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摘要：我们把由多种因素引起的关节软骨纤维化、溃疡、皲裂、脱失而导致的以关节疼痛为主要的推行性疾病称为骨关节炎。临床上以膝关节发病最常见，也最具代表性。推拿手法具有舒通筋脉、活血化瘀、滑利关节、缓解局部肌肉及韧带的疫挛、增强骨关节活动能力、改善病变部位血液循环等作用。推拿手法治疗膝骨关节炎在临床中运用广泛，疗效确切。本文就近年相关文献报道推拿手法治疗膝骨性关节炎的现状做一浅析，以期为临床诊疗提供参考。
关键词：膝关节骨关节炎；推拿手法；治疗现状
本文引用格式：陈惠岚,许涛,王国强,等.中医推拿手法治疗膝关节骨关节炎的最新进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):50,52.
0引言
膝关节骨关节炎（KOA），以膝关节的疼痛、肿胀、僵硬为主要表现。其治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，对患者已经畸形的患病部位进行矫正，使患者的患病关节功能得到改善或恢复，使患者的生活质量的到提高。在KOA的基础治疗中，推拿手法治疗在临床中运用广泛且疗效确切，近年来有大量研究对推拿手法治疗膝关节骨关节炎进行了探讨，本文就近年相关文献报道推拿手法治疗膝骨性关节炎的现状做一浅析，以期为临床诊疗提供参考。
1局部推拿为主
关于中医推拿手法治疗膝关节骨关节炎的相关研究中，单纯研究手法治疗作用者占大多数，在具体的治疗过程中，不同研究者在推拿手法的选择和具体操作的步骤等方面各有侧重。吴佳航等认为采用“舒筋”手法可延缓膝关节软骨退变，减少炎性因子IL-1β、5-HT释放，该法具有改善膝关节功能、缓解膝关节疼痛、减少膝关节软骨的破坏、促进膝关节软骨修复的效果。口锁堂等认为采用动静结合推拿法治疗KOA，认为手法直接作用于膝关节周围肌肉、韧带和股二头肌、股四头肌及等，可以达到解除或缓解肌肉、韧带的痉挛的目的，并通过运动手法和患肢的运动，以解除筋膜滑囊及膝关节周围肌群的粘连，促进关节滑液的分泌，加快关节内炎症渗出液的吸收，消除肿胀和积液，以缓解疼痛，恢复其功能。赵明宇等则是在推拿治疗膝周围软组织“筋滞”的同时，兼顾因膝关节病变所致的腰、髋关节力线改变，即“骨错”。通过整体治疗，增强腰、臀部及股四头肌肌肉的力量，以达到“筋骨并重”，筋和骨动态与静态、整体和局部的平衡，达到标本兼治的目的。戴七一等研究得出揉髌手法通过扩大髌骨活动度、发挥伸膝装置的力学效益，进而得出结论：维护软骨组织的结构的方法可以通过提高兔膝关节透明软骨细胞的增殖率来完成。达到改善软骨组织的物质代谢的目的，可以通过其作用机制可能会改善滑膜组织的扩散功能，进而促进滑液的分泌来完成。其进一步研究认为揉髌的手法可用于缓解膝周肌肉紧张度，松解髌周软组织黏连，降低关节内压，通过改善胫骨上段、股骨下段及髌骨周围的血液循环，改善膝关节囊滑膜组织的血液循环，促进滑膜组织分泌正常的滑液以供给软骨组织代谢。丁海涛等采用七步推拿法治疗KOA，认为按照“逐层推拿”发的理念，按照各种推拿手法由浅及深的作用层次不同，进行合理组合，层层推进的手法让患者治愈疾病过程中舒适，无痛苦，从而达到预期的临床治疗效果。而王宏南等认为七步推拿法在推拿治疗的过程中，更加全面的对腿部的各个穴位进行了彻底的推拿，可以更好的改善局部血液循环，从而促进炎症物质的吸收。对阳陵泉、足三里等穴位的推拿，可增强其健脾化湿的能力，达到活血通络缓解疼痛，消除肿胀，改善膝关节功能的治疗目标。
2特殊部位推拿为主
推拿手法治疗KOA的研究中，还有部分针对特殊部位进行推拿以治疗KOA者。如王大力等研究认为腹部推拿可调节冲脉以调节肝肾的功能，刺激脾经的募穴以滋补后天。研究采用腹部推拿治本，配合中药熏蒸疗法治标，可以有效缓解KOA的临床症状，认为在KOA发作的早期可有针对性地选择“腹部推拿+中医外治法”的模式。范春兰等研究以患者的骨盆为基础，以髋关节和脊柱为中心，以软化肌肉和结缔组织为最大目的，设法将移位的骨骼予以正常化并消除肌肉和结缔组织的紧张与僵硬，扩大各关节的可动范围。该研究认为骨盆矫正手法可恢复骨与关节的稳定性和灵活性、改善及恢复膝关节的伸屈功能，可以有效治疗KOA，提高患者生活质量。李忠龙等研究采用杨清山深部揉压按摩手法治疗KOA，其研究认为该法能最大程度的缓解软组织痉挛，提高患病部位的局部表层温度，矫正解剖结构不正常的膝关节，改善关节滑液的代谢功能，使患病处关节韧带和关节囊的韧性得到提高，增强膝关节稳定性并使其下肢力线恢复。在现有的治疗方法中屈拉法在加强膝关节内外前后的力学平衡上起到了很大作用，有效地改善膝关节疼痛和功能障碍。而曲留新等采用腰椎定位斜扳法和腰椎指压法治疗KOA，研究认为手法整复L1-2和/或L2-3之间的移位，可以很快解除或缓和从腰部穿出的膝部神经的压迫或刺激，考虑腰椎间盘移位刺激或压迫神经可能是引起KOA的重要原因。
3膏摩法
在各类推拿手法治疗KOA的研究中，膏摩法也占有相当比例。如刘俊昌等研究采用陈元膏膏摩治疗KOA，陈元膏膏摩组与手法对照组相比，前者降低KOA大鼠血清中NO和PGE2水平的程度更为显著，从而更好地改善了其大鼠膝关节的疼痛症状，减轻了其膝关节的炎症反应，最终更好地促进了其关节活动度和肌力的恢复。摆雪等认为膏摩法可明显改善KOA的病理表现，其作用机制可能与3个金属蛋白酶的含量降低有关，进而降低了软骨基质的降解，缓解膝痹的进程。其研究证实膝痹膏摩法结合膝痹膏方可祛寒除湿、舒筋活血、补益肝肾，达到标本兼治的作用。陈莹等研究证实羌活桂枝膏联合推拿治疗KOA，在改善膝关节屈伸功能障碍改善、肿胀减轻及对IL-1和MMP-9调节等方面均优于对照组，研究表明羌活膏联合推拿能够降低局部滑膜中炎症因子来缓解膝骨关节炎的炎症，从而缓解膝关节骨性关节炎症状。
4推拿配合训练
部分学者将推拿与下肢功能锻炼联合起来，认为二者联合疗效更佳。如朱才兴等认为通过手法治疗可着力改善关节周围组织的血运，可有效地解除关节内外炎症，使患者不在收疼痛、肿胀、绞索的困扰，不仅如此还可以达到缓解慢性劳损，增强肌力，以用来减轻关节与骨内压力的目的，有效改善膝关节应力状况的同时消除关节及其周围组织的挛缩及粘连，并为软骨的修复创造有利条件。而肌肉锻炼，不仅改善软骨营养，同时还维持了关节软骨的正常代谢，增强了关节软骨的强度、厚度和弹性，使软骨因变性或退行性变引起的表层破裂和炎症得到有效抑制，增强和恢复了膝关节伸直位最大负荷量和膝关节的稳定性。仲卫红等研究结果显示：经筋推拿配合易筋经训练治疗可能更好的抑制炎性因子（IL-1、IL-6、TNF-α）的表达，改善KOA症状，并能有效降低MMP-3水平，减少关节软骨的破坏。黄剑等研究发现，推拿加功能训练组治疗前后有明显差异，推拿手法治疗能降低膝骨关节炎关节液中细胞因子IL-1β和TNF-α的含量，从而抑制了细胞因子对膝关节局部的损害，说明推拿手法的作用是治疗具有防卫免疫、抗病镇痛。侯来永等研究显示推拿加等速肌力训练方法通过改善膝关节疼痛、肿胀和僵硬的症状，提高膝关节屈伸肌肌肉力量、爆发力、屈伸肌协调能力；促使患者增加主动活动、增强肌力，达到改善和治疗膝关节骨性关节炎的作用。丁春华等认为功能训练在增强关节稳定性，促进关节周围肌肉、韧带、关节囊抗张强度恢复方面起重要作用，而手法治疗膝骨关节病可矫正不良应力，改善膝部关节囊及韧带系统的功能，是治疗膝关节骨性关节病的有效方法之一。二者结合具有协同、互补作用。谢洪波研究显示推拿配合功能锻炼可显著降低KOA患者MMP-3、TIMP-1及TNF-α水平，效果优于单用功能训练患者，进一步说明推拿配合功能锻炼治疗KOA效果显著。
5推拿联合熏洗
在联合治疗方面，有部分学者认为推拿联合中药熏洗效果更佳。如张健等研究显示正骨松筋疗法治疗和筋氏葆熏洗对治疗膝骨性关节炎的消痛和疗效效果相当，同时结合两种方法治疗时具有累加治疗效果。周绍文等研究结果显示推拿配合中药足浴熏洗治疗KOA有较好的临床疗效。欧志学等研究显示手法加熏洗疗法可明显改善患者腰膝酸软的状况，从而改善患者膝关节怕冷、肿胀、疼痛等症状上存在明显优势。而微创疗法清除了关节内致病的致炎因子、病损组织及机械性运动障碍因素，从而直接作用于改善关节功能,通过补充外源性的骨关节润滑营养剂修复损伤软骨,改善局部内环境,从而明显改善膝关节下蹲疼痛、膝部僵硬、上下楼疼痛、关节活动度。研究提示在临床治疗KOA过程中，应评估病情特点选择不同的治疗方案。
6其他
除上述研究外，尚有部分学者通过不同治疗方式对比或多种治疗方式综合使用等方案探讨推拿治疗KOA的疗效等。如叶青禾等研究提示KOA患者如果临床以疼痛或功能障碍为主诉来诊时，可采用针灸或手法治疗，用两法缓解疼痛和功能障碍均至少要治疗2周，4周后疼痛或功能障碍的症状可得到进一步的巩固；而对于以僵硬为主诉来诊者，则应用手法治疗，并且至少需要治疗2周，治疗4周可巩固疗效。王从安等提出针对病程演变发展规律实施的“三阶梯疗法”治疗KOA，通过关节应力平衡手法增强关节功能，中药内服、外敷改善骨内外血液循环以恢复软骨及肌肉功能，银质针刀对病变部位进行精准干预结合关节腔内药物注射等促进关节腔内滑膜及关节软骨组织重修复。邓宁等研究提示铍针配合手法治疗可以直接作用在深筋膜层，使深筋膜表面增高的张力降低，缓解疼痛。研究还指出铍针本身有针刺的优势，且能形成酸麻胀等针感，起到通经活络、濡养筋脉的作用，使气血运行通畅，达到“通则不痛”的目的。高仰来等则提出运用拔罐、推拿疗法、火针刺骨等方法作用于膝关节周围多个穴位及痛点，可发挥针刺、穴位调节、局部热疗、恢复关节的生物力学平衡等多重效应。郭燕梅等研究显示以健康教育为基础,双氯芬酸二乙胺乳胶剂经脉冲超声波导入、推拿手法治疗联合股四头肌肌力增强训练对于KOA具有较好的短期治疗效果。
7讨论
通过以上文献可以了解到，推拿手法在临床治疗KOA运用广泛，疗效确切。但在临床实际中存在手法操作及联合治疗方面欠规范，评价标准多偏于主观等问题。在临床治疗过程中，需根据患者病情、年龄、经济因素等制定个体化方案，不断积累临床经验、提高操作水平、提升疗效，切实改善患者生活质量。
参考文献
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