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摘要：目的了解医用粘胶相关性皮肤损伤在血液科发生的概率及相关因素，为预防和管理特殊患者医用粘胶相关性皮肤损伤提供依据。方法对广东省某三甲医院血液科2018年1月1日至2018年12月22日的所有入科住院患者进行调查，统计其住院期间发生医用粘胶相关性皮肤损伤的情况并分析其发生医用粘胶相关性皮肤损伤的原因。结果血液科患者医用粘胶相关性皮肤损伤发生率为20.17%，其中发生最多的为接触性皮炎其发生率为35.4%。医用粘胶相关性皮肤损伤的相关因素为年龄、粘贴史、操作方法、皮肤水肿和皮肤干湿情况含有粘胶的材料选择，患者皮肤情况，患者营养状况与护理人员技术操作。结论医源性损伤的发生是多种多样的，其中医用粘贴相关性皮肤损伤发生较为普遍，此外血液科病人因长期使用化疗药物、疾病自身临床表现特殊特征使得医用粘胶相关性皮肤损伤的发生率提高。其中患者年龄、粘贴史、操作方法、皮肤状况、营养状况都对医用粘胶相关性皮肤损伤产生影响。
关键词：医用粘胶；皮肤损伤；血液科
本文引用格式：王慧,孟晓芹,朱美意.血液科患者医用粘胶相关性皮肤损伤的现状及影响因素[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):5-7.
Current Status and Influencing Factors of Medical Adhesive-related Skin Lesions in Patients with Hematology
WANG Hui,MENG Xiao-qin,ZHU Mei-yi*
(The First Affiliated Hospital of Shihezi University School of Medicine,Shihezi Xinjiang Uygur Autonomous Region)
ABSTRACT:Objective To investigate the probability and related factors of medical adhesive-related skin injury in hematology department so as to provide evidence for the prevention and management of medical viscose-related skin injury in special patients.Methods All the inpatients admitted to the Department of Hematology from January 1,2018 to December 22,2018 in a tertiary first class hospital in Guangdong Province were investigated.The incidence of medical viscose-related skin injury during hospitalization was counted and the causes of medical viscose-related skin injury.Results The incidence of viscose-associated skin injury in hematology patients was 20.17%,among which contact dermatitis was the most common one and the incidence rate was 35.4%.The related factors of medical viscose-related skin injury include age,paste history,operation method,skin edema,dry and wet skin.Conclusion The occurrence of iatrogenic injury is varied,among which the occurrence of medical sticker-related skin injury is more common.In addition,patients in hematology department have long-term use of chemotherapeutic drugs.The special clinical features of the disease increase the incidence of medical viscose-related skin injury.Among them,the age,paste history,operation method,skin condition and nutritional status of the patients have an effect on medical adhesive-related skin damage.
KEY WORDS:Medical viscose;Skin injury;Hematology
0引言
医用粘胶相关性皮肤损伤（Medical Adhesive-related Skin Injury，MARSI）是指粘贴去除后出现的并续30 min或更长时间的红疹或其他皮肤异常表现（包含但并不仅仅有大小水泡、皮肤溃烂、皮肤表面撕扯后损伤）[1]。临床医源性粘剂是多种多样的，比如电极片，普通胶条，不同作用的敷料，这些产品是保持仪器及导管的稳定性的主要作用力。同时它们还起到了防止皮肤被破坏的作用，现在在临床上被大量广泛使用。研究显示大于65岁的患者的MARSI的概率是12.85%-15.5%[2]，重症监护室患者的概率是12.7%[3]，人工关节置换术和使用敷料发生MARSI的概率为21.4%以及30%[4]。
床边护理的工作人员表示，MARSI不仅仅造成舒适度的改变，更多的是对生命健康的直接危害，增加医用治疗的费用。据国外报道[5]：每治疗一处的皮肤损伤就消耗21.96美元，每年用在这个疾病的诊疗花销为1160万美元。护理工作人员大约治疗MARSI每天一次，大约有7到8次的处理是使用在一位患者身上，非正常治疗花费高达8.86欧元/人。
1资料与方法
1.1研究对象
本研究采用回顾性研究方法，收集2018年1月至2018年12月广东省某三甲医院血液科使用医用粘胶剂患者共计798名。其中发生医用粘胶相关性皮肤损伤的患者161例。
1.2纳入、排除标准
纳入标准：①本院住院患者；②年龄≥18周岁；③病例信息完整。排除标准：①病例信息不完整；②未使用医用粘胶剂；③入院前皮肤不完整；④先天有皮肤疾病患者。
1.3研究方法
收集2018年1月至2018年12广东省某三甲医院血液科使用医用粘胶剂的患者皮肤损伤情况，分析其一年中的医用粘胶相关性皮肤损伤发生率；收集有皮肤损伤的患者和随机抽取的未发生皮肤损伤相同人数患者的一般资料如性别、年龄、发热、粘贴史、操作方法、BMI、血清白蛋白、营养摄取能力、皮肤干燥情况、皮肤水肿、有无皮肤疾病等，将其分为损伤组和未损伤组，描述其损伤组的损伤类型及发生率并探讨影响医用粘胶相关性皮肤损伤的相关因素。
1.4统计学方法
应用SPSS 22.0软件进行统计分析，用卡方检验和logistic回归分析其血液科患者医用粘胶相关性皮肤损伤的相关因素，所有检验均为双侧检验，检验水准α=0.05，P<0.05时差异有统计学意义。
2结果
2.1血液科患者医用粘胶相关性皮肤损伤发生率结果分析
本次调查研究的血液科患者共798名，其中发生医用粘胶相关性皮肤损伤的患者有161例，发生率为20.17%。医用粘胶相关性皮肤损伤的损伤类型及百分比见表1。
2.2血液科患者医用黏胶相关性皮肤损伤的相关因素分析结果
本次调查研究损伤组患者161例，随机选取同期未损伤组患者161例。共322例。其中损伤组男性95例，女性66例，未损伤组男性83例，女性78例，经统计分析发现年龄、发热、粘贴史、操作方法、BMI、血清白蛋白、皮肤干燥情况、皮肤水肿有统计学差异。具体结果见表2，表3，表4。
采用Logistic回归分析的方法，对以上有统计学意义的相关因素赋予数值，进行多因素分析。赋予数值意义见表5，logistic结果见表6。
3讨论
3.1血液科患者医用粘胶相关性皮肤损伤的发生率讨论
3.1.1表皮剥脱
因各类医用粘胶粘性较强、护士揭除敷料的手法或方向不正确而导致的皮肤损伤。医用敷料在皮肤上放置的周期长，促使敷料在皮肤上形成十分牢固的粘贴力。护理工作人员在去除胶条时，未使用边缘无角度撕扯，并且为按压患者皮肤。这使敷料连同表皮一起扯下，造成局部表皮损伤。表现为相互接触部位损坏，边缘外红，不适度明显。
3.1.2张力性损伤
因胶布或敷料的材质比较坚硬，护士未掌握无张力粘贴的手法，如：先粘贴一边再固定另一边，导致敷料边缘形成空腔，增加皮肤损伤的发生率。或因患者肘部活动时，使敷料被牵拉后与皮肤形成作用力，从而使得皮肤磨损，甚至出现水泡。可看见接触位皮肤红肿。
3.1.3接触性皮炎
本次调查显示，接触性皮炎的发生率最高。主要由于敷料本身材质与构成粘胶的化学物质所导致的皮肤损伤，这是一种非过敏性的皮炎，未引发细胞免疫应答，发生部位浅表，主要发生在与粘胶的接触区，发生过敏的区域明显，可以观察到损伤皮肤与周围皮肤的边缘，损伤部位可表现出红、痒、水疱等，时间较短。
3.1.4过敏性皮炎
在敷料，粘胶等中有些外源性物质刺激到免疫应答细胞，促使机体产生细胞介导的免疫应答反应。有些患者属于过敏体质，容易诱发免疫应答反应，大多数患者伴有发痒。在皮肤与胶条的接触区域出现红斑，但不仅仅局限于接触部分可累及周围皮肤甚至范围更广。正常皮肤与过敏区域分界不明显，典型表现为红斑、水疱，大约持续时间比接触性皮炎长。
3.1.5浸渍
在使用粘胶的过程中，皮肤长期处于密闭环境下，皮肤自发与外界进行气体交换，使相互接触位下的环境变得湿润，从而导致此处皮肤发生白色沟壑。表现与皮肤长期浸泡在水中相似，并且容易引发穿刺口感染。由于大多数血液科患者需要留置PICC，使用敷料，因敷料透气性较弱，容易引起敷料下潮湿，患者皮肤发白明显。
3.2血液科患者医用粘胶相关性皮肤损伤相关因素讨论
3.2.1年龄的影响
本研究分析得出年龄对血液科患者医用粘胶相关性皮肤损伤有影响是独立危险因素，邹克霞等[6]研究发现，老年患者患者皮肤越来越薄，十分松弛，供血也明显减少，汗液分泌及血流量明显降低，且经皮水分丢失增加，发生MARSI的可能性增加，而恢复较慢，破损伤口难愈合。
3.2.2粘贴史
Ter等[7]研究指出，反复在相同部位使用粘胶或者敷料会提高MARSI的发生率。同时白姗的研究中提到[8]带张力使用胶条、使用角度及迅捷的撕扯医用粘胶是MARSI独立危险因素，揭除粘胶剂时行为会直接破坏真皮层和表皮层的相连。多次，重复在同一位置使用粘胶剂也会增加MARSI的发生率。而血液科患者主要使用粘胶的部位是放置PICC处，临床实践中PICC置管处要按照规定的时间，定期进行敷料更换，每七天更换一次，并且使用碘伏消毒。除此之外，血液系统肿瘤患者病情易反复，没有良好的控制，所以PICC携带时间久远，更换PICC敷料次数多，这促使护理工作人员一周在同一位置反复更换敷料，在这种条件下，必然引发粘胶的反复揭除，从而导致MARSI的发生。
3.2.3操作方法的影响
经分析，有张力粘贴是血液科患者发生医用粘胶相关性皮肤损伤的危险因素，护士在粘贴粘胶时应将粘胶放置与皮肤切口平面平行的位置，对准切口，同时按压切口两侧，做到无张力粘贴，切忌先粘贴一边再固定另一边。并且评估好患者皮肤情况，从边缘部分开始，采用零角度，轻慢的平行撕扯，始终使粘胶与皮肤保持平行，不要九十度，迅速，大力撕扯，这种撕扯方式会使周围皮肤的剥离力增加，增加MARSI的发生。
3.2.4皮肤水肿的影响
首先水肿会严重影响到皮肤的营养状况和血液的供应，使皮肤抵抗力下降。除此以外，皮肤真皮层细胞之间水分增多，表皮张力变大，真皮层细胞之间粘附力降低，小于皮肤与黏胶之间的附着力，增加MARSI发生的风险。另一方面，在患者的水肿的回缩期局部皮肤收缩，粘贴在皮肤上的黏胶产品会对皮肤产生反向的剪切力，导致皮肤损伤的发生。祝晏灵[9]研究表明水肿的皮肤透明性增加，皮肤张力增大，胶条的压力与长期覆盖会引发组织灌溉不足，使得局部皮肤长期缺血缺氧，使皮肤损伤容易发生。另外何娇波等研究发现[10]血清白蛋白的值与MARSI得发生率密切相关，患者的营养状态可以从血清白蛋白水平看出，临床也普遍用它评价患者营养情况，血清白蛋白的值越低，说明患者营养情况越不好，越容易导致MARSI的发生。体内环境调节不平衡的患者，皮肤容易发生破损，皮肤弹性比正常人差，这些因素使皮肤对外面的环境改变的敏感性增加，从而容易导致皮肤损伤。
3.2.5皮肤干湿情况的影响
本研究显示皮肤的干燥或潮湿都为MARSI的危险因素，一方面，加拿大安大略护士注册协会中的一项指南指出[11]，皮肤不湿润(可能的原因包括经常使用洗手液或消毒液这些刺激性强的物品、洗澡的频率过于频繁、长期在环境干燥的地方等多个方面)，再者，大量应用杀菌、灭菌、抑菌的药物，防止血液凝结的药物，化学治疗的药物和行放射治疗等导致皮肤的自我防御系统损坏，从而使皮肤敏感，提高破损的发生。血液科大部分患者要长期接受化疗药物，由于药物的影响，患者皮肤的基底层遭受破坏，皮肤的角质层也饱受折磨，整体的防御能力下降，加剧了皮肤的损伤[12]。另一方面，由于患者皮肤表面常受到唾液、汗液等分泌物刺激，或是护士消毒后未待干而直接粘贴，导致皮肤潮湿物质的刺激，从而降低皮肤抵抗力，MARSI增高
4存在的不足与展望
本研究作为一个小样本单中心的回顾性临床研究，有众多局限性，有待于大规模、多中心的综合性研究。皮肤的完整性已成为衡量护理质量的指标之一，目前，皮肤损伤在各大医院的发生不可避免，皮肤损伤后的护理与治疗不断加重患者的负担，MARSI已逐渐引起了人们的重视，而国内研究较少，后续有望继续探究，以降低MARSI的发生率。
参考文献
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