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摘要：朱丹溪，元代著名医学家，为“滋阴派”创始人，与刘完素、张从正、李东垣并列为“金元四大家”，其著作《格致余论》、《局方发挥》、《丹溪心法》、《金匮钩玄》等为历代中医药传承及发展提供了宝贵的学术资源。本文从《丹溪心法·鼓胀》探讨其对腹胀病机的认识，总结出其治疗鼓胀的“补、宽、行、清、化、消、温、疏”八法，对于现代临床辨治鼓胀病症提供参考。
关键词：朱丹溪；鼓胀；治疗《丹溪心法》
本文引用格式：杨兰,钟森.朱丹溪治疗鼓胀八法[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):262,266.
0引言
鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹部胀大如鼓的一类病证，临床以“腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露”为特征，故名鼓胀[1]。朱丹溪认为，鼓胀发病的基本病机是脾气虚，病变的主要脏腑为脾，兼有病机为滞、湿、热、瘀、食、寒、怒，针对不同的病机，创立“补、宽、行、清、化、消、温、疏”八法。八法之中，又以补法为基本治疗原则。笔者查阅有关古籍、文献，仔细研读《丹溪心法》，现将鼓胀及朱丹溪治疗鼓胀之八法作如下探讨。
1鼓胀病名溯源
本病最早见于《黄帝内经》，在《黄帝内经·素问·腹中论篇》中：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之以鸡矢醴，一剂知，二剂己。帝曰：其时有复发者，何也？岐伯曰：此饮食不节，故时有病也。虽然其病且己，时故当病，气聚于腹也”。《灵枢·水胀篇》又云：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。《景岳全书·气分诸胀论治》指出：“单腹胀者，为鼓胀。以外虽坚满而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且股体无恙，胀为在腹，故又名为单腹胀”。可见，鼓胀以腹大胀满、不能食、色苍黄、腹筋起为特征，其象如鼓，故名鼓胀。
2历代医家对鼓胀的病因病机认识
汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》谓“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不至但苦少气，小便难。肾水者，起腹大，脐肿腰痛，不能溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”，认为其病机与肝、脾、肾三脏病变有关，其致病产物为“水”，将鼓胀作肝水、脾水、肾水之分。隋·巢元方认为本病病因为“水气停聚”，其在《诸病源候论·水症候》中谈到“水症者，由经络痞涩，水气停聚，在于腹内，大小肠不利所为也。其病腹内有结块坚强，在两胁间，膨膨胀满”，《诸病源候论·水蛊候》云：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿状”。明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》将鼓胀与蛊胀分别论述：“鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也”。指出鼓胀有“中空”、“中实”之分，“中空”者为气，“中实”者为虫或血。明·张景岳将鼓胀称为“单腹胀”，《景岳全书·气分诸胀论治》说：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀”。强调鼓胀“胀惟在腹”，其病因病机认识与李中梓类似，认为鼓胀乃血气结聚而成。明·李梃《医学入门·鼓胀》说：“凡胀初起是气，久则成水，治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。指出鼓胀初期为气，久则成水。清·喻嘉言《医门法律·胀病论》认识到癥积日久可致鼓胀，“凡有癜瘕积块痞块，即是胀病之根”。清·唐容川《血证论》以“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。综上，历代医家认为鼓胀成因不外乎气、水、瘀、虫，均偏重其实邪致病的特点。
3朱丹溪对鼓胀的病机认识及其理论探源
朱丹溪认为，鼓胀发病的根本原因在于脾虚，病变的主要脏腑为脾，兼有病机为滞、湿、热、瘀、食、寒、怒，即气滞、湿阻、热结、瘀血、食积、寒郁、怒伤。《丹溪心法》[2]中论到“鼓胀又名单鼓，宜大补中气，行湿，此乃脾虚之甚”。其意明矣。《素问·经脉别论》曰：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾为“仓廪之官，五味出焉”，《素问·六节藏象论》曰：“天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰；五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”。丹溪认为脾具有坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病。若因七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，使脾土受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化，阳自升，阴自降，而成天地不交之否，则清浊相混，隧道壅塞，阴阳失调，而生胀满。脾虚而后气滞，气滞而后湿阻，留而后为热，阻而后成瘀，脾胃不运，故饮食不消，脾土亏虚，土不生金，而寒邪外束，卫气失其宣散，土虚木乘，而致肝气盛，郁结为怒，种种病因，又可互为因果，而致病情顽固，胶着难愈。
4治疗八法
基于上述理论，笔者小结朱丹溪治疗腹胀，主要有“补、宽、行、清、化、消、温、疏”八法。八法之中，又以补法为基本原则。补法主要在于大补中气，中气健，则水液、阴血、食物能顺利通过脾胃运化，成为水谷精微，运行经脉，濡养全身。可见补法为治本之法。许多医家认为病人腹部胀满严重，痞闷壅塞，不敢再冒用补法，恐增其胀，却以通利之法滥用，实为害人。丹溪谈到“以气之为病，痞闷壅塞似难于补，恐增病势。不思正气虚者不能运行，邪滞所著而不出，所以为病”。《黄帝内经》曰：“壮者气行而愈，怯者著而成病，苟成气怯不用补法，气何由行”。可见正气虚者，非用补法，不能驱邪。补气之药以人参、白术为主，且要大剂量使用方可凑效，否则无异于杯水车薪。宽即宽中除满。补气必兼宽满，补气必兼行气。朱丹溪提出于补气药中加姜厚朴，既能补而不滞，又能消腹中气滞胀满。厚朴用姜汁制之，更能健脾化湿，使行气而不伤脾。行即行湿。脾虚，则清阳不升，水气不化，留而为湿，湿邪困阻脾胃，若不及时行去，又会阻碍脾胃的运化，导致脾虚湿盛日益严重。故行湿之药必不可少。丹溪以平胃散、五苓散为用，使脾胃之清阳得升，浊阴得化。清即清热。《素问·至真要大论》曰：“诸腹胀大,皆属于热”。丹溪认为：瘦人腹胀者，乃是热。其治疗瘦人腹胀，加黄连、白芍等药。黄连清脾胃之热，白芍平肝木之风，再佐以厚朴、香附之类理气宽满化湿之药，使热去不留湿，风木劫脾土之阴，自然胀满可除。化为化瘀之法。朱丹溪认为蓄血亦可致鼓胀。鼓胀之病腹壁青筋暴露，已是血瘀之明征，久病入络，因蓄血而腹胀者，加用活血化瘀之法。朱丹溪使用抵挡丸活血化瘀，抵挡丸出至张仲景《伤寒论》，其组成为水蛭、虻虫、桃仁、大黄，均有强大的活血化瘀之力，使瘀血去而胀满除。消即消食化积。前已论及，脾胃为气血生化之源，受纳腐熟水谷之地。脾虚，则饮食难消，饮食积滞则更加阻滞气机而加重腹胀，朱丹溪特别提出食积腹胀有寒热之分，寒者以木香、厚朴、丁香、砂仁、神曲、香附治之，热者，予木香槟榔丸通腑泄热。温法：温中散寒。“如因外寒郁内热而腹胀者，用藿香、麻黄、升麻、干葛、桂枝”。疏即疏肝理气，“因大怒而腹胀者，宜青皮、陈皮、香附、木香、栀子仁、芦荟”，丹溪认为，大怒亦可致腹胀，怒则气上。气不循其道，而横逆犯脾，此为肝木乘土，而生胀满，治当疏肝理气。此外，朱丹溪详细地区别了气血亏虚导致腹胀的临床表现不同之处，提出“朝宽暮急，为血虚；暮宽朝急，为气虚；终日急，为气血俱虚”。并根据不同的人因人制宜，辨证用药。提出“肥人宜平胃、五苓共服之；白人宜参、术、厚朴、陈皮”，体现了“肥人多痰湿，白人多气虚”的辨证要点。在治疗的同时，还谈到“必须远音乐、断厚味”，认识到本病“最忌食盐，否则发疾愈甚”，这和现代提出的情绪调节、饮食调理有异曲同工之妙。
5丹溪治法之现代运用
朱丹溪论治鼓胀确有真知灼见，对指导当前的临床医疗实践仍有着重要的参考价值。荣震[3]等人在基于数据库挖掘中医药治疗肝硬化腹水组方规律时发现，在纳入的201首处方中，补益药、利水渗湿药、活血化瘀药、理气药、清热药、解表药、消食药这7类药累计使用频率占86.9%，而补虚药中以健脾益气为主，得出当代中医医家治疗肝硬化腹水以健脾益气、疏肝理气、利水渗湿、活血化瘀为主，结合兼证辅以清热解表、消食化滞等为治疗方法的结论。
6结语
鼓胀病为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一，其治疗从古至今均为医学界的一大难题，鼓胀病缠绵难愈，严重影响患者的身心健康及生活质量，故提高本病的治疗效果是医患双方共同的期望，朱丹溪对鼓胀病的病因病机认识深刻，见解精辟，以“大补中气”为主，兼以“宽、行、清、化、消、温、疏”多法并用的治疗方法对鼓胀病的治疗具有重要的指导意义，值得现代中医药学者进一步挖掘研究及继承发展。
参考文献
[1]吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:266.
[2]朱震亨.丹溪心法[M].北京:中国中医药出版社,2008:121-122.
[3]荣震,唐翠娟,张国鹏，等，基于处方数据分析中医药治疗肝硬化腹水的用药规律[J].云南中医学院学报,2018,41(06):70-76.
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