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摘要：多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤，其发病率在所有血液系统恶性肿瘤中居第二位。近年来随着蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体、嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)等新的治疗药物和治疗方法的出现以及自体造血干细胞移植的开展，MM的预后得到显著改善，但仍存在耐药、血液学毒性、心脏、肝脏损伤等一系列问题。中医药在MM中的作用已得到普遍认可，调节免疫促进造血，减少西药毒副反应等方面具有独特的价值和优势。中医药在干细胞移植过程中的应用同样不断增多，包括在并发症的预防与治疗等方面发挥了一定的作用。
关键词：多发性骨髓瘤；中医药治疗；减少西药毒副反应；研究进展
本文引用格式：王晓晨，仲梅，徐瑞荣.多发性骨髓中医药治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):85-86.
Progress in Treatment of Multiple Myeloma with Traditional Chinese Medicine
WANG Xiao-chen1,ZHONG Mei1,XU Rui-rong2*
(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong;
2.Department of Hematology,Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong)ABSTRACT:Multiple myeloma(MM)is a malignant tumor of clonal proliferation of plasma cells,and its incidence ranks second among all hematological malignancies.In recent years,with the emergence of new therapeutic drugs and therapeutic methods such as proteasome inhibitors,immunomodulators,monoclonal antibodies,chimeric antigen receptor T cells(CAR-T),and the development of autologous hematopoietic stem cell transplantation,the prognosis of MM Significant improvement has been made,but there are still a series of problems such as drug resistance,hematological toxicity,heart and liver damage.The role of traditional Chinese medicine in MM has been widely recognized,and it has unique value and advantages in regulating immunity to promote hematopoiesis and reducing the side effects of western medicine.The application of traditional Chinese medicine in the process of stem cell transplan-tation is also increasing,including playing a role in the prevention and treatment of complications.
KEY WORDS:Multiple myeloma;Treatment of traditional Chinese medicine;Reduce the side effects of western medicine;Progress of research
0引言
多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤,约占血液肿瘤的10%[1]。MM患者往往早期无明显特异性症状，主要表现为贫血、高钙血症、手足麻木、感染等，症状与部分骨科疾病、肾脏疾病、风湿免疫疾病等相似，因此早期容易被患者忽视或被误诊[2]。因此大部分患者确诊为MM时已到中晚期,这也是导致MM高病死率的主要因素之一[3]。本文就中医对MM的病因病机、辨证辨病治疗及减少西药毒副反应方面进行综述。
1病因病机
本病可归属于中医学的“骨痹”、“虚劳”、“腰痛”、“骨蚀”等病证范畴，根据其起源于髓，流注于骨，痰瘀邪毒搏结于内的病机特点，国家中医药管理局全国中医血液病重点专科协作组将其命名为“骨髓瘤”。目前对本病的病因病机尚未达成一致，针对该病的辩证治疗各位医家有不同的观点。梁冰老专家[4]认为多发性骨髓瘤的主要病机可概括为脾肾两虚，外邪夹痰瘀蚀骨。在诸多致病因素中，梁老尤为强调正气亏虚、脾肾不足的这一主要内因要素。张镜人教授[5]指出多发性骨髓瘤的病因不外乎内外两方面，外因责之外邪夹瘀痰阻络，内因归于肝肾气阴亏虚。内伤亏虚为本,外邪乘袭为标，久之邪郁化热，热毒炽盛、灼烁阴血，本虚标实，虚实夹杂，病情复杂，迁延难愈，预后较差。方坚[6]认为本病多因先天不足或后天失养，肾气虚损，外邪乘虚而入侵机体，气血运行不畅，瘀毒搏结，痹阻经络，骨节经脉失于濡养而发病，且日久瘀毒搏结常易化热。故MM的病机关键在于虚、瘀、痰、热。庄步玺等[7]提出肾虚血瘀制衡失调-瘀毒肆虐的基本病机，其中肾虚血瘀型是MM的前期阶段，肾虚血瘀状态下的制衡失调是MM发生的关键环节，肾虚无度、瘀毒肆虐是MM的必然结局。沈一平教授[8]指出七情内伤及外感六淫均可导致多发性骨髓瘤的发生发展，然其发病的根本与患者自身的脏腑机能密切相关，病变脏腑以脾肾受累为主，该病以正虚为源，邪毒入侵为因。
2中医药治疗
2.1辩证治疗
梁冰老专家[9]提出调畅气机、补益脾肾、消积解毒的调补消三法论治多发性骨髓瘤，同时根据每个人的差异采取相应的治疗。总结出补益脾肾、活血解毒，并自拟益肾活血饮合阳和汤的专方专法[10]。张镜人教授[11]认为，多发性骨髓瘤的临床证候是邪正交争的病理反应，治疗的目的就是要通过扶正与祛邪的手段，是机体恢复阴阳平衡的状态。将多发性骨髓瘤的辨证归纳为以下三型：(1)瘀热阻络型，药用丹参、赤芍、桃仁、丹皮、徐长卿、桑枝、地龙、刘寄奴等通络活血、清热降火；(2)肝肾气阴亏虚型，药用孩儿参、白术、白芍、石斛、麦冬、川断肉、补骨脂、狗脊、牛膝等益气养阴、补益肝肾；(3)热毒炽盛型，方用金银花、连翘、生地黄、白英、白花蛇舌草、蛇舌果、土大黄等清营泻热、凉血止血。方坚等[12]将其分为早、中、后期进行辨证治疗。病变早期，实多虚少；病变中期，邪盛正虚；病变后期，以虚为主。早期辨证多见痰瘀互结、热毒炽盛等,治当以化痰瘀、清热毒为要,方拟二陈汤合桃红四物汤或清营汤之属。中后期辨证多见气血不足、肝肾两虚、气阴不足等，治当以补益气血、肝肾，益气养阴等为要，方拟补中益气汤与十全大补汤之属。强调分期辩证论治，灵活施治。庄步玺等[13]总结出补肾阴、扶正气、破瘀毒、解症状的治疗方法，分三个阶段进行治疗，瘀毒肆虐阶段,患者往往身体虚弱,不耐攻伐。首先要扶正，可选用鳖甲、生地黄、牛膝黄芪、太子参、当归等补气养血；然瘀血不去，新血不生，祛除瘀毒必破血逐瘀、以毒攻毒,可用蝼蛄、土元、斑蝥、守宫等。涤荡瘀毒阶段患者正气尚足，能够耐受攻伐，需要进一步涤荡瘀毒。除以毒攻毒、破血逐瘀的虫类药，还需加用穿山甲、蜈蚣、蝉蜕搜风剔络，清除全身瘀毒。解症收尾阶段患者已接近肾虚血瘀的制衡状态，主要针对遗留症状的治疗，巩固疗效，扶助正气。沈一平[14]将本病分三型论治：瘀毒内结、脾肾亏虚、气阴两虚证，分别给予身痛逐瘀汤以活血化瘀、行气止痛;健脾补肾汤以补肾健脾、益气温阳、生脉散加减滋阴生津。黄智莉等[15]通过对MM患者应用数据挖掘的聚类分析方法将其分为:脾肾两虚、脾肾阳虚、脾肾阴虚、水湿内蕴、痰毒瘀阻等辨证分型。其中以脾肾两虚(32.03%)和痰毒瘀阻(34%)两个基本证型最多见[16]。
2.2辨病治疗
中医治疗的方法包括辨证论治和辨病论治，多发性骨髓瘤中西医结合诊疗专家共识(2019)[17]的制定首次以辨病论治治疗为主。治疗分为骨病、肾病、贫血、感染、化疗致消化道不良反应、周围神经病变六部分：(1)骨病：以全身骨痛，溶骨性病变及骨折为主要表现。多为瘀血阻滞，不通则痛。治则：活血化瘀，通经止痛。主方：身痛逐瘀汤加减;(2)肾病：以尿少、尿中多泡沫、水肿为主要表现。多由肾阳虚、水湿内停所致。治则：温补肾阳，化气行水。主方：金匮肾气丸加减;(3)贫血：以面白无华、眩晕耳鸣、倦怠乏力、心慌胸闷为主要表现。多气血不足为主。治则：温补气血。主方：十全大补汤加减;(4)感染：多以反复高热、口渴，可累及全身各个部位，受累部位一般红肿热痛，也可出现肿痛不红。一般为热毒蕴结所致。治则：清热泻火、凉血解毒。主方：清瘟败毒饮加减;(5)化疗致消化道不良反应：化疗后患者常出现恶心呕吐、食欲不振。由胃气上逆所致。治则：理气和胃、降逆止呕。主方：小半夏汤或温胆汤;(6)周围神经病变：以手足麻木、冷痛为主要表现。多由正气不足、邪滞经络，经络不通所致。治则：补气活血通络。主方：黄芪桂枝五物汤或补阳还五汤。
3减少西药毒副作用
近年来随着新型药物的不断研发以及自体干细胞移植的开展，MM的预后得到显著改善，其中位生存期达到7～10年[18]。但仍存在脏器损害、耐药、血液学毒性等问题。对于化疗药物，因为其表现出靶向性不显著，针对正常细胞也会表现出一定的杀伤作用，从而导致患者出现系列不良反应的情况，进而对患者表现出非常大的身体伤害[19]。中药针对化疗药物副反应作用明显，中医药在MM中的作用已得到普遍认可，调节免疫促进造血，减少西药毒副反应等方面具有独特的价值和优势。中医药在干细胞移植过程中的应用同样不断增多，包括在并发症的预防与治疗等方面发挥了一定的作用。研究发现中药黄芪有提高免疫力、抗肿瘤的作用；白花蛇舌草和半枝莲合用可加速白细胞生成，同时可抑制肿瘤细胞生长，达到提高患者免疫力的效果；熟地黄可刺激骨髓造血，加强血红蛋白生成，具备生血造血的功能；续断不仅有止血接骨的作用，还可以起到促进组织再生；土茯苓可解毒除湿、清利关节，可以起到抗炎杀菌作用；桃仁、红花可活血化瘀以抗凝血，诸药合用共同促进机体恢复[20]。徐瑞荣教授根据多年临床经验自拟益髓解毒方，已用于临床自体造血干细胞移植患者，取得一定疗效。方中黄芪、白术益气健脾扶正，可以缓解化疗药物损伤；补骨脂补肾填精，“肾主骨，生髓”，“骨者，髓之腑也”“肾藏精，精血同源”，可以促进骨髓造血，茯苓、薏苡仁健脾湿，白术行气助运，调补脾胃，“留一分胃气，则留一分生机”，缓解化疗后纳差；麦冬养阴润肺、益胃生津，芦根、淡竹叶清热泻火、生津止渴，治疗疮疡肿毒，能够有效预口腔黏膜炎；甘草清热解毒，补脾益气，同时甘草可补益心脾之气。
4总结
多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)的年发病率在血液系统肿瘤中位居第二，占所有血液肿瘤的10%，目前仍无法治愈。随着我国人口老龄化，MM的发病率有上升趋势。虽然近年来MM的治疗进展迅速，沙利度胺、硼替佐米、来那度胺、卡非佐米、Daratumumab等药物的应用，MM的总生存期(overall survival，OS)在过去二十年中有了显著改善。但是，几乎所有MM患者最终都会复发，单纯的西药化疗不能达到理想效果，同时患者经过化疗后仍不可避免患有身痛、肠胃不适、乏力、心功能损坏等不良反应，影响到患者的治疗效果[21]。中医药能够从根本上改善患者临床症状、促进骨髓造血功能、调节免疫系统、保护脏器功能。中西医结合治疗多发性骨髓瘤疗效显著，值得进一步探索和推广。
参考文献
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