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摘要：目的在贝拉普利、美托洛尔联合治疗慢性心力衰竭（CHF）的基础上，加用螺内酯，分析疗效，并探讨此种联合用药的临床价值。方法选90例CHF患者，给予利尿、扩血管、强心等治疗后心功能相对稳定，随机分为二组：A组42例，给予贝那普利+美托洛尔；B组48例：在A组治疗基础上加用螺内酯。一年后比较患者治疗前后左室射血分数（LVEF）、6 min步行最大距离（6MT）、B型尿钠肽原（NT-proBNP）等心功能参数，评价疗效并探讨临床应用价值。结果治疗后较之于治疗前，两组患者各心功能参数皆有改善，且B组较A组改善更佳（P<0.05）；B组总有效率97.9%明显高于A组的83.3%（P<0.05）；两组治疗过程中均未见有发生严重不良反应。结论采用螺内酯联合贝拉普利、美托洛尔的方案治疗慢性心力衰竭，疗效值得肯定，有益于改善患者心功能，且安全性较高。
关键词：螺内酯；贝拉普利；美托洛尔；慢性心力衰竭
本文引用格式：孙桂兰.螺内酯联合贝拉普利、美托洛尔治疗慢性心力衰竭疗效分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(104):248+278.
0引言
慢性心力衰竭（CHF）是心脏疾病的终末阶段，由于多种原因导致心脏泵血功能障碍，致周围组织尤其心、脑、肾等重要脏器缺血、缺氧的严重状态。是临床常见病，其年发病率约0.5%-1%，4年死亡率高达50%，如何延缓心衰进程、降低死亡率，是广大临床医生面临的严峻课题。传统治疗CHF，着眼于改变血流动力学，采取强心、利尿、扩血管等措施，确能使患者症状迅速改善，但长期使用，却易致水电解质失衡、心律失常甚至猝死，并不能延缓心衰进程、降低死亡率。本世纪以来，人们追究心衰发病的机制，认为神经内分泌的过度激活是导致心肌重塑的根源。并应用血管转化酶抑制剂（ACEI）和β-受体阻断剂治疗，多年来的实践证明，长期联用此二类药对延缓心衰进程有利。本实验旨在总结长期联用此二类药抗心衰治疗的益处，并在此基础上加用醛固酮拮抗剂螺内酯，探讨三药联用的必要性、可行性、安全性。
1资料与方法
1.1一般资料。入选患者90例，其中男54例，女38例；年龄68-87岁，病程3-15年，符合中华医学会心血管分会的评定标准，其中冠心病性心衰37例，高血压病性心衰55例，根据NYHA关于心功能分级标准，心功能Ⅱ－Ⅳ级；并排除心包疾病、心肌病、支气管哮喘、心脏终末期、病窦综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞、严重肝肾功能紊乱及ACEI或β-受体阻断剂过敏者。
1.2方法。将上述90例患者予以利尿、扩血管、强心等初步治疗，稳定心功能。后随机分为二组，各组在年龄、性别、病程及心功能分级等方面差异无统计学意义。A组42例，先给予贝那普利5 mg po qd,如无特别不适，1周后渐加量至10 mg po qd；贝那普利治疗1周后加用美托洛尔6.25 mg po bid，如无特别不适，每周后渐加倍量至25 mg po bid，维持治疗；B组48例：在A组治疗基础上加用螺内酯20 mg po qd，维持治疗。
1.3临床观察。治疗前后分别进行：①按NYHA心功能分级标准评定心功能并评价疗效：显效：病情明显好转、心功能改善2级以上或达到Ⅰ级；有效：病情好转、心功能改善1级并未达到Ⅰ级；无效：病情无明显变化或加重。有效+显效为总有效；②测定患者6 min/h步行最大距离（6MT）、作超声心动图记录左室射血分数（LVEF）、测定B型尿钠肽原（NT-proBNP）；③记录有关不良反应。
1.4统计学分析。数据资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1心功能参数。二组患者治疗后较治疗前LVEF明显增加6MT，见表1。
2.2疗效比较。B组总有效率明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3治疗后不良反应情况。低血压：A组2例，B组3例；心动过缓：A组1例，B组1例；轻度咳嗽：A组1例，B组1例；患者不良反应均较轻，未影响整个疗程，依从性良好。
3讨论
3.1慢性心力衰竭（CHF）的根源是神经内分泌系统的过度激活导致“心肌重塑”。CHF发生后，心排血量不足，机体启动神经体液机制进行代偿，包括：①交感神经兴奋性增强；②激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）；③抗利尿激素、心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）、缓激肽等多种体液因子参与，起初尚能通过代偿起作用，但交感神经长期兴奋、RAAS过度激活，势必引起心肌能量供应和利用障碍，导致心肌细胞坏死、纤维化，心脏功能迅速失代偿，最终使慢性损伤的心肌功能耗竭。同时，交感神经过度兴奋还使心肌应激性增强而促心律失常，如发生致死性心律失常，很难逆转。目前认为，分子生物学模式的治疗是延缓衰竭的心脏恶化的关键，即阻断神经内分泌、阻断心肌重塑[1]。
3.2ACEI以其抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成的特有效应，打断了RAAS过度激活所引起的恶性循环，而被公认为抗心衰治疗的首选药物。其抗心衰基理：①抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成，改善心肌重塑；②抑制缓激肽的降解，缓激肽可直接扩张血管，还促进NO、PGⅠ2生成增加，起到舒张血管、降压、抗心血管细胞肥大增生和重构作用；③保护血管内皮细胞；④减轻心肌缺血再灌注损伤、保护频死的心肌；⑤增敏胰岛素受体作用。大量临床研究证实，ACEI早期、足量应用，除可缓解症状，还能延缓心衰进程，降低不同病因、不同程度CHF病人的死亡率[2]。
3.3众所周知，β-受体阻滞剂具有负性肌力和负性传导作用，既往一直禁用于抗CHF治疗，随着对心衰发生发展机制的不断认识，人们意识到抗交感神经过度兴奋是抗CHF治疗的重要途径，β-受体阻滞剂由过去的抗心衰治疗禁忌证转变为适应证[3]。美托洛尔为无内在拟交感活性的选择性β1-受体阻滞剂，用于治疗CHF可：①避免交感神经过度兴奋所致心肌长期收缩，抑制RAAS激活和AVP释放；②降低血中儿茶酚胺，避免儿茶酚胺过高所致心血管损害；③降低心肌耗氧；④恢复心肌舒缩协调性，改善心肌顺应性。大规模的前瞻性、随机试验证实，β-受体阻滞剂可改善心衰患者症状，提高生活质量和运动耐量，降低心绞痛和心律失常的发生，减少住院率、延长寿命、降低死亡率[4]。
3.4β-受体阻滞剂与ACEI联用，抑制神经内分泌的不同途径，阻断心肌重塑，在心衰治疗中起协同甚至叠加作用。长期应用有助于逆转左室肥厚，改善血流动力学，防止心功能恶化，减少住院率，降低病死率。本试验中我们体会到应用β-受体阻滞剂：①应从小剂量开始，越早应用越好；②一般在ACEI应用一段时间后再使用，避免其负面作用对衰竭的心脏不利；③避免突然停用β-受体阻滞剂，以免临床症状恶化。
3.5尽管采取了β-受体阻滞剂与ACEI联用等措施，心衰治疗仍步履维艰。人们想到了RAAS的最后环节：醛固酮。醛固酮在心衰进展过程中引起：①水钠潴留；②促进心肌纤维化，加重心肌重塑；③电解质紊乱，增加心衰患者发生室性心律失常和猝死的危险。临床观察到，CHF患者经ACEI治疗一段时间后，血醛固酮浓度重新升高，称为“醛固酮逃逸”现象。此时只有加用醛固酮受体拮抗剂才能对抗醛固酮的有害作用。理论上，螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，能抑制醛固酮对心血管系统的损害，阻止心室重构。临床研究证明,CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作，在ACEI治疗基础上加用螺内酯，可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，不仅改善血流动力学，还能改善CHF患者远期预后，明显降低CHF患者病死率，并降低室性心律失常的发生率，效果更佳[5]。本试验在联用ACEI、β-受体阻滞剂的基础上应用螺内酯，确实在改善患者心功能、改善预后上得到了益处，未发生严重水电解质失衡。在此，我们体会到三药联用的必要性，其在基层临床工作中应用安全可行，但应用中应注意监测血钾、血钠。
参考文献
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[3]魏芝宝,黄宇翔,徐雄生,等.福辛普利、螺内酯及美托洛尔联合治疗慢性左心室射血分数降低心力衰竭的临床观察[J].岭南心血管病杂志,2016,22(1):70-72,88.
[4]郭静萓、李海燕.慢性心衰诊治进展[J].中国实用内科杂志,2007,27(4）:12-14.
[5]左晓莉,袁梅.螺内酯联合血府逐瘀胶囊治疗难治性高血压心力衰竭ACEI/ARB治疗后醛固酮逃逸的疗效及对心率变异性、主要心血管事件的影响[J].现代中西医结合杂志,2019,28(17):1851-1855,1869.
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