2.16) 之规定 ， 构成八级伤残。[5]
3.根据《人体损伤致残程度分级》附录 C.8.1 手 、足缺失评分(图 C- 1)及 C.8.2 手指关节功能障 碍评分(表 C- 10)，左手第四掌指关节活动功能轻 度障碍 ，左环指近节指骨远端以远骨质缺失 ，手功 能丧失分值为 10 分;左手第五掌指关节活动大于 3/4 关节活动度 ，左小指近侧指间关节僵直于伸直 位 (非功能位)，远侧指间关节屈曲 20 度畸形 (非 功能位)，近 、远侧指间关节功能均完全丧失 ，手功 能丧失分值为 5 分;左手功能丧失分值累计为 15 分 ，根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.19)之 规定 ，构成十级伤残。[6-7]
三、展望
在进行伤残程度评定时，需要明确使用何种 伤残鉴定标准;同一损伤使用不同的鉴定标准 ， 伤残程度等级不相一致，甚至有的鉴定标准不能 达到伤残等级 。因此，在购买意外伤害保险时，需 谨慎确定选用的伤残鉴定标准 。因工作受伤而向 单位索赔时也需谨慎确认使用的伤残鉴定标准 ， 充分了解不同鉴定标准的赔偿方案会有助于我们 正确选用鉴定标准。使用正确恰当的评残鉴定标 准 ，得出正确的伤残程度评定结果 ，能更有效解 决我们遇到的纠纷问题。
参考文献
[1] 陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学[M].第 9 版.北京：人民卫生出版社，2018：644-646.
[2] 徐达传.系统解剖学[M].第 3 版.北京：高等教育出版社，2012.7：42-43.67-72.
[3] 刘技辉.法医临床学[M].第 5 版.北京：人民卫生出版社，2016：210-211.226-227.
[4] 司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政装备管理局.《人体损伤致残程度分级》适用指南 [M].北京：法律出版社，2016：281-284.
[5] 郭迎利，羊鸿均，何蓓子.伤残鉴定中手指失能评分争议探讨[J].中国法医学杂志，2022(4)：401-403. 406.
[6] 夏晴，夏文涛.《人体损伤致残程度分级》之手损伤条款的理解与应用[J].法医学杂志，2017(4)： 406-410.
[7] 李陨石，徐强，沈晓林.手指挤压伤致手功能障碍残疾评定 1 例[J].法医学杂志，2021(1)：141-142.
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