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摘要：目的探讨支气管镜在弥漫性异物，如：溺水、呛烟、误吸沙石中的应用价值。方法用电子支气管镜进行检查，并镜下冲洗出异物，通过对8例支气管异物的诊治进行回顾性分析总结。结果本组8例弥散性支气管异物，经电子支气管镜多次冲洗治疗后，术后肺部病变恢复良好，成功率达100%。结论及时进行支气管镜检查，观察呼吸道黏膜的损害程度，同时予支气管冲洗治疗，对改善预后有积极而重要的作用，值得临床推广使用。
关键词：电子支气管镜；弥漫性支气管异物；溺水；呛烟；误吸沙石
本文引用格式：宾松涛,王继,李明,等.支气管镜应用于溺水、呛烟、误吸沙石的病例分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):309-310.
0引言
溺水、呛烟、误吸沙石、误吸煤油、误吸钡剂后，这些气态、液态、固态的异物会弥漫性进入气道内，部分会沉入肺泡里，对整个呼吸系统有着破坏力强，破坏范围广的特点。若不及时处理，一旦这些异物发挥其物理、化学作用及生物学效应时，对器官的损伤将是难以想象的。支气管镜能快速有效的清理绝大部分气管内弥漫性异物[1]。
这类气管内分散性异物有各种各样的类型，我们最常见最熟悉的是溺浑浊水，其次是呛浓烟，罕见的是溺粪，“活埋”，医源性钡剂误吸等。当有这样的意外发生时，在脱离事故现场及生命支持后，应尽早应用支气管镜清理出残留异物[2]。
1病例
2017年12月至2018年5月，我科收治了8例气管内分散性异物患儿，1例被“活埋”吸入小沙粒（图1）；4例溺污水（图2）；2例呛浓烟并烧伤（图3）；1例为吸入生石灰。8个病例均在事故现场昏迷，心跳呼吸极其微弱，在当地给予基础生命支持及抗感染治疗。转入我院后首先评估生命体征，7名患儿均无呼吸、循环衰竭，低流量吸氧可维持95%以上的氧饱和度，1名患儿在ICU病房机械通气呼吸支持治疗。完善胸部CT平扫，未见肺大泡、气胸等影像学改变。初步判断8名患儿均无支气管镜检查禁忌症。完善术前准备后行全麻下支气管镜检查。8个病例均用奥林巴斯外径2.8mm的电子支气管镜检查。第一步，清理上气道异物，待麻醉满意后经面罩通气，支气管镜由面罩进入鼻腔检查。8个病例均发现从鼻咽部到会厌有散在细小颗粒，通过低负压吸引，可将其清理干净，且不易损伤上气道黏膜。第二步，清理下呼吸道大气道内的可见异物，麻醉医生经口插入喉罩通气，支气管镜由喉罩直达会厌，经声门进入下呼吸道。8个病例均可见气管、左右支气管及段支气管的管壁是附着大小不等的颗粒及黏稠分泌物。由于在大气道的异物都是可见的，所以这一步只用吸引和钳夹的方法清理呼吸道内的大小异物和分泌物。因为分泌物黏稠而2.8电子支气管镜吸引孔道小的原因，堵管现象不断发生，所以每次都需要拔出镜子后，冲洗吸引孔道，然后再进入清理。第三步，清理各段亚支以下气道异物。选择CT上病变较重的一侧开始清理，体位为清理侧在上的侧卧位，由上叶开始清理。这一步先堵住气管用生理盐水少量慢推的方法多次冲洗，冲洗后可见大小不等的颗粒异物及黏稠分泌物混浊于生理盐水中，再继续堵住气管用大负压尽量吸引。每一次对气管冲洗前，不管有没有堵管，均先在体位清洗吸引孔道。对于冲出较大的颗粒，用活检钳取出。
每次手术对气管的冲洗总量均在5mL/kg以内，每隔3天一次手术。8个病例均经过2-4次手术及抗感染治疗后症状体征逐渐好转，复查胸部CT：双肺病变明显吸收。顺利出院。
2讨论
8个病例有很多相似之处，第一，异物弥漫性分布在气管、支气管甚至肺泡内。第二，由于异物的理化性质较良好，未对气道造成结构性的破坏。第三，对气管冲洗液的多次培养，未发现阳性结果。第四，4个病例均只使用了内镜中心最基本的设备：电子支气管镜、活检钳，不需要介入设备，在拥有支气管镜检查的基层医院即可完成，易于推广。第五，8个病例均经过2-4次手术恢复良好。在多次手术中，我们积累了一些经验，下面一一讨论：（1）在大气道取可见异物及分泌物时，我们尽量吸引及活检钳夹而不冲洗的原因是防止气道内可见的和更多肉眼不可见的异物冲入亚支内或更深的地方；（2）患儿的术中体位我们采用的是患侧在上的侧卧位。冲洗时支气管镜堵住要冲洗的肺段打生理盐水，缓慢的冲洗手法加上水的重力作用决定了水不能到达远端的肺泡[3]。吸引时除了依靠负压的吸引力还利用了水的重力作用把异物带除了，提高吸收率。而堵住肺段的目的是防止水流到对侧支气管里；（3）我们术中用的是冲洗的方法，而不是灌洗。从气管到肺泡需要经过23级支气管，在没有水作溶剂的情况下，大部分细小颗粒很难到达肺泡。正如我们镜下可见的小颗粒大多数是贴在管壁或者气管的分叉处。如果我们不冲洗，电子支气管镜是无法到达4-5级以下的支气管完成清理工作。如果我们采用肺泡灌洗的方法，可能会把颗粒灌到更深的细支气管或者肺泡里，那样的话部分颗粒入院时胸部CT 气道内的沙石 两次手术后复查的胸片图1吸入小沙粒入院时胸部CT 气道内的煤渣 3次手术后复查的CT就无法通过手术取出了；（4）冲洗时我们采用少量多次缓慢均匀的方法，由于冲洗总液量的控制，这样的方法可以保证一次手术中清理更多的肺段[4]；（5）每一次完成吸引后都要在体外清洗支气管镜的吸引孔道，避免下一次冲洗时把管道内残留的颗粒再次冲入气道内；（6）对于这类异物，一次性清理干净的可能性小，需要进行多次手术清理；（7）对于这类异物，在没有绝对禁忌症的情况下，要尽早实行手术，因为术前我们无法充分评估这类异物的理化性质及生物学效应，尽早取出是非常有必要的；（8）这类病人术后不但禁止使用镇咳药，而且还要鼓励或者刺激其咳嗽，可以使用一些促进纤毛摆动的药物有利于粘液及颗粒排到近端的气管里[5]；（9）对于这类异物的生物学效应除了普通感染以外，还应当警惕真菌、厌氧菌、寄生虫方面的感染。
本研究的不足之处：由于这类病例不多见，我们昆明市儿童医院成立呼吸内镜中心4年余来仅有这8个病例，处置的经验尚不足，还在不断地探索中。
参考文献
[1]唐力行,张杰.特殊典型的儿童气管异物212例诊治分析[J].重庆医学,2015,1(2):241-243.
[2]MALLICK MS.Tracheobronchial foreign body aspira-tion in children:a continuing diagnostic challenge[J].Afr J Paediatr Surg,2014,11(3):225-228.
[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组儿科支气管镜协作组儿科支气管镜术指南(2009年版)[J].中华儿科杂志,2009,47(10):740-741.
[4]马渝燕,焦安夏,江沁波,等.儿童支气管异物246例临床分析[J].中华医学杂志,2010,90(18):1272-1274.
[5]辛丽红,王贞.电子支气管镜诊治儿童支气管异物的临床价值[J].中国内镜杂志,2016,22(10):43-46.
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