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摘要：慢性便秘是临床常见病、多发病，严重影响人类身心健康，目前大部分慢性便秘以保守治疗为主。为了更好的认知慢性便秘的保守治疗现状，本文在系统概述慢性便秘病因及发病机制、诊断、西医治疗、中医治疗的基础上，深入思考和探讨慢性便秘保守治疗疗效欠佳的主要影响因素，期望通过问题的提出，从而更好的提高便秘的临床疗效。
关键词：便秘；保守治疗；概述；思考
本文引用格式：谷雪松,刘一东,徐爱玲,等.慢性便秘保守治疗概述与现存问题思考[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):139-140.
Summary of Conservative Treatment of Chronic Constipation and Thinking about Existing Problems
GU Xue-song1,LIU Yi-dong1,XU Ai-ling1,SUN Ping-liang2*
(1.Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning Guangxi;2.The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning Guangxi)
ABSTRACT:Chronic constipation is a common and frequently-occurring disease in the clinic,which seriously affects the physical and mental health of human beings.At present,most of the chronic constipation is based on conservative treatment.In order to better understand the current status of conservative treatment of chronic constipation,this article systematically summarizes the causes and mechanisms of chronic constipation,diagnosis,Western medicine treatment,and Chinese medicine treatment,and deeply considers and discusses the main influencing factors of poor efficacy of conservative treatment of chronic constipation.It is expected to improve the clinical efficacy of constipation by raising the issue.
KEY WORDS:Constipation;Conservative treatment;Overview;Thinking
0引言
便秘是粪便在肠道中排出困难，滞留时间长，排便次数减少，排出受阻并伴有直肠坠胀、排便不尽感等痛苦的一组症状。便秘可导致胃肠、肛肠、神经精神、心脑血管等一系列严重病变。国内研究报道，普通人群中慢性便秘患病率为3%~17%[1]。而国外研究显示，慢性便秘的患病率为5%~15%[2-4]，慢性便秘患病率随年龄增长而增加，65岁以上人群尤明显，女性多于男性，男女比例约1：2.2[5]。便秘可分为功能性便秘（慢性便秘）及器质性便秘，功能性便秘以保守治疗为主，手术治疗为辅，器质性便秘以手术治疗为主，而目前功能性便秘占据便秘人群的大多数。
1病因发病机制及存在问题
1.1病因及发病机制
慢性便秘的病因及机发病机制仍不清楚，病因方面有盆底肌协调障碍、肠道神经系统病变、直肠前突，还有精神心理、饮食结构因素、运动因素、文化程度等[6]。发病机制认为有肠神经系统病变、激素神经递质、Cajal间质细胞分布与功能异常、胃肠动力不足等有关[7]。
1.2存在的问题
现状是便秘病人往往合并多种病因，其个体发病机制难以确定，导致其诊断用药方面存在很大局限性。
2慢性便秘诊断及存在问题
2.1慢性便秘诊断
国内便秘诊断目前比较公认是参照罗马Ⅳ标准：（1）必须包括下列2个或2个以上的症状：至少有25%的排便感到费力；至少25%的排便为块状便或硬便；至少25%的排便有排便不尽感；至少25%的排便有肛门直肠的阻塞感；至少有25%的排便需要人工方法辅助（如指抠，盆底支持）；每周少于3次排便。（2）如果不使用泻药，松散便少见。（3）诊断肠易激综合征（IBS）依据不充分。患者须在诊断前6个月出现症状，在最近的3个月满足诊断标准[8]。国内诊断工具比较公认的是按照《慢性便秘诊疗指南》2013版：有结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊逼出试验、排粪造影、精神心理评估等[9]。
2.2存在的问题
从诊断标准看：首先是是诊断缺乏客观指标，如精确的生化指标，多以主观经验型指标为主，如25%的排便感到费力，至少25%的排便为块状便或硬便，这个25%都是患者的主观感受，不同的人有不同的反应，直接影响便秘的精确诊断；其次是诊断方法如排粪造影、结肠传输试验、肛门直肠测压等相关检查结果的准确性，如有些病人相关检查可以诊断，但并无相关症状，而还有一些病人有症状，但相关检查并不支持诊断。这也是导致目前国内便秘诊断粗放，治疗效果欠佳的重要原因。
3西医治疗及存在问题
3.1西医治疗
目前我国对便秘的治疗实行三级诊疗制度，按治疗效果逐级增加检查及治疗。治疗方法按照国内《慢性便秘诊疗指南》2013版：调整生活方式，合理的膳食、多饮水、运动以及建立良好的排便习惯[9]；药物治疗有容积性泻药、促动力药、渗透性泻药、刺激性泻药，还有国内不多用的促分泌药（鲁比前列酮、利那洛肽等）具体见表1；其它治疗有精神心理治疗、生物反馈、益生菌、骶神经刺激、胫后神经刺激等[9]。
3.2存在的问题
①对便秘的三级诊疗不了解不重视，认为便秘是普通病，这在基层医院表现的特别突出，甚至很多大医院医师亦忽视结肠传输试验、排粪造影等综合诊断因素，看见便秘即予泻药；②不熟悉各类型便秘治疗药物及适应证，导致便秘治疗效果差。③忽视精神心理作用在诊疗中的重要作用。④药物治疗方面：作为便秘治疗世界公认权威性强的世界胃肠组织便秘指南IA级推荐药的渗透性泻药聚乙二醇及促动力药普芦卡必利存在副作用少，长期疗效可靠的优势，但搜索知网相关文献，20年间聚乙二醇用于便秘治疗只找到92条结果，其在中国目前大多用于肠道准备，着实可惜；而普芦卡必利近7年间也只搜到曲曲44篇文献，其中单独使用于便秘仅有16篇；而搜索14年来蒽醌类的泻剂（大黄、番泻叶、果导片等），却发现303篇相关文献，这些刺激性泻药的长期应用是结肠黑变病的元凶，长期应用使便秘症状越来越重，在民间应用广泛，副作用巨大。⑤无创治疗方式如生物反馈用于不协调性排便及大便失禁，也用于肛门痉挛，慢性盆底综合征，直肠肛门抑制反射消失，直肠感觉消失，孤立性直肠溃疡所导致的功能性便秘，但其在很多医院根本没有开展；还有排便训练，也往往忽视。⑥最新兴起的神经刺激，如骶神经刺激，胫后神经刺激，有报道可改善经内科综合治疗无效，无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘，但有效率低，循证医学证据不足，需更进一步研究。⑦目前对各类型的便秘治疗效果也不尽人意。治疗结果基本都是短期效果可，中长期效果欠佳。
4中医中药治疗及存在问题
4.1中医中药治疗
中药方面：刘娟等[10]从肝郁脾虚入手采用小柴胡汤治疗型便秘；张苗等[11]从湿阻入手采用升阳除湿防风汤治疗便秘；葛来安[12]从胃肠积热入手采用泄热润肠理气验方治疗慢性功能性便秘；邱文达[13]从脾肾阳虚入手使用济川煎合补中益气汤对证治疗老年慢性便秘；张留龙等[14]从津液亏虚入手采用加味增液五仁汤加减治疗阴虚燥结型便秘；周福生[15]从脾肺气虚入手采用加味四君子汤治疗气虚便秘；胡敏[16]从血虚入手治疗产后血虚型便秘多使用八珍润肠丸。还有针灸推拿，耳穴埋豆，穴位注射，中药灌肠等。
4.2中医中药治疗
整体来讲，中医对便秘治疗有以下优缺点：①中医对调节全身机能有优势，但停药时间长易复发，基本需要长期服药维持；②无论从虚、从实、从大肠、从肺、从气血不足，均具有一定的局限性，不同阶段有不同的证候；③一些刺激性泻药如大黄、番泻叶、何首乌长期服用可引起结肠黑变病等不可逆病变；④不同医师对辨证的把握精准度不同，疗效亦差别巨大；⑤针灸按摩推拿均有助于改善便秘症状，但专业技术要求高，掌握应用的人少，且也以改善症状为主，难以根治。
5疗效评价及存在问题
5.1疗效评价
主要以患者主观感受为主，靠评分表来评价疗效。
5.2存在的问题
辅助检查如结肠传输试验、排粪造影等因科研等才复查，在疗效评价体系中成配角。生化类评价指标如脑肠肽类指标很少用，也没有进入指南。
6结语
慢性便秘是临床常见病、多发病，由于其病情的非急迫性，无论是患者，还是医生，均存在轻视的倾向，导致治疗副作用多，更严重的导致心脑血管病变等威胁患者生命的不可逆后果，规范治疗在国内仍需加强。中医中药值得进一步的发掘，各种评价指标仍需改进，慢性便秘的诊疗任重道远。
参考文献
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[13]邱文达.济川煎合补中益气汤治疗老年慢性便秘56例[J].中医临床研究,2017,9(13):119-120.
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[15]周育弘.加味四君子汤治疗慢性功能性便秘(气虚证)30例临床疗效观察[D].广州:广州中医药大学,2011.
[16]胡敏.八珍润肠丸加减配合针灸治疗产后血虚型便秘20例[J].河南中医,2013,33(12):2180-2181.
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