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摘要：目的比较单节段腰椎间盘突出症微创经椎间孔入路腰椎融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，Mis-TLIF）与传统经椎间孔腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）的临床疗效。方法将2014年1月至2019年5月收治的26例单节段腰椎间盘突出症患者分为Mis-TLIF组及TLIF组，各13例，比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障碍评分（oswestry disability index，ODI）。结果所有患者手术顺利，术后均获得随访，随访时间10-27个月（平均16.6个月）。手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度Mis-TLIF组均优于TLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）。VAS评分：术后3月Mis-TLIF组优于TLIF组，差异有统计学意义（P<0.01）。术后6月两组差异无统计学意义（P>0.05）。ODI评分：术后3月及6月Mis-TLIF组与TLIF组差异均无统计学意义（P>0.05）。结论单节段腰椎间盘突出症患者，应用Mis-TLIF与TLIF均可获得良好疗效，但Mis-TLIF手术同时具有对组织肌肉创伤小，出血少，术后恢复快等优点，是一种安全有效的治疗方法。
关键词：微创经椎间孔入路；经椎间孔腰椎间融合术；腰椎间盘突出症
本文引用格式：李关兴,徐艾强,史彦海,等.单节段腰椎间盘突出症Mis-TLIF与TLIF疗效比较[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(104):155-156.
0引言
腰椎间盘突出症是中老年常见腰腿痛的原因，保守治疗不佳时常需要手术治疗。传统手术方案为腰椎后路切开椎间融合术，尤以经椎间孔腰椎间融合术（TLIF）较常见，但其手术创伤相对较大，术中出血多等原因，不足以达到日前微创脊柱外科技术发展及患者对于术后快速康复的需求。近年来，微创经椎间孔入路腰椎融合术（Mis-TLIF）的发展取得了良好的成效。本院回顾性分析比较了2014年1月至2019年5月收治的26例单节段腰椎间盘突出症患者两种椎间融合术的临床资料，探讨分析如下。
1资料与方法
1.1病例资料。本组26例患者，男11例，女15例；年龄31-69岁，平均（46.31±10.94）岁，随访时间10-27个月，
（平均16.6个月）。分为Mis-TLIF组13例，男6例，女7例；TLIF组13例，男5例，女8例。两组术前年龄、性别、疼痛VAS评分等临床资料比较，差异无统计学意义。纳入标准：①以单侧腰腿痛或下肢神经症状为主要临床症状；②影像学资料符合单节段腰椎间盘突出；③均行严格的保守治疗（≥3个月）无效。排除标准：①既往有腰椎手术史、骨折、感染患者；②影像学检查结果表现为多节段腰椎间盘突出；③严重腰椎管狭窄伴腰椎滑脱、峡部裂患者。
1.2手术方法。均行全身麻醉，取俯卧位，C-臂机定位，做好体表标记，常规消毒铺巾。①TLIF组：切口位于腰背部正中，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，剥离椎旁肌，显露椎板，于病变节段上下椎体两侧分别植入2枚椎弓根螺钉。咬除病变节段患侧上位椎体部分下关节突及下位椎体部分上关节突、黄韧带，棉片保护神经根下行椎间隙及侧隐窝彻底减压，选用合适cage植骨后置入椎间隙，透视满意后安装连接棒并适度加压固定。切口两侧旁放置引流管各1根，逐层缝合，关闭切口。本组采用单侧减压，双侧椎弓根螺钉固定。
（图1）②Mis-TLIF组：切口位于腰椎棘突患侧，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离多裂肌与最长肌间隙至椎板，置入定位导杆，逐步放置扩张套管，建立Quadrant通道，适度撑开扩张通道，显露视野，按TLIF方式行患侧减压，合适植骨cage置入病变间隙，于该间隙上下椎体同侧植入2枚椎弓根螺钉，C-臂机透视位置满意，安装连接棒，切口旁放置引流管1根，余处理同TLIF组。本组采用单侧减压，单侧椎弓根螺钉固定。（图2）两组患者术后24 h后引流低于50 mL，拔除引流管，根据患者情况，鼓励并指导患者早期佩戴腰围下床活动。
1.3观察指标。①切口长度、手术时间、术中失血量、术后引流量；②术前、术后3天、术后3个月、6个月腰腿痛VAS评分；③术前、术后3天、术后3个月、6个月ODI评分；④末次随访时腰椎X线检查评估腰椎内固定及椎间融合情况。
1.4统计学处理。采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，术前和术后组内比较使用配对资料t检验，组间比较使用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有患者手术顺利，术后均获得随访，随访时间10-27个月，（平均16.6个月）。手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度Mis-TLIF组均优于TLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。TLIF组有2例患者术中出血较多，输血3u，Mis-TLIF组未见大出血患者。VAS评分：术后3月Mis-TLIF组优于TLIF组，差异有统计学意义（P<0.01）。术后6月两组差异无统计学意义（P>0.05）。ODI评分：术后3月及6月Mis-TLIF组与TLIF组差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。末次随访时腰椎X线复查示腰椎术后内固定及椎间融合器位置良好，均无松动、塌陷。
3讨论
腰椎间盘突出症作为目前老年人常见的腰腿痛病因，虽然部分患者经过严格的保守治疗可暂时缓解，但长期疗效欠佳。目前手术治疗仍是改善症状的主流方式。传统经椎间孔腰椎间融合术（TLIF）是治疗腰椎间盘突出症做常用的手术方式[1]，已显示出很多优势[2]，保留了后纵韧带及部分骨性结构，手术视野保留充分，减压范围更广更彻底，椎间融合面积更大。本研究中，TLIF组中术前与术后相比，VAS评分和ODI评分均明显改善，治疗效果确切。但其对后方软组织破坏较大，术中出血多等原因，不足以达到日前微创脊柱外科技术发展及患者对于术后快速康复的需求。近年来，微创经椎间孔入路腰椎融合术（Mis-TLIF）的发展取得了良好的成效。
与传统TLIF相比，Mis-TLIF手术切口较小，能够从一定程度上减少患者对手术的恐惧[3]。且手术方式从肌间隙进入，通过建立Quadrant通道实现手术视野的显露，无需广泛剥离椎旁肌肉，更好的保留了腰椎后方结构（腰椎棘突、棘间韧带及腰肌的局部血运），明显减少了手术创伤，减少了术中出血，增加了脊柱生物力学的稳定，有利于腰背肌肉的恢复，对患者的早期康复更加有利。椎旁肌主要维持腰椎生理前凸和参与脊柱背伸运动，具有稳定脊柱的作用[4]。一些学者也通过MRI检查和电生理学监测发现，Mis-TLIF组骶棘肌损伤明显减轻[5-6]。一些学者还报道了Mis-TLIF技术减少了术中出血、降低了术后输血量和缩短了住院时间[7]。而在两种术式远期功能恢复疗效上差异不明显。但有趣的是一些研究[8-9]在手术时间的报道上显示，两组无明显差异，据笔者分析，可能与术者的临床经验有关，两组的比较可针对于临床经验较丰富的术者进行。本研究中，手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度Mis-TLIF组均优于TLIF组（P<0.05）。VAS评分上术后3月Mis-TLIF组优于TLIF组。TLIF组中有2例患者术中出血较多，输血3u，术后Mis-TLIF组未见大出血患者。ODI评分上两者术后3月和6月无明显差异。由此可见，Mis-TLIF组早期的优势体现在使用微型切口，明显减少了组织破坏，这与本文的研究分析结果一致。而两组术式术后VAS和ODI评分均优于术前，治疗均效果明确。
不过Mis-TLIF作为一种微创脊柱外科技术，虽然与传统TLIF相比有很多优势，但也存在一些不足之处，因其是一种在通道下进行的微创操作技术，手术视野相对较小，操作空间有限，需熟悉腰椎的解剖结构，丰富的临床经验。因仅在单侧椎间孔内进行，所以对有单节段椎间盘疾病的患者最佳[10]，而对于严重的腰椎管狭窄及滑脱、后纵韧带钙化患者，采用传统术式更加安全。
综上所述，单节段腰椎间盘突出症患者，应用Mis-TLIF与TLIF均可获得良好疗效，但Mis-TLIF手术同时具有对组织肌肉创伤小，出血少，术后恢复快等优点，是一种安全有效的治疗方法。
参考文献
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