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摘要：鼻乳头状瘤是一种病因尚不明确、发于鼻腔及鼻窦、易复发及恶变的良性肿瘤。其治疗主要以手术清除病灶为主，伴恶变者辅以放疗。但手术及放疗对患者身心伤害极大。全国名中医田理教授在临床实践中发现，通过辨证论治及整体观思想运用中药可极大改善手术及放疗患者的预后。并附门诊上田理教授采用中医治疗鼻乳头状瘤癌变手术及放疗后患者的病案一例。
关键词：鼻乳头状瘤；癌变；中医治疗
本文引用格式：李茜,肖志贤,黄翔明,等.田理教授中医治疗鼻乳头状瘤癌变手术及放疗后[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):301-302,305.
0引言
鼻乳头状瘤，是发于鼻腔及鼻窦的良性肿瘤。其发病率约占鼻腔良性肿瘤的0.4%-4.7%[1]，中年男性多发，其分型主要根据1991年世界卫生组织发布的上呼吸道肿瘤分类（第二版）的组织病理确定，包括外生性乳头状瘤、内翻性乳头状瘤、嗜酸性细胞乳头状瘤[2]。乳头状瘤具有易复发、恶变的特点，但临床报道的复发、恶变率差异较大，在0%-78%之间。外生性乳头状瘤多见，约占50%，恶变率极低；内翻性乳头状瘤发病约占47%，极易恶变；嗜酸性细胞乳头状瘤约占3%，恶变率未提及[3]。治疗上现代医学多采用手术清理病灶，癌变者辅以放疗，但手术及放疗对患者身心打击较大，吾师全国名中医田理教授经过临床实践后发现，通过辨证论治及整体观思想使用中药，对此病的术后调理、改善放疗后遗效应、抑制乃至消除肿瘤有显著的效果。
1现代医学认识
鼻乳头状瘤最早是Ward于1854年报道，之后Ringertz在1938年首先报道其具有潜在的复发及癌变倾向[4]。
1.1病因
鼻乳头状瘤发病病因尚不明确，但多数学者认为与HPV病毒感染关系最为密切，此外粘膜慢性炎症、病毒感染、环境因素、免疫紊乱等也被认是其相关病因[5,6]。
1.2临床表现
通常单侧鼻腔鼻塞，呈进行性加重，流脓涕，有时涕中带血，偶有头痛和嗅觉异常，随着肿瘤扩大和累及部位不同而出现相应的症状及体征。根据鼻乳头状瘤的分型不同其查体表现有所差异。外生性乳头状瘤肉眼所见呈乳头状、质较硬、基底广，有时呈分叶状，色粉红或略带灰色，有的表面不平呈肉芽状，触之易出血，其镜下特点提示被覆之上皮多为分化良好的移行上皮或鳞状上皮，偶见纤毛柱状上皮，基底膜完整。内翻性乳头状瘤，外观呈息肉样，但表面较粗糙，镜下特点：被覆之上皮增生变厚，向下面间质内生长或呈指状内翻，上皮以移行上皮多见，亦可见鳞状上皮及呼吸上皮[7]。
1.3诊断
其诊断可根据症状、体征及反复的、多部位的活检确立。影像学检查中，x线及CT对其诊断无太大帮助，但有助于明确其病位。而MRI对明确肿瘤起源和范围的作用较大，T1加权像增强扫描中，可以看到明确的“脑回征”，确诊则依靠组织病理学检查[8]。
1.4临床分型
1.4.1外生性乳头状瘤呈蕈状、疣状生长，通常来自于鼻中隔，偶有发生于鼻前庭或中鼻甲。鼻外生乳头状瘤基本无恶性潜力。
1.4.2嗜酸性细胞乳头状瘤常呈高柱状，胞质内含多量嗜酸性颗粒，排列呈乳头状及腺样，并可见内翻及外翻性成份[9]。常起源于鼻腔的外侧壁、上颌窦、筛窦，是三种乳头状瘤中最罕见的一种[1]，其临床上常伴有鼻息肉及慢性鼻窦炎的表现，故嗜酸性细胞乳头状瘤极容易被漏诊[10]。
1.4.3内翻性乳头状瘤是由施耐德氏黏膜引起的，呈多结节、息肉样病变，最常见的位于鼻腔外侧壁或上颌窦，但任何鼻窦都可能发生，具有高复发及高恶变率。
内翻性乳头状瘤癌变分型：①根据UICC国际抗癌协会（2002，第6版）[11]的恶性肿瘤分类特点为：T1、T2表现为肿瘤局限于黏膜、邻近区域；T3、T4特点为病灶侵犯邻近鼻窦、翼腭窝、眶内容物、颅神经及颅底等组织。②根据临床类型分类：既往有内翻性乳头状瘤切除手术史，病理诊断为内翻性乳头状瘤或内翻性乳头状瘤伴有不同程度的不典型增生，本次病理发现良性肿瘤恶变；既往无内翻性乳头状瘤病史，初次病理诊断为内翻性乳头状瘤伴不同分化程度的鳞状细胞癌。③根据原发肿瘤与恶变的时程关系：同期恶变和异时恶变，前者出现原发时即有恶变存在，发病率约为7.1%，后者指恶变继发于前期手术，可全部为恶性肿瘤，也可为乳头状瘤中的孤立恶变，发病率约为3.6%[12]。根据组织类型分类：多数为鳞状细胞癌，腺癌、小细胞癌较为少见[13]。
1.5治疗
其治疗方式主要以手术清理病灶为主，肿瘤侵及额窦、上颌窦外侧壁、眶壁或颅底时，还可以酌情选择内镜+鼻侧切开联合入路的手术方式[14,15]。是否予以放疗，目前还没有一致的见解，其中最大的顾虑是担心放疗有可能诱发恶变。但患者出现以下情况者应辅以放疗：①肿瘤不能彻底切除；②肿瘤多次复发；③内翻性乳头状瘤伴恶变；④不适合手术的病人[1]。因其复发率高，患者应在手术或放疗后坚持定期随诊。
2祖国医学相关认识
2.1病名
祖国医学中并无与鼻乳头状瘤直接相对应的病名，但根据其临床表现及特点，多从“鼻菌”、“鼻瘤”、“失荣”、“上石疽”、“鼻渊”、“鼻疽”、“鼻痔”、“控脑砂”、”真头痛”类推来论治鼻乳头状瘤。如根据鼻乳头状瘤的生长及病理特征，即与《诸病源候论》：“瘤者，皮肉中忽肿起，初梅李大，渐长大，不痛不痒，又不结强，言留结不散，谓之为瘤。不治，乃至增大，则不复消，不能杀人”论述类似；《素问·气厥论》道：“鼻渊者，浊涕下不止也，传为衄蔑瞑目。”则与鼻乳头状瘤患者易出现鼻塞进行性加重，流脓涕等临床表现类似；又如《医宗金鉴》中描述“鼻窍中时流黄色浊涕……若久而不愈，鼻中淋沥腥秽血水，头眩晕而痛者，必系虫蚀脑也，即名控脑砂。”则似于鼻乳头状瘤侵犯鼻腔甚至颅底骨质。而名老中医张赞臣先生则认为鼻乳头状瘤应属“鼻蕈”的范畴[16]，根据《医宗金鉴》中记载：“耳蕈形类初生蘑菇，头大如蒂”，张赞臣先生认为其描述形象与外耳道乳头状瘤相符，故以此类推而命名。
2.2病因
中医学认为鼻乳头状瘤的发病多与长期不洁空气刺激、饮食不节、情志不畅、长期食用辛辣炙烳、霉腐食物有关。因长期接触不洁空气，热毒蕴肺，炼液成痰；或饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，痰浊内生，结而成块；或长期过食辛辣炙烳、霉腐食物，脾胃积热；情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，气滞血凝，凝聚鼻窍；或情志不畅，郁而化火，循经上犯，结聚鼻窍，从而发病[17]。
2.3病机
本病的病位在鼻及鼻窦，主要与肺、脾、肝密切相关。该病的基本病机是正气亏虚、脏腑功能失调、气滞血瘀、痰结毒聚，日久积滞而成。病理性质总属本虚标实，正气亏虚、脏腑功能失调为本，气滞血瘀、痰结毒聚为标。
2.4辨证论治
其证型多分为痰浊结聚、气滞血瘀、火毒困结，治法以疏肝行气、化痰散结、活血化瘀、泻火解毒、益气健脾为主，主要方剂以清气化痰丸、丹栀逍遥散、柴胡清肝散等[17]加减。
3田理教授关于鼻乳头状瘤的认识
田理教授认为疾病都是因为机体脏腑功能失调，而不单单是一个脏腑、一个局部出现问题。鼻乳头状瘤患者，虽病位在鼻腔及鼻窦，但其发病与肺、脾、肝三脏密切相关。其病性多为本虚标实，邪毒日久侵犯肺脾或久病未治、失治所致肺脾亏虚为本虚。中医自古即有“久病皆由痰作祟”，且现人平素喜食肥甘厚味，易伤脾胃，而脾主运化水湿，脾胃虚弱，则水湿不化，久则水停痰阻，则血流不畅，继而化生为瘀，故形成痰瘀互结；情志不畅，肝气郁结，而肝主抒写，疏泄功能失常，水液停聚，进一步加重痰瘀互结程度，此为邪实。故其在治疗时应注意祛邪与扶正并用。而祛邪与扶正的主次主要根据正虚邪实的程度而定。田理教授认为此病初起之时，内外邪毒或情志不畅致肺失宣肃、肝郁气结，以邪实为主、肺脾亏虚尚不明显，此时应以平肝解郁、理气化痰散结为主；病至中后期，邪正相争，气郁化火，肝郁气滞，痰瘀互结，耗伤人体气血津精，出现肺脾亏虚，邪毒留着，属虚实夹杂，应扶正与祛邪并举，如肝郁与脾虚同在者，应疏肝理气、固护脾胃，痰浊凝聚者多伴有肺脾气虚，治疗时在化痰散结的同时予以补益肺脾。晚期多属正虚邪恋，且多损伤肝肾之精，此时应以扶正——益气养血，补益肺脾、滋补肝肾为主，兼以祛邪——祛痰散结、化瘀解毒。中医理论认为，放射线类似于中医的火邪、火毒[18]，放疗的火热之邪易损伤形体、血脉、气阴[19]，故多次放疗后病人多出现气血亏虚，阴津耗伤等状态。故放疗后的患者应以“益气生津、滋阴降火”为其基本治法，在此基础上兼以理气、健脾、疏肝、化痰、活血等，多以“知柏地黄汤”为基础方，可加玄参、北沙参、石斛等增加养阴生津之效，夏枯草软坚散结，白土苓清热解毒，黄芪、白术、茯苓益气健脾，红花活血祛瘀。若出现腰膝酸软、手足肢冷、夜尿频多等症可加用淫羊藿、巴戟天温肾阳；若因外感出现咳嗽、黄痰伴舌红等可加用清肺止咳之品，如黄芩、芦根、百合等药物。亦可加用一些抗肿瘤的药物，如黄芪、白花蛇舌草、山慈菇、半枝莲等[20,21]。田理教授指出：患鼻乳头状瘤，特别是恶变的患者，或多或少都会出现悲观、焦虑、紧张的精神状态，在用药物益气滋阴时应注意加入一定分量的疏肝之品，如柴胡、白芍、郁金，但忌重镇以平肝，同时可予以酸枣仁、珍珠母宁心安神。且患者家属及医师都应对患者进行情绪疏导，纠正患者的不良认知及行为，其情志舒畅明显改善患者生存质量。田理教授强调，在疾病的各个阶段，邪实一直存在，在益气扶正的过程中，一定不能忘记兼以祛邪，避免“闭门留寇”；且患者久病，正气亏虚明显，切忌运用重镇、滋腻之品，以免“虚不受补”。另外此病易复发、恶变，在治疗时应长期、规律、缓慢调治。
4病案
患者57岁男性，因“右侧鼻出血3+月，右侧鼻阻，脓涕中带血2+月”入院，既往无特殊病史，专科查体：右侧鼻腔内填满新生物，表面脓性分泌物附着，左侧鼻腔未见新生物，鼻咽部窥不见。2017-10行“鼻内镜联合唇龈切口右侧鼻腔，上颌窦、筛窦新生物切除+右侧蝶窦、额窦功能性开放术”。术后病理结果：右侧鼻腔上颌窦前筛内翻型乳头状瘤伴癌变。放疗30次后来我师门诊就诊。
2018-01一诊，患者症见：神差，鼻干、鼻堵、稍疼痛，嗅觉失灵，眼干、咽干，偶有耳鸣，乏力、不欲饮，口腔溃疡，右侧面颊放疗处针刺样疼痛，夜尿频。舌红少苔，舌中有裂纹，脉细弱。予“知柏地黄汤加减”以“滋阴降火、健脾生津”，具体药物为：知母10g、黄柏10g、熟地20g、山茱萸10g、山药15g、牡丹皮15g、茯苓30g、泽泻10g、栀子10g、白术30g、白芍10g、甘草6g、柴胡10g、当归10g、夏枯草15g、玄参15g、黄芪30g、北沙参30g、干石斛30g、焦山楂15g。共12剂，一日半一剂，一日两次，饭后半小时服，每次150mL。
2018-02二诊：精神较前好转，鼻堵、疼痛、鼻干、乏力较前明显缓解。现有脓涕，涕中偶带血丝，嗅觉失灵，偶有眼干、口干、夜间唇干，夜尿频。舌偏红，苔黄少津，舌中有裂纹，脉细。予以六味地黄丸合八珍汤加减以“滋补肝肾，补气养血”，具体药物为：党参20g、茯苓15g、白术10g、生甘草6g、当归10g、白芍10g、川芎10g、银花15g、白芷10g、黄芪40g、桔梗10g、皂角刺15g、淫羊藿
15g、巴戟天15g、山茱萸20g、山药20g、牡丹皮15g、泽泻15g、熟地20g、柴胡10g、北沙参15g、干石斛15g，服法同前。
2018-03三诊：患者自诉服药后精神较前好转，夜间排尿减少，右颊偶有针刺感，2天前无明显诱因出现太阳穴胀痛，纳眠可，二便调。舌偏红，苔黄少津，舌中有裂纹，脉细滑。患者在气阴亏虚基础上出现肺经郁热，予以千金苇茎汤合通窍汤合知柏地黄汤加减以“益气养阴、清热祛湿”，具体药物为：黄芪30g、黄芩15g、柴胡10g、白芷10g、川芎10g、知母10g、黄柏10g、熟地20g、山茱萸10g、山药15g、牡丹皮15g、茯苓15g、泽泻10g、芦根30g、薏苡仁30g、冬瓜仁30g、桃仁5g、皂角刺15g、蒲公英15g、焦山楂15g、党参15g、玄参15g、白土苓20g，服法同前。
2018-05四诊：患者于1周前感冒后出现肺部感染，自诉鼻腔症状明显改善，现症见咳嗽，咳痰，晨起鼻塞，日间好转，偶有鼻干，右颊部疼痛感基本消失，嗅觉较前恢复，稍恶风怕冷，未诉其他不适。纳眠可，二便调。舌偏红，苔薄黄，舌中有裂纹，脉细滑。患者1周前感冒后出现肺部感染，现仍有肺经郁热的症状，而通过舌脉象可看出患者本虚仍为“气阴不足”，予以千金苇茎汤合通窍汤合百合固金汤加减以“清热化痰、益气养阴”，具体药物为：生地黄10g、熟地黄10g、百合10g、麦冬10g、白芍10g、当归10g、玄参15g、桔梗10g、黄芪30g、黄芩10g、柴胡10g、白芷10g、川芎10g、芦根15g、薏苡仁20g、冬瓜仁15g、桃仁5g、浙贝母15g、知母15g、淫羊藿15g、巴戟天15g，服法同前。
此后一年余多次随访患者，患者自诉精神可，放疗后遗症状明显缓解，现偶有右侧鼻塞、鼻干，余症状均明显好转，治疗效佳。随访至今，患者病情好转未复发。
5小结
手术及术后放疗是目前治疗鼻乳头状瘤及恶变有效的方式，但手术及放疗后患者易出现病灶残留、治疗反应抵抗、免疫力低下等等不良反应。所以手术及放疗后的康复治疗则至关重要。而在整体观念及辨证施治的指导下的中医系统治疗，可以有效的调理机体免疫功能、诱导肿瘤细胞凋亡、抗突变等[22]，做到“补其不足，泻其有余”，现研究已证明中医治疗可增敏减毒、调节机体功能、提高患者抵抗力、缓解患者全身放疗反应、调节心理功能、延长患者生存期[23]，故中医治疗是鼻乳头状瘤伴癌变的患者在手术及放疗后的康复阶段的主要治疗手段，其不仅可减少复发、防止恶变，也可使手术及放疗引起的鼻腔干燥、鼻出血、鼻塞、头痛等症状明显缓解，以减轻患者的痛苦，进而改善全身症状，巩固正气，抵御外邪。但现今中医治疗鼻乳头状瘤多在其手术之后，且临床中对患者的心理疏导关注力度不够，今后应多注意中医中药在其疾病整个过程中的使用，且应注意患者心理及情绪变化，及时解除顾虑及进行心理疏导，对缓解患者症状及改善预后有显著的作用。
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