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摘要：目的炙甘草汤为临床常用方剂，可化裁用于多种临床疾病的治疗。方法胎动不安病为妇产科常见疾病之一，临床治疗多偏重于补肾安胎法。结果王哲主任医师从事妇产科临床工作30余年，有感于补肾安胎法治疗胎动不安病的偏颇之处，对于胎动不安病的气血虚弱证以炙甘草汤为底方加减化裁，多取得满意效果。结论本文为典型案例的分析讨论。
关键词：胎动不安；气血虚弱型；炙甘草汤；《伤寒论》
本文引用格式：王世皙,王哲.炙甘草汤加减治疗气血虚弱型胎动不安病临证感悟[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(100):154-155.
0引言
炙甘草汤出自东汉张仲景所著《伤寒论》。该方组成为：炙甘草四两、生姜三两、桂枝三两、人参二两、生地黄一斤、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚，共九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内阿胶烊化，温服一升，日三服。本方能养血益气，原书用于伤寒外邪去后，心脏阴阳两虚，脉结代而心动悸者。后世医家多以此为基础，凡疾病辩证为气血虚弱证者，皆可选用本方加减化裁治疗[1]。
1方剂分析
古代医家多以此为基础，凡疾病辩证为气血虚弱证者，皆可选用本方加减化裁治疗[1]。现代医家在辩证施治和继承前人临床经验的基础上，结合现代医学对疾病的认知，用于多种疾病的治疗之中，《中医名方应用进展》列述本方用于心律失常、心肌炎、风湿性心脏病、病窦综合征、冠心病、心包炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡、呃逆、脑外伤后遗症、血证、口疮、肩周炎等13种病证的治疗；除此之外，亦有将本方加减化裁用于眼科、耳鼻喉科呼吸科及妇产科疾病的相关报道，现代临床运用本方所治疗的疾病种类繁杂，而其证型多为气血虚弱型。王哲主任医师认为本方特点为气血双补、脾肾兼顾。炙甘草甘温平和，原方大剂量使用炙甘草，用于气血虚弱型妇产科疾病，除益气健脾之外，更有良好的缓急效果，用于缓解急迫性症状，经适当配伍多能取得良好效果。地黄为补益精血佳品，大补肾之精血，原方所用地黄为生地黄，取其性凉而能滋补，多用于阴血亏虚型病证，有虚热表现者更佳；对于精血亏虚而无虚热表现患者，更适宜选取性温之熟地黄，大补精血；两者大同小异，皆可对症选用。党参、大枣皆能益气健脾，大枣尚有滋补津液效果，配伍炙甘草为辅药，更适用于气血虚弱型病证。阿胶、麦冬重在滋补阴血，有充实人体血脉之效，配伍地黄使用则滋补阴血效力更强。阴血不得阳气则不生，阳气不得阴血则不长，故而善补阳气者须于阴血中求阳气，善补阴血者须于阳气中求阴血，原方所用桂枝、生姜、清酒即是取其温通之性，温养气血，使所补之气流通而不郁结、所补之血运行而不瘀滞，如此方能使气血有所补益以发挥正常生理功能。如将此方用于胎动不安病，须考虑患者既往酒精摄入情况及妊娠期应用酒精安全性问题，在实际操作中可增加生姜或桂枝用量，争取达到类似效果。因本方大量应用补益滋腻类药物，临床应用本方尚需考虑患者自身脾胃运化情况，可适当加用助脾胃运化类药物。原方所使用之麻子仁，多数医家认为即为现代通用之火麻仁，属润肠通便之品，其药富含油脂，本药在原方中取其滋养阴液之效，配合其他补益阴血药物以充养血脉；因其有通便效果，可避免增加腹压，如用于胎动不安病的治疗，可在一定程度上避免大便秘结引起腹压增高而造成的异常子宫收缩的情况，有一定可取之处，但根据现代药理研究发现，该药具有一定毒副作用[2]，用于妊娠相关病证的安全性尚需进一步研究，若将此方化裁应用于妊娠相关病证应舍弃此药，必要时选用其他功效类似药物替代，或增加方内其他补益阴血药物的用量。
2病证分析
胎动不安指妊娠期间出现腰酸、腹痛或下腹下坠，伴或不伴有阴道流血者[3]。主要病机为冲任损伤、胎元不固，多由胎元不健或母体病变引起。经有效治疗，多可继续妊娠，若治疗不当，则可进一步引起胎元陨堕，而发生堕胎或小产。对于本病的治疗多侧重于补肾安胎法[4]，对于其他证型的辩证施治尚有不足之处[5]。王哲主任医师认为对于本病的治疗，应首先评估胚胎或胎儿宫内存活情况，确认胚胎或胎儿宫内存活后，再分析本病病因。如由胎元不健引起者，预后多不良。父母精血不足，导致胎元禀赋不足者，给予大剂量补益强壮药物，强健胎元；受孕后为外邪、毒物所伤，致胎元缺陷者，积极解除损伤因素，再根据胚胎或胎儿整体情况，决定后续治疗措施。如由母体病变导致胎元不固者，经过积极治疗，多能继续妊娠。应分析母体致病因素，给予针对性治疗，气血虚弱者补益气血，固冲安胎；肾精肾气不足者益精养气，补肾安胎；血热动胎者凉血固冲安胎；癥瘕伤胎者养血活血安胎；因母体受孕后罹患其他疾病及外邪、毒物，干犯胎气所致者及时解除损伤因素，再依据患者临床表现辩证施治，治疗过程中须适时检测胎儿情况，确保胎儿宫内环境安全。本病经治疗取得临床疗效，继续妊娠者，对后续妊娠过程应给予严密关注，适当增加产前检查次数，完善检查、检验项目严格、规范，做到“未病先防、已病防变”，确保胎儿及母体健康，患者顺利分娩后，有条件者可继续随访一定时间，观察母儿整体情况，评价最终治疗效果。
3病案举例
王某，26岁，2018年5月5日因“停经52天，下腹坠痛伴阴道流血2天”来诊，患者既往月经规律，14岁月经初潮，行经期2-3天，月经周期35-38天，量少，色淡红，偶见少量血块，经前无特殊不适，经净后多见小腹空痛、腰酸，余无不适。LMP：2018年3月14日，3天净，量色质及伴随症状同前。2017年停经49天自然流产一次，夫妻双方及胚胎染色体检查未见明显异常。既往无慢性病史，平素神疲懒言，倦怠乏力，面、唇淡白少华，常见心悸失眠、头晕眼花，劳累后症状加重。患者因近期工作劳累，考虑月经延后未正常情况，为给予特殊处理。2天前劳累后出现下腹坠痛，伴有阴道流血，量少色淡，余无特殊不适。刻诊见：下腹坠痛、阴道流血，量少色淡质稀，头晕、神疲乏力，劳则气短，纳呆眠可，大便稀溏，小便少，舌淡胖，舌边齿痕明显，苔薄白，两寸关部脉缓，两尺部脉略滑。B超提示：宫内妊娠，符合7周，胎心搏动规律。分析：宫内胚胎存活，患者正值壮年，既往无慢性病史，气血虚弱表现明显，结合就诊时症状，可诊断为胎动不安病，证候为气血虚弱证，系由患者先天禀赋不足，以致气血虚弱，冲任不足，母体载胎养胎能力不足。治宜补养气血安胎，方用炙甘草汤加减，整方如下：炙甘草25 g，党参15 g，熟地黄15 g，桂枝3 g，阿胶11 g（烊化），麦冬9 g，白术9 g，酒黄精9 g，苎麻根12 g，莲房炭12 g，生姜9 g（自备），大枣6枚，水煎服，共7剂。7日后二诊：服药平妥，停经55天出现恶心干呕，晨起加重，下腹坠痛较
之前明显减轻，服药5天后阴道流血消失，头晕、神疲乏力较之前减轻，大便质软成形，小便正常，纳呆眠可，舌淡胖，苔薄白，舌边齿痕较之前减轻，脉象：两寸部脉缓，右关部缓，左关部略滑，两尺部脉滑。B超提示：宫内妊娠，符合8周，胎心搏动规律。改方：苎麻根改6克，去莲房炭，加橘皮9克、竹茹9克，余药不变，水煎服，共7剂。7日后三诊：服药平妥，恶心干呕，下腹部坠痛消失，头晕及神疲乏力明显改善，大小便正常，纳呆眠可，舌象无明显改善，脉象：两寸部脉缓，两关部略滑，两尺部脉滑。改方：去苎麻根，余药不变，水煎服，共14剂。20日后复诊，除晨起恶心干呕外，已无明显不适。B超提示：宫内妊娠，符合12周，NT数值属正常范围。孕期定期产检，未再见异常腹痛及阴道流血情况，停经38周4天顺产一足月健康活婴。
4病案分析
炙甘草汤所治气血虚弱型疾病多由外感、内伤及杂病致阴血不足、阳气虚弱，造成气血两伤引起，或由外感、内伤及杂病直接造成气血两伤引起。阴血不足致脏腑组织失于濡养，阳气不振致脏腑组织失于温养，进而导致复杂多变的临床症状。现代临床常用于治疗心血管系统、呼吸系统等多系统疾病辩证属阴血不足、阳气虚弱者，多能收到满意效果 [6][9]。本案例为气血虚弱型胎动不安病，患者先天禀赋不足，以致平素出现神疲懒言，倦怠乏力，面、唇淡白少华，心悸失眠、头晕眼花等表现；加之工作劳累，更加重患者病情，因气血虚弱，冲任不足，以致不能载胎养胎，而出现胎动不安表现，方用炙甘草汤加减，重用炙甘草为主，以缓急益气，助母体载胎养胎，更能调和诸药，配伍党参、白术、大枣益气补脾养胎，更能健脾以利湿，缓解大便稀溏症状；熟地黄、酒黄精、麦冬、阿胶甘润之品，滋养阴血安胎，共为辅药；佐以桂枝、生姜温阳通脉，使血气流通，温养人体气血以助安胎，适时加苎麻根、莲房炭针对性止血；加橘皮、竹茹针对性止呕，苎麻根、竹茹性凉，制约强壮药物温热之性。因患者无大便秘结情况，又在原方基础上加酒黄精增强补益效果，考虑麻子仁安全性问题，本案例未予应用。因患者既往无饮酒史，加之患者就诊时尚处于早孕期，考虑酒精安全性问题，本案例未予应用，仅应用酒制黄精，补益精血之余流通气血。全方重在强壮补养，兼顾气血，脾肾同补，合理利用药物特性以解决特殊症状，使方药主次兼顾、温凉适宜。此案例合理使用补气养血法治疗气血虚弱型胎动不安病，在一定程度上纠正了胎动不安病治疗中不分证型，一概采用补肾安胎法的偏颇之处；对炙甘草汤适用范围的扩大作了积极尝试，在一定程度上纠正了部分医家“古方今病，不相能也[10]”的理念。
参考文献
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[10]熊益亮“.古方今病,不相能也”之探析[A].中华中医药学会.第二十一次中医经典文本及医古文研究学术交流会论文集[C].中华中医药学会:中华中医药学会,2012:5.
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