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摘要：蛛网膜下腔出血 (Subarachnoid hemorrhage,SAH) 占所有脑卒中的 5%-10%, 颅内动脉瘤 (Intracranialaneurysm,IA) 是 SAH 的主要病因（约占 85%）。IA 在脑血管疾病中，是仅次于脑血栓形成、高血压脑出血的危害人类健康的疾病。颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出，多因动脉壁局部薄弱和血流冲击形成，极易破裂出血。在普通人群中，未破裂的颅内动脉瘤的总患病率 2% 到 3.2% 之间，男女比例为 1：2。首次破裂死亡率为20%-30%, 再次破裂死亡率高达 60%。SAH 是最为危重的脑血管病 , 一旦发现 IA 应尽早积极处理 , 主要治疗方法是手术夹闭治疗和介入栓塞治疗。介入栓塞治疗经过数十年的发展，目前已经成为治疗急性颅内动脉瘤破裂出血的主要方法。本文拟对颅内动脉瘤血管内介入治疗现状进行综述。
关键词：血管内治疗；颅内动脉瘤；支架辅助弹簧圈栓塞术
1弹簧圈栓塞术
可拆卸弹簧圈是 Guglielmi 在 20 世界 90 年带发明的。此后，经血管腔栓塞技术逐渐发展起来 [1]。弹簧圈栓塞术，经微导管借助微导丝，将弹簧圈送至动脉瘤穹隆部进行释放、填塞。通过致密 的弹簧圈填塞动脉瘤腔，诱导瘤腔内尽快形成血栓，从而血流不再冲击瘤壁。该方法适用于所有瘤颈比 >2.0 的颅内动脉瘤，但需除外血泡样动脉瘤，因其瘤壁薄弱，有很高的穿孔风险。
2双导管栓塞术
适用于瘤颈比 1.5-2.0（>1.5，≤ 2.0）的颅内动脉瘤，在行弹簧圈栓塞之前，将两个微导管分别置于动脉瘤穹隆的远端和近端， 释放第一个弹簧圈在近端形成支架支撑，然后其余的弹簧圈经远端的导管释放填塞，在完成满意的填塞后，第一个弹簧圈才脱离微 导管。该技术对细长的颅内动脉瘤安全有效，尤其是位于大脑中动脉分支处的细长动脉瘤。然而，在撤离远端微导管的时候，弹簧 圈移位的问题值得注意。
3球囊辅助栓塞术
最初由 Moret 等人在 1997 年用于治疗宽颈部的颅内动脉瘤。这种方法是在动脉瘤内放置弹簧圈期间用 1 个或多个不可拆卸的临时充气球囊阻塞动脉瘤颈部，在比较困难或复杂的病例中，常采用多球囊辅助栓塞术。除了多球囊技，特殊的球囊也在开发中，如超顺应性球囊、圆形球囊、双腔球囊等。球囊辅助栓塞术常使用于瘤颈比在 1.0-1.5（>1.0，≤ 1.5）的颅内动脉瘤。经血管内治疗未破裂颅内动脉瘤分析，球囊辅助栓塞组术中动脉瘤破裂率高于单纯弹簧圈栓塞组（3.2%VS2.2%），且球囊辅助栓塞术与较高的永久性发病率和死亡率相关。然而这项研究并没有充分说明这种差异的重要性[2]。 在对破裂的颅内动脉瘤治疗的临床和解剖结果显示，球囊辅助栓塞组较单纯弹簧圈栓塞组有更高的血栓栓塞率（12.7%VS11.3%）, 发病率（3.9%VS2.5%）, 死亡率（1.3%VS1.2%）[3]。
4支架辅助弹簧圈栓塞术
于 1997 年，Higashida 等人发表了第一份关于颅内动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术的报告 [4]。支架辅助弹簧圈栓塞术可以处理宽颈、体积巨大、囊状和其他一些复杂颅内动脉瘤，与球囊辅助弹 簧圈栓塞相似，支架辅助弹簧圈栓塞术在弹簧圈填塞之前，支架用 于阻塞动脉瘤颈部起支撑作用。由于瘤颈比≤ 1.0 的颅内动脉瘤常需要永久的支架支撑防止弹簧圈脱落和移位，一般需要使用支 架辅助弹簧圈栓塞术。主要有 4 种支架辅助弹簧圈栓塞术。
4.1单纯支架辅助弹簧圈栓塞术
又称为网状支架技术，首先放置支架，然后通过支架网孔将微 导管插入动脉动脉瘤腔内，弹簧圈再通过微导管导入填塞。在弹 簧圈释放展开过程中，微导管的位置很难保持，需要操作人员具有 较高的导丝引导技术。
4.2支架外栓塞术
与网状支架技术相似，但微导管位于动脉瘤颈与网状支架之 间，在弹簧圈释放填塞的过程中，微导管的位置更好维持。然而， 有报道在取回微导管时导致支架移位的情况 [5]。由于可回收支架的出现如 Enterprise 及 Solitaire，这样的问题逐渐减少。这些支架有助于支架半释放技术的发展，即在微导丝引导下输送支架跨越动脉瘤颈，随后将微导管置入动脉瘤并半释放支架至动脉瘤颈处， 通过微导管输送释放弹簧圈填塞动脉瘤腔，最后完全释放支架。 这种方法安全有效，是目前最常用的支架辅助弹簧圈栓塞术之一。
4.3支架稳定微导管技术
支架系统和微导管均第一步到达位置，支架在动脉瘤内第一 个弹簧圈放置后打开，利于第一个弹簧圈很好的成型，方便后续 填塞。
4.4Y 型支架技术
主要用于处理分支处颅内动脉瘤，可放置一根或多根微导管 并放置两个支架来堵塞动脉瘤颈，是目前治疗基底动脉分叉处动 脉瘤的最佳方法，因其独特的解剖位置通过其他的技术方法难以 处理。
4.5其他支架栓塞术
基于类似的原理，还有许多其他的支架技术，如华夫锥形支架 冰锥技术，该方法适用于动脉分支处的体积较大的宽颈动脉瘤，该方法要求锥形支架的喇叭口直径（4.5mm）要比动脉瘤颈宽。与 Y型支架技术相比，该方法使用单一支架，从而降低血栓栓塞的风险 和术后支架狭窄的可能性。方法更加灵活，可广泛用于血管成形 术，对技术人员要求更高。该方法目前推荐用于细长、宽颈、血管 分叉处，Y 型支架技术及手术夹闭不好处理的颅内动脉瘤。
5分流支架
分流支架是新一代支架，通过再通术将动脉瘤腔从循环中分 离出去来治疗颅内动脉瘤。分流支架既有网状支架，如丝流分流器，管道栓塞装置，也有覆膜支架如 Willis 覆膜支架（中国上海 MicroPort 医疗公司）。分流支架适合于宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤， 梭形动脉瘤因其几何形状容易形成湍流，传统的支架辅助弹簧圈 栓塞术，需要弹簧圈致密的填塞扩张的动脉瘤腔，通常需要多个支 架和多根导丝辅助填塞，这对于就算是很有经验的操作者来说也 是有很大难度的。分流支架的主要问题是其堵塞的风险，这使得 其在治疗宽颈颅内动脉瘤时效果不太理想。但其在用于梭形动脉 瘤的治疗时效果较为肯定。
6颅内夹层动脉瘤的支架置入
对于颅内夹层动脉瘤，简单支架置入被认为是夹闭皮瓣、封闭 撕裂、恢复血管壁完整性的最有效方法，该方法在支架置入前鉴别 出真假管腔非常重要，也很具有挑战性。开发性的手术很少用于颅内夹层动脉瘤的治疗，然而，Wu 和 Chin 在 2013 年报道了一例罕见的大脑前动脉 A1 段夹层动脉瘤，为了治疗动脉瘤并消除其肿块效应，选择了手术治疗 [6]。
7挽救性治疗技术
主要用于处理在介入治疗过程中的颅内动脉瘤破裂及血管创 伤 [7], 其原则是恢复血管壁的完整性从而止血，最常用的一种方法是使用覆膜支架封堵穿孔部位。重叠支架和分流支架也可以通过 支架结构致密的组织来封闭缺损部位。在极端的情况下，可拆卸 的球囊可用于堵塞病变动脉，作为挽救生命的止血方法，但却可导 致严重的缺血并发症，因而只能作为最后的选择。
8血流中断术
除了可拆卸的弹簧圈，其他类型的血流阻断装置正在开发中， 其中一种动脉瘤囊内栓塞装置，它将放置于动脉瘤囊内诱导快速血栓形成。适用于大多数囊状动脉瘤甚至是破裂的颅内动脉瘤， 有利于急性动脉瘤闭塞。不会使邻近的血管有缺血的风险，术后也不需要进行抗血小板治疗 [8], 有专家指出，该方法用于治疗不规则动脉瘤时效果欠佳。
9液体栓塞材料
采用液体栓塞材料做囊内充填是一种大胆的尝试，Onyx 是一种液体栓塞材料 [9], 在液体栓塞材料注入囊内的过程中，需要一个重塑的球囊堵塞动脉瘤颈，当液体阻塞材料接触到含铁的体液时 便形成海绵状的固体填充。特别适用于复杂不规则颅内动脉瘤的 治疗。然而值得注意的是，在球囊收回后，填充物的碎片可能脱落 并形成栓塞 [10]。目前，Onyx 被推荐用于颅内动静脉畸形的栓塞治疗。
参考文献
[1]Guglielmi G, Viñuela F, Duckwiler G,et al.Endovascular treatment of posterior circulation aneurysms by electrothrombosis using electrically detachable coils[J]. Nichols D J Neurosurg,1992, 77(4):515-24.
[2]Pierot L, Spelle L, Leclerc X, et al.Endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms: comparison of safety of remodeling technique and standard treatment with coils[J]. Moret J Radiology, 2009 ,251(3):846-55.
[3]Pierot L, Cognard C, Anxionnat R, et al.Remodeling technique for endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms had a higher ratewith comparable safety[J]. Radiology,2011 , 258(2):546-53.
[4]Higashida RT, Smith W, Gress D,et al.Intravascular stent and endovascular coil placement for a ruptured fusiform aneurysm of the basilar artery. Case report and review of the literature[J]. Halbach VV J Neurosurg,1997, 87(6):944-9.
[5]Hong B, Patel NV, Gounis MJ, et al.Semi-jailing technique for coil embolization of complex, wide-necked intracranial aneurysms[J]. Wakhloo AK Neurosurgery,2009 ,65(6):1131-8.
[6]Wu SW.Dissecting aneurysm at the A1 segment of the anterior cerebral artery presenting as visual loss and visual field defect[J]. Chiu TL Br J Neurosurg,2013, 27(6):822-3.
[7]Yang PF, Liu JM, Huang QH, et al.Preliminary experience and short-term follow-up results of treatment of wide-necked or fusiform cerebral aneurysms with a self-expanding, closed-cell, retractable stent[J]. Zhao R J Clin Neurosci,2010,17(7):837-41.
[8]Pierot L, Klisch J, Cognard C, et al.Endovascular WEB flow disruption in middle cerebral artery aneurysms: preliminary feasibility, clinical, and anatomical results in a multicenter study[J].Lubicz B Neurosurgery, 2013,73(1):27-34; discussion 34-5.
[9]Clinical article.Loh Y, Duckwiler GR, , et al. randomized trial of the Onyx liquid embolic system and N-butyl cyanoacrylate embolization of cerebral arteriovenous malformations[J]. Neurosurg,2010 ,113(4):733-41.
[10]Carlson AP, Alaraj A, Amin-Hanjani S, et al. Continued concern about parent vessel steno-occlusive progression with Onyx HD-500 and the utility of quantitative magnetic resonance imaging in serial assessment[J]. Aletich VA Neurosurgery,2013,72(3):341-52; discussion 352.
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