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摘要：随着现代医学治疗技术的发展，战争年代火器伤和抗震救灾所致的伤口产气荚膜梭菌感染已为少见，但它是一种侵袭性、致命性厌氧菌感染，其特征是急性、快速发展和高死亡率。该文总结分析并探讨了一例踝关节骨折术后感染产气荚膜梭菌致气性坏疽的诊疗过程，供临床一线工作者碰到类似病例时便于参考和借鉴经验。
关键词：踝关节骨折；产气荚膜梭菌；气性坏疽
本文引用格式：唐盼,白登彦,袁治国,等.踝关节骨折术后感染产气荚膜梭菌致气性坏疽1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):314-315.
A Case of Gas Gangrene Caused by Clostridium Perfringens Infection after Ankle Fracture
TANG Pan1,BAI Deng-yan2,YUAN Zhi-guo2,ZHANG Hai-jun2
(1.School of medicine,Northwest University for nationalities,Lanzhou Gansu;2.Department of Orthopaedics,the second people’s Hospital of Gansu Province,Lanzhou Gansu)
ABSTRACT:With the development of modern medical treatment technology,the wounds caused by firearm injuries and earthquake relief in the war years are rare,but it is an invasive,fatal anaerobic infection characterized by acute Rapid development and high mortality.This article summarizes and analyzes the diagnosis and treatment of a case of ankylosing cloacae caused by Clostridium perfringens after ankle fracture,which is convenient for reference and experience for clinical first-line workers.
KEY WORDS:Ankle fracture;Clostridium perfringens;Gas gangrene
1临床资料与诊治经过
1.1资料来源
患者男，31岁，自诉入院7天前在公园里从约2米高树上意外坠落，当即感左下肢皮肤裂伤出血伴疼痛，不能行走，无一过性意识障碍，遂急诊至当地医院行X线示：左踝关节骨折，急诊行左踝关节骨折切开复位钢板内固定及外固定架固定术，术后给与消肿抗感染止痛等对症治疗（具体不详），术后第2天患者自觉左下肢肿胀，剧痛难忍伴伤口开始发臭，给予积极换药清创后，症状未见明显缓解。今为求进一步治疗遂转来我院急诊，我科查体后以：
（1）左下肢坏疽（多考虑气性坏疽）；（2）骨折术后收住入院。查体：体温36.8℃脉搏：122次/分呼吸：20次/分血压：105/65 mmHg；意识清。专科查体：左下肢外固定架固定在位，左下肢股骨远端及膝关节以下皮肤青紫、发红，皮温较高压痛明显，可触及凹陷性肿胀，指压留有白色压痕，触之可有捻发音，左内踝、外踝分别可见长约6CM、10CM手术切口，皮肤缝钉固定在位，伤口周围肿胀，可见伤口内浆液性血性渗出，可见少量气泡冒出，伴恶臭。左侧下肢股动脉、腘动脉搏动较弱，足背动脉为触及，左下肢主要肌力为ⅳ级，余肢体未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。
1.2实验室检查
入院后考虑厌氧菌感染，外科无菌操作分别取内外踝伤口分泌物送临床细菌培养与鉴定，与检验科医师电话沟通急查及咨询细菌与患者伤口感染关系，并及时了解回报结果，同时报告上级主任医师，均考虑下肢坏疽（气性可能性较大），同时查阅文献，根据病史及体查，立即隔离患者，急查血常规回示：白细胞计数20.2×109/L，中性粒细胞百分比85.3%，红细胞计数3.37×1012/L，血红蛋白106g/L，血液生化检查示：谷丙转氨酶65U/L，谷氨酰转肽酶142U/L，碱性磷酸酶193U/L,血沉85mm/h，C-反应蛋白示：311mg/L。
1.3治疗经过
入院后告患者病重，向患者家属交代手术风险及术中术后风险及并发症，严重可导致死亡可能，签署手术知情同意书，急诊行左下肢清创探查术，术中采集伤口深部分泌物标本再次急送细菌培养与鉴定，给予伤口大量3%过氧化氢、生理盐水、艾力克反复冲洗左下肢，沿原创面自踝关节内外侧扩创至膝关节平面两侧发现皮下组织及肌肉广泛坏死伴恶臭，无法行保肢治疗，与家属交代病情要求行截肢，在左股骨远端坏死与正常组织交界处确定截肢平面，双重结扎股动、静脉后离断，分离股神经，用线锯在股骨中段锯断股骨，清除周边坏死组织，冲洗止血后不予缝合伤口，烧伤纱包扎。术中输悬浮红细胞2U，术后经验性给予青霉素480万U静滴TID抗感染及补充白蛋白、输血补液等对症治疗，严格隔离。
次日3次细菌鉴定结果均回报示：厌氧菌：产气荚膜梭菌生长。确诊为气性坏疽。术后给予伤口勤换药并多次取伤口分泌物送细菌培养，均为无厌氧菌生长。术后4天，创面较多脓性及坏死组织，遂再次手术室行清创，剪除坏死的皮肤和皮下组织，取部分坏死组织送细菌培养，修整创缘，双氧水、冲洗用盐水及碘伏反复多次冲洗创面，放置引流管一根，安置VSD生物膜负压吸引。二次清创术后7天，创面坏死组织较多，遂再次行手术室清创清除创缘坏死物，因修剪伤口坏死物较多，皮下组织及股四头、骨三头肌等无法包裹股骨。遂再次截股骨8CM，止血冲洗、间断全层缝合后放置VSD负压引流。术后因创面愈合不良，共计行5次清创和残端修整。且创面在产气荚膜梭菌生长确诊后，又分别检出阴沟肠杆菌、粪肠球菌、鸟肠球菌、鲍曼不动杆菌生长，先后使用了青霉素、左氧氟沙星0.6g QD、万古霉素1000mg q12h、头孢哌酮舒巴坦1.5g q12h抗感染治疗。患者创面无细菌生长，切口愈合良好，各项指标恢复正常值，共住院治疗35天，病情平稳后出院。院外2周、1月、2月、3月定期随访，患者伤情稳定。
2讨论
气性坏疽是火器伤中最为严重、发展最快的并发症之一，如不及时诊治，常丧失肢体或危及生命，其死亡率为20%-50%[1]。坏疽可分为两类，最常见的是外伤性或术后坏疽，然后是非创伤性或自发性坏疽，产气荚膜梭菌是气性坏疽最常见原因，约占80％，其次是败血梭菌，诺氏梭菌，溶组织梭菌，双发酵梭菌[2]，但气性坏疽多为数种致病菌混合感染。产气荚膜梭菌存在与土壤与动物肠道中，本例患者因开放性外伤患处直接接触泥土而被感染，该致病菌可以产生各种毒素(如α毒素、分解肌糖酵素、杀白细胞素)和侵袭酶(胶原酶、黏糖质酶、透明质酸酶)，α毒素是一种致命的坏死性溶血毒素，能使各种细胞膜破裂造成溶血、组织坏死和毛细血管内皮细胞受损等。酶具有强烈的促进糖和蛋白质分解的作用，可以产生大量的硫化氢恶臭气体[3-4]。
气性坏疽的诊断的主要依靠负伤史、临床症状及临床检验与细菌学检查。由于创伤性质和细菌种类不同，潜伏期长短不一，短者数小时，长者1-6d，一般为1-4d[5]。对于战伤和接触粪土的开放性外伤，医务工作者必须警惕和早期预防此病发生的可能性；
（1）早期诊断的主要表现为：伤肢剧痛、沉重感伴恶臭、伤口周围明显水肿、气肿，指压有白色压痕，挤压有浆液样血性分泌物流出，可含气泡，触诊有捻发音；皮肤开始紧绷发亮，后为砖红色或青铜色，最后为黑色腐肉。早期体温多不升高，后期感染加剧导致毒血症可达41度，且体温与脉搏不成比例，脉搏100-140次/分，细弱无力，脉搏不整。血压早期正常，后期下降；（2）X线和CT可提示肌群组织积气，实验室检查血红蛋白（HB）显著下降，白细胞通常不超过15×109/L，血清肌酸激酶（CK）水平升高[6-7]；(3)伤口渗液细菌涂片检查结果显示革兰阳性粗大杆菌阳性产气荚膜梭菌，可信度为99.9%[8]。但本例患者白细胞计数超过15×109/L，且血沉与C-反应蛋白急剧升高，临床医生应根据患者实际情况做出迅速判断。
对于气性坏疽的治疗，术前输血补液以纠正电解质及酸碱平衡紊乱，全身麻醉下紧急手术治疗，一是再次清创，其首要治疗手段是充分彻底清除坏死组织、暴露伤口减压，同时配合抗感染治疗（梭状芽孢杆菌的首选青霉素），二是对全身毒血症状严重、肢体坏死无法保留，应果断截肢。手术中用0.3%过氧化氢或1:4000高锰酸钾液反复冲洗伤口，截肢后为避免死腔伤口不予缝合，手术时禁用止血带[9-10]；术中视情况输血补液。一些研究表明，在手术和抗生素治疗中添加高压氧可使相对死亡率降低50％[11]。术后保持尿量>1500mL/d，静脉滴入青霉素1000-1500万U/d，伤口紫外线强红斑照射，应用气性坏疽抗毒血清疗效尚有争议[12]。伤口加强护理及勤换药，多次取分泌物送细菌培养，根据药敏结果调整抗生素，二次及多次清创伤口后可应用VSD负压引流吸引[13]。总之，早期诊断和早期治疗气性坏疽是减少致残率和降低生命危险的关键，经验丰富的临床医护和较高水平的检验医师更是治疗此病的决胜突击队。
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