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摘要：目的探讨、分析PDCA循环管理法应用于降低化疗药物外渗发生率的效果。方法自计划拟定、对策实施、对策检讨、效果确认四个阶段分析、观察2018年第一、第二季度我院发生的药物外渗事件，并将结果应用于2018年第三、第四季度降低化疗药物外渗发生率的管理中，以进行效果的确认并形成标准化流程。通过持续更新形成的标准化成果，以不断提高降低化疗药物外渗发生率的能力，为患者解除痛楚。结果2018年第一、第二季度我院发生的药物外渗事件为20例，通过应用降低化疗药物外渗发生率的标准流程，2018年度第三、第四季度药物外渗不良事件上报共5例，实现了预定目标。结论通过PDCA循环，对发生化疗药物外渗的原因进行观察、分析，并通过标准化流程的临床应用与持续更新，不断提高降低化疗药物外渗发生率的能力，解除了患者的痛楚，增加了患者对医院的信任度，增进了医患关系的和谐度。
关键词：PDCA循环管理法；降低；化疗药物外渗发生率；标准流程
本文引用格式：张艳,余菊.PDCA循环管理法用于降低化疗药物外渗发生率的效果观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(105):216-217.
0引言
药物外渗是指输液过程中由于管理疏忽，碘造影剂、刺激性药液和发疱剂或液体输入了周围组织中，引起局部红肿、疼痛、肿胀、发热或发凉，输注速度减慢的现象。一旦发生药物外渗，对局部组织损伤较大，甚至导致皮肤溃疡及干性坏死，不但影响药物疗效，增加医疗成本，同时增加发生医患纠纷的风险[1]。我院静疗小组共同调查、梳理、分析、研究患者药物外渗的各个环节，运用PDCA循环法降低化疗药物的外渗率，取得了良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。2018年第一、二季度肿瘤病房三个科室实施静脉输液的患者共13680例，化疗患者共2610人次，药物外渗不良上报事件共20例，其中碘对比剂10例，化疗药物3例（5-Fu、康莱特、法玛新），复方甘露醇（伸宁、普可）2例，其他药物（去甲肾上腺素、静脉营养液、悬浮少白细胞红细胞、尼莫地平尼莫同）各1例。
1.2主要方法
1.2.1计划阶段：运用鱼刺图要因分析法，从治疗方案评估、穿刺部位评估、执行穿刺者、输液工具的应用、病人情况的评估、穿刺工具的选择、穿刺部位的准备、护理维持及管理共8个角度进行分析。
1.2.2执行阶段：通过药物不良事件的上报例数，鱼骨图要因分析，全体小组成员进行对策选定，最终确定3个对策群组并组织实施。①制定并落实碘对比剂注射时具体护理措施。②制定并落实化疗药物使用时具体护理措施。③输液工具的正确选择。基于2018年第一、二季度的药物外渗不良上报事件共20例，拟定小组能力为88%。目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×小组能力）=20-（20×80%×88%）≈6，因而设定2018年第三、第四季度全院药物外渗不良事件上报例数为6例。
1.2.3检查阶段：在此阶段，主要对即将实施的对策进行事前控制、事中检查。
1.2.4处理阶段：针对执行中发生的问题提出解决方法，遗留问题转入下一个PDCA循环中解决
2结果
通过应用降低化疗药物外渗发生率的标准流程，2018年度第三、第四季度药物外渗不良事件上报共5例，实现了预定目标。
3讨论
为预防造影剂的外溢，可采取：①选用粗、直、有弹性的表浅静脉作为穿刺血管，常用手背静脉、前臂浅静脉和肘正中静脉等部位[2]，尽量避开关节、静脉血管分叉处。另外，避免在同一部位反复穿刺。②高压注射器针头粗，在穿刺见血后针头再平行进针1 cm左右，以保证针头在血管内。③用宽度2.5 cm的医用透明胶带以针板为中心粘贴，然后再固定软管，最后固定针翼，以防止加压注射时针翼摆动。④穿刺成功后，快速推注生理盐水约10 mL，若注射部位无疼痛，表明血管无损伤，这时才接驳高压注射器；若局部疼痛或肿胀，应更换注射部位，直至无外渗发生时才可进行增强造影检查。
预防药物外渗的措施有：①合理选择血管。a.输注发疱性、刺激性的药物不宜选足背小血管[3]，应避开肌腱、神经、关节等部位，防止药物外渗后导致肌腱挛缩和神经功能障碍，理论上应按以下次序选择注射部位：前臂、手背、手腕、肘窝。一般不选择下肢静脉进行给药。腋窝淋巴结清扫的病人应避免在患侧上肢进行输注刺激性和发疱类药物。b.穿刺针的选择：长期进行化疗的病人，应建立系统使用静脉的计划，有条件的患者应留置PICC导管，或留置中心静脉通道。常规药物输注及非发疱类、刺激性药物的输注可采用交替注射法，避免在同一部位反复穿刺。而对于输注营养液等高渗性、刺激性药物，或患者血管条件较差者应从中心静脉给药。②避免机械损伤，提高穿刺技术的措施有：a.提高穿刺技术，力求一针见血；b.避免反复穿刺，如穿刺失败，不能使用同一静脉的远端。穿刺成功后正确固定针头，避免滑脱和刺破血管壁。c.拔针后准确按压针眼2-5 min（有出血倾向应延长按压时间）。在注入发疱剂前[4]，要对血管进行准确的判断（血管部位、回血情况、静脉是否通畅等）。③合理使用药物。a.正确掌握药物给药的方法、浓度和输注速度。b.不能用有化疗药物的针头直接穿刺血管或拔针，应先注入0.9%NS确认有回血，无渗漏后再注入药物，并要观察局部反应。c.联合用药时，应先了解药物刺激性的大小，原则上应先注入非发疱剂，如均为发疱剂，应先注入低浓度的，两种化疗药之间用等渗液（0.9%NS/5%GS）快速冲洗[5]。d.外周用药时，化疗药物浓度不宜过高，给药速度不宜过快。20 mL药液至少需3 min以上，或者用5 mL/min的速度注入。
发生药物外渗后的处理措施有：①立即停止药物输入，保留注射针头，回抽残留药液后拔除，避免按压。②使用相应解毒剂。二甲基亚砜：可用于铂类、异环磷酰胺、蒽环类、丝裂霉素和氟尿嘧啶等药物外渗，用于外敷，用法：50%-90%的二基亚砜1.5 mL，每6-8 h 1次，涂于渗出部位，使用7-14 d；透明质酸酶[6]：加快外渗药物的吸收，适用于植物碱类和紫杉醇的外渗。用法：以生理盐水配制成150 U/mL的剂型，15-900 U/4-6 h；硫代硫酸钠：可中和顺铂的毒性，用法：取4 mL的10%硫代硫酸钠与6 mL注射用水混合，于外渗部位皮下注射，数小时重复；碳酸氢钠：可用于蒽二腙类药物解毒，用1 mg/mL碳酸氢钠和等量的生理盐水配制成1:1剂型，既可用于外渗部位注射，亦可用于冷敷；③局部使用2%利多卡因5 mL+DM5 mg+生理盐水10 mL，在距离外渗范围外缘2-3 cm处使用7号针头行局部环形封闭。④局部冰敷12-24 h，一般忌热敷，注意防冻伤。注意：草酸铂及长春碱类药则不宜采用冰敷。⑤抬高患肢48 h，避免外渗部位受压。⑥外渗24 h后局部行氦氖激光照射，1次/d，10 min/次，5-10 d为1疗程。1周期间可以并用类固醇软膏。⑦硫酸镁、如意金黄散外敷或喜辽妥外涂。⑧保持局部皮肤的完整性，一旦破溃不可涂抹任何膏剂，应清创、无菌换药。⑨对广泛组织坏死可进行手术清创、皮瓣移植、植皮。⑩应持续观察和评估患肢的运动、感觉和肢端血运情况等并记录，密切观察随访，外渗损伤溃疡一般3-10 d发生，观察时间不得少于10 d。⑪再次进行化疗时，应避免选择外渗侧肢体，抬高外渗侧肢体，局部冰敷直至化疗结束后4-6 h。
PDCA循环法是美国的统计学家戴明博士50年代提出的，也称为“戴明环”。主要体现的是质量管理活动的规律。其中P（Plan）代表的是计划；D（Do）代表的是执行；C（Check）代表的是检查；A（Action）代表的是处理；一个完整的PDCA循环包括四个阶段八大步骤，具有周而复始、大环带小环以及阶梯式上升等特点，已被人们作为“管理化”的基本方法。它强调全员参与与持续改进的原则。
综上所述，通过PDCA循环，对发生化疗药物外渗的原因进行观察、分析，并通过标准化流程的临床应用与持续更新，不断提高降低化疗药物外渗发生率的能力，解除了患者的痛楚，增加了患者对医院的信任度，增进了医患关系的和谐度。
参考文献
[1]冷雪娟,杨洁.PDCA循环法在先天性心脏病健康教育中的应用[J].实用医技杂志,2007,14(1):111-112.
[2]林晓芳.化疗药外渗的观察及护理对策[J].实用心脑肺血管病杂志,2007,7(7):26.
[3]赵晋卿.化疗药物外渗的观察预防及处理[J].全科护理,2008,12(15):114.
[4]戴娟,林燕勤.输液室患者化疗药物外渗的预防与护理[J].福建医药杂志,2010,32(1):166-167.
[5]Baberg HT,Uzun D,De ZJ,et al.Health promotion and inpatient rehabilitation.Long-term effects of education in patients with coronary heart disease[J].Herz,2005,30(8):754-60.
[6]罗晓佩,刘丽珍.浅谈化疗药物的外渗原因及处理方法[J].中国冶金工业医学杂志,2011,28(1):113.
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