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摘要：冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）在血运重建策略选择方面，选择经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）与冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的决策缺少很好的依据，SYNTAX评分为临床医师决定复杂病变的CAD患者的最佳血运重建策略提供了指导。结合影响患者预后的因素，使用心脏小组方法，可以将这些信息与影响PCI或CABG风险的其他因素一起考虑。本综述的主要目的是如何使用SYNTAX和SYNTAX-II评分指导治疗决策。
关键词：冠状动脉疾病；经皮冠状动脉介入治疗；冠状动脉旁路移植术；SYNTAX评分
本文引用格式：刘晓伟,王悦喜.冠状动脉疾病患者冠状动脉血运重建的SYNTAX评分及预后[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):83-84,86.
SYNTAX Score and Outcomes of Coronary Revascularization in Coronary Artery Disease Patients
LIU Xiao-wei*,WANG Yue-xi
(The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University Internal Medicine-Cardiovascular Department,Inner Mongolia Institute of Cardiovascular Disease,Hohhot Inner Mongolia)
ABSTRACT:In the selection of revascularization strategies for coronary artery disease(CAD),the decision-making of percutaneous coronary intervention(PCI)and coronary artery bypass grafting(CABG)lacks a good basis.SYNTAX score provides guidance for clinicians to determine the optimal revascularization strategy for patients with CAD with complex lesions.Using the heart team approach,combining the information of affecting patient prognosis,the information can be considered along with other factors that influence PCI or CABG risk.The main purpose of this review is to highlight how to use SYNTAX and SYNTAX-II scores to guide treatment decisions.
KEY WORDS:Coronary artery disease;Percutaneous coronary intervention;Coronary artery bypass grafting;SYNTAX score
0引言
SYNTAX评分是依据冠状动脉病变数量、功能以及重要性和复杂性来呈现CAD的解剖情况。诸多研究表明，对于SYNTAX评分较低的患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以替代冠状动脉旁路移植术（CABG），而高SYNTAX评分的患者应在可操作的情况下应用CABG进行血运重建。SYNTAX-II评分结合了解剖学和临床风险，帮助选择最佳的血运重建策略，并且更适用于合并糖尿病的CAD患者。因此，SYNTAX评分为临床医师确定冠心病患者的最佳血运重建策略提供了指导。
心血管疾病在全球发病率和死亡率均非常高[1]。但是，关于手术治疗冠心病，选择合适的血运重建模式仍然是临床医生和患者面临的挑战。自1996年开始，在BARI试验（旁路血管成形术血运重建研究）发现，相比于PCI，CABG在治疗多支血管病变CAD方面取得了更大的成功[2]。但与此同时，PCI治疗，包括已普遍使用药物洗脱支架，在复杂病变的CAD患者中很常见[3]。复杂病变的CAD可以认为是多支血管病变，或是至少涉及两支心外膜冠状动脉，亦或是伴有弥漫性动脉粥样硬化和（或）涉及分叉的复杂冠状动脉解剖结构[8]。SYNTAX评分是临床医师为复杂病变CAD患者选择最佳血运重建方法的重要工具[4-7]。SYNTAX-II评分结合了预后这一重要的临床变量，有助于对每种血运重建策略相关的死亡率风险进行个体化评估[9]。
1CAD的复杂病变和SYNTAX评分
复杂病变CAD患者选择如何适当的血运重建模式时，最有影响的模型可能就是SYNTAX评分，这是一种血管造影分级工具，旨在描述CAD的病变程度及其复杂性[7]。SYNTAX评分来基于现有的诸多分级系统发展而来的，包括ACC/AHA病变分级系统、根据动脉血运重建治疗研究（ART）修改的冠状动脉树段的AHA分级、完全闭塞分型系统、DUKE和国际患者安全分类（ICPS）分叉病变分型系统、Leaman评分以及专家共识[10]。
根据AHA分级，冠状动脉树分为16段。SYNTAX评分是根据冠状动脉树中确定的每一个病变程度大于50%管腔直径和血管狭窄大于1.5mm的位置来确定。根据疾病情况，每个部分的得分为1或2分。随后，根据图表对该评分进行加权，左前降支（LAD）近端为3.5，左主干为5.0，小分支为0.5，具体可见SYNTAX评分官方网（www.syntaxscore.com）。研究按照SYNTAX评分分为低（≤22）、中（23-32）和高风险组（≥33）[4]。分值较低（≤22）表明疾病不太复杂，被认为血运重建挑战较小，其预后可能更好，而高分则表示更为复杂的病变。相比于简单的AHA/ACC评分系统，SYNTAX评分具有类似的性能，但是，其除了能够更好地区分存在重大不良事件风险的患者，更重要的是为复杂冠状动脉病变患者选择最合适的血运重建策略提供了一种循证方法。然而，SYNTAX评分并不能解释先前有支架置入的状态，因此，我们必须谨慎地用于PCI术后的患者[10]。同样，CABG术后状态在SYNTAX评分时也是一个易引起混乱的变量。这个初始评分系统（SYNTAX评分）的另一个主要缺点是它没有考虑患者的临床症状特点。
2复杂病变CAD的管理和SYNTAX评分标准的验证
SYNTAX试验于2009年首次比较包括左主干和三支血管疾病在内的复杂病变的CAD患者应用PCI和CABG的大型随机试验[4]。结果表明，与PCI相比，更严重的CAD（SYNTAX评分≥33），CABG可减少重复干预的需要，并且更少发生心血管不良事件。同时显示，CAB可以更彻底的重建血运，并且可能带来长期效益[4]。另一方面，PCI术后的患者有较低的中风率，且更易、更快的恢复。在解剖结构复杂的患者中，接受PCI的患者比接受CABG的患者1年出现复合终点事件（主要心脑血管不良事件（MACCE）、全因死亡、中风、心肌梗死（MI）、再次血运重建）的更多（RR 1.83）。在5年的随访中，相比于CABG组，PCI组的MACCE（PCI 46.5%VS CABG 29.0%；P<0.001）和再次血运重建（PCI 35.3%VS CABG 14.6%；P<0.001）明显更高[4,11]，但是，在全因死亡、中风、心肌梗死事件（PCI 23.9%VS CABG 19.1%；P=0.26）或单个成分全因死亡（PCI 19.5%VS CABG 12.9%；P=0.065）、中风（PCI 3.0%VS CABG 4.7%；P=0.34）或心肌梗死（PCI 9.0%VS CABG 5.4%；P=0.20）[4,11]等方面并无显著性差异。SYNTAX试验还根据SYNTAX评分报告进行了结果评估。病变复杂度最低的患者，CABG组和PCI组的MACCE发生率相似。相反，SYNTAX评分最高的患者中，PCI组的MACCE发生率明显高于CABG组。而且糖尿病患者在最高SYNTAX评分级别中的上述不良事件发生率也更高[11]。就此，Freedom试验（糖尿病患者未来血运重建评估：多支血管疾病的最佳管理）根据SYNTAX试验的结果，设计为一项前瞻性、多中心、世界性、开放性、随机试验，比较PCI和CABG的作用，研究对象是合并糖尿病的多支病变CAD患者，试验要求其同时接受最佳的药物治疗[12]。入选患者的平均SYNTAX评分为26.2±8.6，大多数患者属于中、高风险组（35.5%属于低风险组）。在5年的随访中，PCI组的主要终点（全因死亡率、非致命性心肌梗死或非致命性卒中的复合终点）发生率明显高于CABG组（26.6%VS 18.7%，P=0.005）。CABG组的全因死亡率和非致死性心肌梗死发生率显著降低（全因死亡率，PCI 16.3%VS CABG 10.9%，P=0.049；非致死性心肌梗死，PCI 13.9%VS CABG 6.0%，P<0.001）。然而，相比PCI组患者在1年内更可能再次进行血运重建（12.6%VS 4.8%，HR 2.74），CABG组患者更可能发生非致命性卒中（5.2%VS 2.4%，P=0.03）。试验表明，疾病复杂性会影响PCI和CABG治疗患者的预后，而Freedom试验发现3个SYNTAX评分亚组的预后没有显著差异。在5年时，在三个SYNTAX亚组中的PCI组主要终点（全因死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中的复合终点）的发生率与CABG组相比，无显著差异。根据SYNTAX分组，与CABG组相比，PCI组的危险比分别为1.14、1.46和1.46。
鉴于Freedom试验的结果表明SYNTAX评分对接受PCI或CABG的患者，在治疗结果上没有显著相关性，以及其他使用SYNTAX评分的研究报告预测CABG患者不良事件能力的不同发现[13-15]，潜在显示了，包括不同的研究设计、患者群体、治疗方法、有限的随访期以及观察者等均会引起SYNTAX评分的变异性[16]。之前的SYNTAX试验和最近的Excel试验（Xience与冠状动脉搭桥手术对左主干血运重建有效性的评价）表明了临床小组和实验室对评分的评估存在差异，其中四分之一的患者根据实验室评估，被认为虽然是低中级解剖复杂性，但实际上具有较高的SYNTAX评分[17,18]。
3SYNTAX评分II
CABG和PCI之间缺乏个体化方法和指导决策的临床变量局限了SYNTAX评分。最近开发了SYNTAX-II评分来克服这些限制[9]。这是通过COX回归得出的死亡率预测模型，其可解释冠状动脉解剖以及人口统计学和临床因素（包括：年龄、性别、射血分数、肌酐清除率以及存在周围血管疾病、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病等）。在相关试验中表明，这些因素与死亡率和血运重建策略均有相对独立的相关性[9]。SYNTAX-II评分在原有的SYNTAX评分系统中增加了解剖学和临床变量，从而提供了一种有效、客观、循证的工具，可以帮助在临床上多学科讨论后，就最佳血运重建策略做出决策。这对于PCI和CABG常规提供类似长期死亡率的病变尤其有用[9]。Cavalcante等人[21]于2017年对SYNTAX、PRECOMBAT（左主干病变冠心病患者使用Sirolimus药物洗脱支架的旁路血管成形术）和BEST（冠状动脉搭桥手术与Everolimus药物洗脱支架植入术在治疗多支冠脉病变患者的随机比较）的三项大型随机试验的患者水平进行了汇总分析，评估SYNTAX和SYNTAX II评分对血运重建后结局的影响[4,19-21]。在这三项试验的3280名患者中，中、低风险组（≤32）SYNTAX评分患者的PCI组和CABG组的死亡率、心肌梗死或卒中的复合发生率相似（15.1%VS 14.9%；P=0.93），而高风险组（≥33）SYNTAX评分患者的PCI组的死亡率、心肌梗死或卒中的复合发生率显著较高（24.5%VS 13.2%，P=0.018）。SYNTAX评分II表现了有良好校准能力和辨别能力，这表明PCI和CABG治疗复杂病变CAD结果可能与SYNTAX-II评分所测量的解剖复杂性的相关性较为显著。
4左主干和三支病变
目前的指南采用SYNTAX评分法，为无保护的左冠状动脉主干狭窄患者选择合适的血运重建策略[22]。NOBLE试验（左主干血运重建相关研究）表明，在低SYNTAX评分组中，CABG后的结果明显更好，这与包括Excel试验在内的多个其他报告相矛盾[18,23]。对5个随机对照试验进行的荟萃分析表明，SYNTAX评分可用于预测是否需要再次血运重建，但不能预测全因、中风或心肌梗死复合终点的死亡风险[24]。即使在SYNTAX评分≥33的患者中，CABG组和PCI组的复合结果无显著差异。汇总三项有关左主干病变患者的试验（SYNTAX,PRECOMBAT，和BEST试验）分析显示无论SYNTAX评分如何，应用两种治疗策略（PCI和CABG）的全因死亡、心肌梗死或中风复合的终点发生率并无差异，并且选择CABG治疗策略，SYNTAX评分低、中风险组和高风险组的事件发生率也只是在数字上偏高[21]。也就是说SYNTAX评分在预测冠脉左主干和三支病变患者MACE事件的效用需要进一步评估。
5指南建议和“核心团队”的方法
在2014年更新的《稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者诊断和管理指南》中，建议应接受指南指导的药物治疗作为初步治疗[22]。而如果需要血运重建，则建议采用心脏治疗小组的方法选择血运重建策略。心脏小组是一个多学科小组，至少包括一名介入性心脏病专家、一名心脏外科医生，他们共同审查患者的医疗状况、合并症和冠状动脉解剖结构，然后根据技术上的可行性，结合临床的合理性，确定选择PCI和（或）CABG。另外指南建议，尽管心脏研究小组可能发现例外情况，但在大多数复杂多支血管病变患者中，冠状动脉旁路移植似乎与较低的死亡率相关。
6总结
这一系列标准及指南均表明，在SYNTAX评分低风险CAD患者，PCI和CABG都是合适的血运重建选择。因此，目前血运重建的适当使用标准主要基于患者症状、缺血情况和疾病的解剖特征等，SYNTAX评分是决策过程中的一个重要组成部分。我们必须非常谨慎使用其进行治疗管理。SYNTAX评分和SYNTAX-II评分可作为指导复杂病变CAD患者管理的有用观察预后指标。SYNTAX评分中低风险（≤32）的患者应考虑PCI作为CABG的替代方案，而高风险（≥33）的患者，如果可以手术，则首选CABG。在随机试验的回顾性汇总分析中，多支血管疾病的糖尿病患者也观察到类似的发现[21]。总之，最终选择CABG与PCI进行血运重建，应考虑患者的临床症状及合并症、解剖特征以及患者的状态、个人接受程度、和生活质量，然后依据SYNTAX评分和多学科心脏研究团队选择最佳的治疗方案。
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