经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症患者的效果论文

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【摘要】 目的：观察经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症（AC）患者的效果。方法：选取 68 例 AC 患者为研究对象， 按照随机数字表法分为研究组与对照组各34 例。对照组采用Heller 术治疗，研究组采用POEM 术治疗，比较两组手术前后食管管腔扩张直径、食管下括约肌（LES）静息压、LES 松弛率、AC 临床症状评分系统（Eckardt）评分和胃食管反流病问卷（GerdQ）评分，以及并发症发生率。结果：术后 1 个月，两组 LES 静息压均低于术前，且研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；手术前后，两组食管管腔扩张直径和 LES 松弛率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后 1、6、12 个月，两组 Eckardt 和 GerdQ 评分均低于术前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：POEM 术治疗 AC 患者可降低术后 LES 静息压、Eckardt 评分和 GerdQ 评分，效果优于 Heller 术。

【关键词】 贲门失迟缓症；经口内镜下肌切开术；食管下括约肌静息压；Eckardt 评分；GerdQ 评分

      【Abstract】 Objective: To observe effect of peoral endoscopic myotomy (POEM) in treatment of patients with achalasia (AC). Methods: 68 AC patients were selected as the research objects, and were divided into study group and control group according to the random number table method, 34 cases in each group. The control group was treated with Heller surgery, while the study group was treated with POEM surgery. The esophageal lumen dilation diameter, the lower esophageal sphincter (LES) resting pressure, the LES relaxation rate, the AC clinical symptom scoring system (Eckardt) score, the gastroesophageal reflux questionnaire (GerdQ) score, and the incidence of complications were compared between the two groups before and after the surgery. Results: One month after the surgery, the LES resting pressures of the two groups were lower than those before the surgery; that of the study group was significantly lower than that of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). Before and after the surgery, there were no significant differences in the esophageal lumen dilation diameter and the LES relaxation rate between the
two groups (P>0.05). The Eckardt and GerdQ scores of the two groups were lower than those before the surgery 1 month, 6 months, and 12 month after the surgery; those of the study group were lower than those of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, there was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups (P>0.05). Conclusions: POEM in the treatment of the AC patients can reduce the postoperative LES resting pressure, the Eckardt score and the GerdQ score. Moreover, it is superior to Heller surgery.
      【Key words】 Achalasia; Peroral endoscopic myotomy; Lower esophageal sphincter resting pressure; Eckardt score; GerdQ score

      贲门失弛缓症（AC）是一种特发性食管运动障碍，以食管下括约肌（LES）舒张功能不全和食管蠕动消失为特征 [1]。药物治疗能够缓解病情，但无法从根本上解决贲门痉挛，手术治疗虽然效果显著，但风险较大 [2]。近年来，经自然腔道内镜技术（NOTES）取得了巨大进展 [3]，经口内镜下肌切开术（POEM）应用于治疗 AC 患者已取得了较好的短期临床疗效，但是对中期疗效的研究较少 [4]。本文观察 POEM 治疗 AC 患者的效果。

1  资料与方法

1.1  一般资料 选取 2018 年 2 月至 2019 年 8 月本院收治的 68 例 AC 患者为研究对象。纳入标准： 出现不同程度的吞咽困难、胸骨疼痛、饮食反流等症状，食管钡餐可见“鸟嘴征”，胃镜排除由于消化道恶性肿瘤引起的假性 AC，高分辨食管测压符合 AC 诊断 [5]。排除标准：合并食道、胃底、贲门恶性肿瘤或食管静脉严重曲张患者；有大面积食管黏膜剥离术史患者；合并严重心、肺、肾功能障碍患者；合并严重呼吸系统、血液系统疾病无法耐受手术患者。患者及家属对本研究内容了解且自愿签署知情同意书，研究经本院伦理委员会审批通过。按照随机数字表法分为研究组与对照组各 34例。研究组：男 21 例，女 13 例；年龄 24~68 岁， 平均（43.67±11.28） 岁； 病程 4~196 个月， 平均（75.34±23.64）个月。对照组：男 22 例，女 12 例； 年龄24~67 岁，平均（43.82±11.49）岁；病程4~183 个月，平均（74.57±22.49）个月。两组一般资料 比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2  方法 术前两组患者完善相关检查，术前 8 h 禁食，可对部分胃肠压高的患者进行减压。麻醉前清洁患者食管，采用气管插管全身麻醉，待麻醉成功后取平卧位，手术过程中监测心电。
 
      研究组采用 POEM 术治疗。患者食管腔内保证干净，距离食管胃结合处近端 10 cm 处黏膜下注射适量甘油果糖氯化钠注射液（南京正大天晴制药有限公司，国药准字 H20043329，500 mL）+ 肾上腺素注射液（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11021685，1 mL ∶ 1 mg）+ 亚甲蓝注射液（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字 H11020704， 2 mL ∶ 20 mg）混悬液，于患者食管后壁作长约2 cm 的纵切口，暴露黏膜下层，建立黏膜隧道，使用海博刀 [ 爱尔博（上海）医疗器械有限公司 ] 分离食管黏膜，使用 Dual 刀 [ 国食药监械（进）字 2014第 3220213 号 ] 于贲门附近切开全肌层；对创面出血点随时电凝止血，甲硝唑洗液（四川科伦药业股份有限公司， 国药准字 H20046679，500 mL ∶甲硝唑 1 g 与氯化钠 4.5 g）冲洗隧道，吸尽隧道内和食管腔内液体，退镜至黏膜层切口，使用金属夹夹闭切口。

      对照组采用 Heller 术治疗。经左胸后外侧第 7肋间进胸，游离并牵出下段食管、贲门和部分胃底， 纵行切开食管下段及贲门肌层长 8~10 cm，对黏膜进行检查后于膈肌作与膨出黏膜部分相仿的带蒂舌状瓣，与切开的食管肌层缝合。术后在胃镜下放置胃肠减压管，禁食 2~3 d。

1.3  观察指标 （1）比较两组术前及术后 1、6、12 个月食管管腔扩张直径、LES 静息压和 LES 松弛率。（2） 比较两组术前及术后 1、6、12 个月AC 临床症状评分系统（Eckardt）评分和胃食管反流病问卷（GerdQ）评分。Eckardt 对患者体质量减轻、胸骨后疼痛、吞咽困难及反流等症状综合评分， 满分 12 分，评分越高症状越严重；GerdQ 评价胃食管反流病症状（反流、烧心、恶心、疼痛）严重程度，满分 18 分，分值越高症状越严重。（3）比较两组住院期间并发症发生率，包括皮下气肿、胸骨后疼痛、肺部感染和隧道出血等。
1.4  统计学方法 应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以（x—±s）表示，采用 t 检验，计数资料采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组手术前后食管管腔扩张直径、LES 静息压、LES 松弛率比较 术前，两组食管管腔扩张直径、LES 静息压、LES 松弛率比较，差异无统计学意义（P>0.05）； 术后 1 个月，两组 LES 静息压均低于术前，且研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后，两组食管管腔扩张直径和 LES 松弛率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。

2.2  两组手术前后 Eckardt 和 GerdQ 评分比较 术前， 两组 Eckardt 和 GerdQ 评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）； 术后 1、6、12 个月， 两组Eckardt 和 GerdQ 评分均低于术前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

2.3  两组并发症发生率比较 研究组并发症发生率为 23.53%，对照组并发症发生率为 26.47%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。

3  讨论

      Heller 术是治疗 AC 的经典术式，但由于开胸手术对患者的创伤极大，部分患者病程较长及年龄较大，无法耐受此手术 [6-7]。POEM 利用内镜，通过建立黏膜下隧道的方式进行食管肌切开术 [8]。本研究结果显示，术后 1 个月，研究组LES 静息压低于对照组，这是由于 POEM 具有微创治疗的优点， 同时又能有清晰的手术视野，能够在不破坏食管下段周围结构的情况下切断食管下段环形肌，显著降低 LES 压力。

      Eckardt 评分是对 AC 患者体质量减轻量、胸骨后疼痛、吞咽困难及反流等症状的综合性评分， 而 GerdQ 评分能够反映胃食管反流病症状严重程度。本研究结果同时显示，术后研究组 Eckardt 和 GerdQ 评分均低于对照组，提示 POEM 术治疗 AC患者改善症状的效果优于 Heller 术治疗效果。
本研究结果还显示，两组并发症发生率比较， 差异无统计学意义，提示 Heller 术与 POEM 术的安全性相当。

      综上所述，POEM 术治疗 AC 患者可降低术后LES 静息压、Eckardt 评分和 GerdQ 评分， 效果优于 Heller 术。

参考文献

[1]杜瑜，梁冬生 . 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症概述 [J]. 中国实用医刊，2019，46（18）：120-122.
[2]姜晗 . 经口内镜下肌切开术与球囊扩张术治疗贲门失弛缓症的临床疗效对比 [J]. 广西医学，2019，41（5）：644-646.
[3]任威瑞，姜晓宇，姜慧卿. 2018 年日本消化器内视镜学会《经口内镜下肌切开术临床实践指南》解读[J]. 河北医科大学学报， 2019，40（5）：497-500.
[4]权晓燕，李艳玲，王玉玉，等 . 经口内镜下肌切开术治疗 42 例贲门失迟缓症患者的安全性及疗效观察 [J]. 宁夏医科大学学报，2019，41（2）：203-206.
[5]Michael FV，John EP，Marcelo FV.ACG clinical guideline： diagnosis and management of achalasia[J]. Am J Gastroenterol， 2013，108（8）：1238-1249
[6]闫焕文，刘丹，蔡生春 . 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的手术方法与疗效探究 [J]. 全科口腔医学电子杂志， 2018，5（16）：52-53.
[7]庄羽骁，胡颖 . 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的现状和进展 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2019，28（8）：942- 946.
[8]张树贤，任玲，李守英，等 . 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症临床体会 [J]. 临床医药实践，2019，28（5）：337- 339.

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