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摘要：2012 年以来，卫生部下发了《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》文件，要求各大医院对病案首页进行修改，本次修改不仅对部分项目填写作出了详细的说明，更对医院提高病案首页质量作出了要求。医院质量控制体系数据上报系统（HQMS）是目前很多医院基于信息系统的医疗质量指标监测系统，该系统具有自动化、科学化、便捷的优势。但在实际的实施过程中还存在诸多问题，包括数据接口不当、首页填写不全、病案信息上报出错等问题都直接影响了评价医院的治疗水平。本文针对当前我院病案首页质量控制存在的问题展开分析，就如何提高病案首页主要诊断填报质量进行探讨。
关键词：病案首页；质量控制；诊断填报；作用分析
本文引用格式： 艾克热木江· 艾尔肯 . 病案首页质量控制在提高病案首页主要诊断填报质量中的的作用探讨 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(77):198.
0引言
病案首页涵盖了患者的基本医疗信息，具有较高的参考价值。病案首页填写质量体现了医务工作者的工作态度与责任心，还展现出了医院的管理水平 [1]。但在实际的运行过程中，该系统还存在诸多的问题，尤其是在病案首页质量控制缓解 [2]。下文通过分析当前我院病案首页质量控制情况， 分析其存在的问题，并指出具体的改善措施。
1当前我院病案首页质量控制工作存在的问题
1.1病案首页数据对接存在问题
病案数据是医院病案管理中最关键的内容，数据的对接工作不仅关系着医院服务水平，更与医院的发展息息相关。实际上，进行数据对接是考验医院管理水平和信息化应用水平的关键，数据对接需要医院各个科室的相互配合，协调工作。而出现质量问题往往也是因为数据对接出现问题。一方面，因医务部和信息管理办公室不能互帮互助，容易导致数据对接总体规划与指导不一致，常常出现接口不符的情况。另一方面，信息管理办公室的工作主要是在数据对口接口标准文档后，组织技术人员对接口标准和软件开发说明来开发对接程序，定期将转换后的信息上传至首页，当这个出现问题则会直接导致首页病案差错。
1.2病案首页主要诊断填报填写不全
（1）病理诊断不清楚：有些病理诊断过于笼统，未能细致划分各种病症，如疾病诊断为“膀胱肿瘤”，从字面上无法判断是良性还是恶性；（2）主要诊断依据不够充分，如在过往病史中提及到脑梗死，但在此次病程记录中，没有对脑梗死的相关疾病详细描述及病例分析，并且缺少相关辅助检查结果为诊断依据支撑，无法对疾病进行判断，判定其是否为陈旧性疾病；（3）疾病部位不明确：如“肱骨骨折”，未表明是左侧还是右侧，或者双侧肱骨均存在骨折，骨折类型及相邻或其他部位的受损；（4）主要诊断和相关治疗不相符，仍以脑梗死为例，如患者发病后出现偏瘫、失语等后遗症，入院目的为接受相关康复治疗，而医师仍对患者进行脑梗死主要诊断；（5）简写不规范：部分医师用“自创”的简写，由于自己熟悉能够很好地辨别，但转由他人观看时很难明白；（6）诊断表述过于简单：如“头部内伤”，不能清楚明了地表示头部内伤的具体情况，可能会造成他人的误会，从而出现不良医疗事件；（7）采用“帽子诊断”进行主要诊断，对明确为脑动脉狭窄的患者，仍将脑动脉供血不足作为其主要诊断；（8）诊断书写不规范及简写，如“子宫平滑肌瘤、子宫良、恶性肿瘤”，都写成子宫瘤；（9）部分医师思想觉悟不高，工作态度不端正，往往抱着应付了事的心态，未能尽心尽责地填报主要诊断。
1.3数据上报过程存在问题
数据上报也是 HQMS 系统各个环节中重要的一环。除了数据对口不达标或填写过程的差错以外，数据上报也是导致病案首页质量问题的关键。我们常常见到因上报过程服务器或网络原因导致的上传失败的情况，或因上传过程中工作人员操作不当，引发病案上传不完整或上传位置、项目出现差错等人为因素错误。常见的有（：1）因接口编码错误，提取数据不准确导致上报数据错误（；2）导出数据后审核、加工过程中的人为操作失误原因导致数据缺失，变为与接口不相符的格式等。如：数据导入Excel 文档进行修改时往往直接打开数据的原因，会丢失身份证号 15 位以后的数值。手术及操作代码和日期变为与标准代码不一致的数值（；3）上传数据前的文档格式转换过程中的数据丢失。这些人为操作上的失误也常会发生，这些都需要数据处理人员要有一定的综合业务水平，包括对信息处理软件的理解和应用能力，但我觉得更重要的是责任心和认真负责态度。
2如何提高病案首页主要诊断填报质量
针对以上问题，逐一提出以下解决方案：（1）规范主要诊断描述：医师根据诊断结果书写病案时，应采用书面用语，或采用约定成俗的简称进行描述，禁止擅自缩写、简写或采用别称 [3]。对疾病的诊断应准确无误，不能有歧义，根据主要诊断便能直观地了解患者病情；（2）规范书病案首页填报格式：对病案首页主要诊断填报格式进行统一，各科室均按统一标准执行，不能自由发挥；（3）端正医师工作态度，提高思想觉悟：临床医师是病案首页主要诊断的直接责任人，端正医师工作态度，有利于降低主要诊断填报的错误率。可采取定期病案首页主要诊断培训及评比；（4）加强信息技术的支撑，结合我院实际情况，完善软硬件，防止因网络延迟、系统问题引起的病案上传不成功等问题；（5）针对上报错误问题，经病案统计人员核实后有信息管理人员可利用数据对接账号登陆测试系统，可查看数据对接情况。并根据反馈的问题对首页中的错误进行修改，可进一步保证病案首页的质量。
我院通过规范诊断、规范病案填写、提高思想觉悟、加强信息技术支撑等措施，不仅有效提高了病案首页主要诊断填报质量，充分发挥了 HQMS 系统的优势，更进一步促进了我院医疗水平的提升。
参考文献：
[1]陈帆, 伍金林, 李霞, 等. 基于PDCA 循环理论的病案首页质量控制[J]. 中国病案 ,2014,15(2):27-29.
[2]傅碧绿 , 廖珊 , 邓戈湛 , 等 . 病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制 [J]. 现代医院 ,2013,13(12):148-149.
[3]杨兰清 . 浅谈我院病案首页质量控制的现状与对策 [J]. 中国保健营养 ( 中旬刊 ),2013,16(4):856.
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