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摘要：小青龙汤出自张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，是千古年来治疗“形寒里饮”的经典名方，具有解表散寒，温肺化饮之功效。其临床多治疗过敏性鼻炎、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病等多种呼吸系统疾病。小青龙汤不仅可以治疗呼吸系统疾病，也可以治疗胸痹、胃痛、水肿、慢性荨麻疹、痛经等疾病，谨守病机，异病同治，以浅陋之资，论小青龙汤组方之法，及所治之疾，以飨同道。
关键词：小青龙汤；组方法；主治疾病
本文引用格式：孙继飞,张爱华,赵俊英,等.浅析小青龙汤组方法及主治疾病[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):278-279.
0引言
小青龙汤由麻黄(去节)、桂枝(去皮)、芍药、细辛、干姜各三两、五味子半升、半夏(洗)半升、甘草(炙)三两组成。其分别见于《伤寒论》条文第40条、41条和《金匮要略》第十二篇中的第23条、35条，以及第二十二篇的第7条。浅析小青龙汤组方之法，尚需从古籍医典中寻求其理。
1小青龙汤组方法
《素问·生气通天论》云：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也。阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通。是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从”；又“营卫者，精气也”，故营卫和谐，阴平阳秘是人体精气充足的关键。营卫不和，表寒外束，损及精气，“伤寒表不解”则可见有恶寒、无汗、头身疼痛等风寒表证，故以麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；桂枝解肌散寒，助阳化气。正如《古今名医方论》[1]云:“溢饮之证，《金匮》云当发其汗，小青龙汤治之。盖水饮溢出于表，营卫尽为之不利，必仿伤寒营卫两伤之法，发汗以散其水，而后营卫行，经脉通，则四肢之水亦消，必以小青龙为第一义也”。同时《素问·阴阳应象大论》谓：“味厚则泄，气厚则发热，辛以散结，甘可补虚”。麻黄、桂枝药性辛、温，有温通阳气，解散表寒之功；甘草药性甘、平，以甘温益气，缓和其过分发汗之用。麻黄、桂枝、甘草辛甘化阳，共凑增强阳气的升发能动的功用，从而达到恢复机体营卫功能。
《素问·阴阳应象大论》云：“地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”《伤寒来苏集》云：“太阳之化，在天为寒，在地为水。”“心下有水气，为伤脏也。”由此可知寒饮之邪其性稀薄，变动不居，可随三焦升降出入变化而变化。寒饮射肺，肺气失宣则见咳嗽；水饮不化，津液不承，则见渴不欲饮；寒饮上泛，阳气受阻，则见噎；寒饮中阻，胃气失和，则见干呕；水寒射下，膀胱气化失司，则见小便不利，甚或少腹胀满；饮停肠间，小肠秘浊失常，大肠传导失调，可见泄泻。故上焦症候见咳喘、渴、噎；中焦症候见干呕，下焦症候见小便不利、少腹胀满，泄泻。病机十九条云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”水饮停聚，阳气受遏，故以干姜、细辛、半夏味辛为使，散寒温肺，化饮行水，温中降逆。水饮的关键在于阳虚，即遵：“病痰饮者，当以温药和之。”细辛，半夏可作用于阴的宁静性和凝聚性，干姜可作用于阳的动性和温和性[2]。
《素问·阴阳应象大论》云：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”小青龙汤证体内素有寒饮，脾肺本虚，若纯用辛散温化之品，恐耗气伤阴，且辛散温化之品入阴分难以发挥其效，故佐以五味子敛肺止咳、芍药养血和营，既可以制约诸药辛散温燥太过之弊端，又可以引阳药入阴分达到温化寒饮，增强化痰平喘止咳的功效，甘草益气和中，缓和诸药，配芍药，五味子酸甘化阴，缓和解表药辛散太过，达到祛邪而不伤正的目的。全方用药充分体现了《黄帝内经》的“以辛散之，以甘缓之，以酸收之”的要点[3]。
2小青龙汤主治疾病
小青龙汤作为千百年来的经典名方，其配伍精妙，宣中有降，散中有收，寒温并用，虽为表里双解剂，然在《金匮要略》中鲜有言及表证，则可见其以温化寒饮为主，而发表次之，刘渡舟[4]说:“小青龙汤是温化寒饮的一张名方，虽可外散寒邪，内蠲水饮，但主要作用在于蠲除内饮。谨守病机，异病同治。小青龙汤能治过敏性鼻炎、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病等多种呼吸系统疾病，为诸医家尽知之事，故在此不作论述。小青龙汤不仅治疗以上疾病，还可治疗胸痹、胃痛、水肿、慢性荨麻疹、痛经等疾病。
2.1胸痹（循环系统疾病）
心脑血管疾病是当前人类主要疾病之一，其发病率、复发率呈逐年升高的趋势。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”阴邪为病，易伤阳气。水为阴邪，水饮泛溢，则易阻碍心阳的推动、温煦、气化作用。阳气损伤，阴邪独亢，阳气不能输布，全身机能则受影响，此时当需温阳散邪，使“黎照当空，阴霾自散”。而小青龙汤则常作为首选之方。针对临床中出现的心痛、胸闷、心慌、气短等症，小青龙汤中桂枝、甘草温通心阳;正应“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”之理。细辛、干姜、半夏温化寒饮，麻黄发汗解表，内消水气，还可助桂枝、甘草振奋心阳。同时，依据辨证施治，可酌情配伍活血化瘀、宽胸散结等药物。李士懋[5]治疗胸痹善用小青龙汤，尤重心胃，疗效显著。
2.2胃痛（消化系统疾病）
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”由此可知寒饮之邪是胃痛发作主要原因之一。临床中多是由贪凉冷饮或感受寒邪而发，其症状多表现为胃中胀满疼痛，畏寒喜暖，进冷饮或遇冷则痛甚，得温则减，时有便溏，腹泻等症。寒饮为阴邪，易伤阳气，寒性收引，日久损及脾胃之阳，致使气血凝聚，脾胃升降功能失常，不通则痛。其病机多是寒饮内停，脾胃阳虚。观小青龙汤条文，“心下有水气”，此为小青龙汤的主证，心下即胃脘，寒饮在胃，每当外寒引动，则胃痛愈甚，故当治以温化寒饮，健脾和胃。方中麻黄，桂枝解表散寒，内散水气；干姜、细辛温化胃中寒饮，半夏燥湿化痰，和胃降逆；桂枝、甘草通达阳气，振奋心阳；芍药、甘草缓急止痛。《医宗金鉴》[6]指出小青龙汤能“内散三焦之饮邪”。把握小青龙汤蠲饮散寒的本质，抓住“心下有水气”主证，则可灵活应用小青龙汤。
2.3水肿（泌尿系统疾病）
水肿是临床中较为常见的疾病，与肺脾肾关系密切，诚如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，：肾虚则水无所主而妄行。”肾性水肿常表现为泌尿系感染、肾病综合征、肾小球肾炎等“水气病”，其病多由素体阳虚，风寒袭表,卫阳被遏,肺失宣降之功，亦或寒邪直中少阴，肾阳受损，外寒与里饮互相引动、水饮泛溢肌肤而致。小青龙汤证条文中的“小便不利”，其证机为“寒饮郁肺而不得通行水道之小便不利”[7]。在治疗上《素问·汤液醪醴论》提出“去菀陈垄”、“开鬼门”、“洁净府”三条基本原则”。方中麻黄、桂枝为君解表散邪，桂枝助阳化气，麻黄利水消肿，细辛、干姜、半夏能够温化水饮，且助麻黄、桂枝解表，佐以芍药、五味子以防止辛温发散太过。正如喻嘉言《医门法律》云：“小青龙一方,世但知为发表之轻剂全不知为利小便水而设,夫山泽小龙,养成头角,乘雷雨而直奔沧海。小饮溢出于表、营为之不利,以发汗散其水，以五苓助膀胱气化利其小便,即古所说:开鬼门,洁静腑之意”,在临床中酌情配伍活血化瘀，健脾利水、益肾温阳等药物，疗效显著。
2.4慢性荨麻疹（皮肤类疾病）
慢性荨麻疹临床是一种常见的过敏性疾病，西医治疗多以抗组胺药物治疗为主，往往不能治愈，中医药多采用多调营卫、健脾祛湿、祛风养血等药物治疗，具有一定疗效。《诸病源候论·风瘙身体隐轸候》所云：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙隐疹”。肺朝百脉，能够推动血液运行，当外界邪气侵犯肌表，致使营卫不和，肺气不宣，则血液运行不畅，肌肤失于濡养可会出现瘙痒。《伤寒论》第23条对于皮肤瘙痒的论述“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”而小青龙汤中包含了桂枝麻黄各半汤的方义，后世众多医家用桂枝麻黄各半汤治疗风寒型荨麻疹，对患者剧烈瘙痒症状改善疗效显著[8]。所以对于临床中感受风寒邪气，致使营卫不和，肌肤失养，外寒与里饮相动，出现鼻流清涕，咳嗽咳痰，皮肤瘙痒，散居不定，大小不一，时消时起的淡红色风团等症，治疗当以调和营卫，温化寒饮，扶正祛邪。同时《诸病源候论》曰：“风入腠理，与血气相搏，……成瘾疹”。风善行而数变，风邪侵入肌肤日久，则会出现血虚风热，气血血瘀等症，所以临床中要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，方能效如桴鼓。
2.5痛经（妇科疾病）
在临床中导致痛经的原因很多，不乏气滞血瘀，肾气亏虚，湿热瘀阻等证，其中由于形寒冷饮导致痛经在临床中也较为常见，运用宣肺散寒法治疗效果显著[9]。《傅青主女科·调经门》云：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉，居于下焦。经水由二经而出。
而寒湿满二经而内乱，两相争而作痛，邪愈盛而正气愈衰。”由此可知感受寒湿之邪是导致痛经原因之一。《灵枢·邪气脏腑病形》明确指出“形寒饮冷则伤肺”。寒湿之邪多由感受寒邪和贪凉冷饮造成。因此在临床治疗中不仅要重视温经祛湿活血，同时也不可忽视对于外寒的兼顾，因此采用宣肺散寒法，小青龙汤方中麻黄桂枝解表散寒，姜辛夏温化寒饮，芍药甘草缓急止痛，并酌情配伍活血化瘀，温经散寒等药物，方能达到表里同治，标本兼治，取得较好疗效的效果。
3小结
小青龙汤作为千百年来的经典名方，其治疗疾病是多方面的，同时《金匮要略》云:“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”小青龙汤不仅治疗以上疾病，还对于乳腺癌根治术后出现皮肿具有良好疗效[10]。诸如此类不胜枚举。“伤寒表不解，心下有水气”，把握其解表散寒，温肺化饮的本质，谨守病机，在临床中方能活用，达到异病同治的效果。同时也有医家指出[11]久服小青龙汤因其解表散寒之力较大，易伤肺气，拔肾根，对于素体较为虚弱之人不能久服，因此对于临床的患者，临证之时随证酌情加减，方不失仲景“辨证论治”之意。
参考文献
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[11]倪卫东,管仕伟,周春祥.周春祥运用小青龙汤经验举隅[J].中医药临床杂志,2014(12):1223-1224.
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