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摘要：目的探讨膀胱壁脓肿病因、发病机制、病理、鉴别诊断及诊疗方法。方法阑尾周围脓肿致膀胱壁脓肿一例，女，31岁，因反复右下腹痛5+月入院。泌尿系CT平扫报告：考虑为膀胱右前壁脓肿可能；膀胱镜取组织完成病理活检报告：（膀胱顶壁肿物粘膜）少许纤维组织中见急慢性炎细胞浸润，未见被覆上皮。结果术中发现腹壁肌层及腹膜与膀胱前壁广泛粘连，分离腹壁下组织及大网膜后，推开腹膜时破裂，暴露腹腔内脏器，发现阑尾末端增大（直径约1.2cm），阑尾末端与膀胱右后顶壁粘连紧密，无法分离，阑尾体部及根部无明显粘连。切开膀胱顶壁，见膀胱右后顶壁增厚，粘膜水肿，范围约3×3cm，其余各壁未见肿物，距离病变组织周围0.5cm范围切除膀胱壁组织，留置膀胱造瘘管；于阑尾根部常规切除阑尾。结论膀胱脓肿临床上极少见，而该患者阑尾周围脓肿波及膀胱壁，致膀胱脓肿并粘连临床上更属罕见；阑尾周围脓肿致膀胱壁脓肿临床表现、查体均不典型，确诊需详细询问病史，依据影像学检查、病理学检查，并且与继发于周围器官或组织的感染、脐尿管疾病、膀胱肿瘤等疾病详细鉴别。治疗以手术为宜。
关键词：膀胱脓肿；阑尾周围脓肿；阑尾炎
本文引用格式：姜浩，王元林.阑尾周围脓肿致膀胱壁脓肿文献复习附1例报告[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):329-330.
A Review of Literature Review of Bladder Wall Abscess Caused by Abscesses Around Appendix
JIANG Hao,WANG Yuan-lin*
(Department of Urology,People's Hospital Affiliated to Guizhou Medical University,Guiyang Guizhou)
ABSTRACT:Objective To investigate the etiology,pathogenesis,pathology,differential diagnosis and diagnosis and treatment of bladder wall abscess.Method A case of bladder wall abscess caused by periappendiceal abscess,a 31 year old woman,was admitted to hospital for 5 months due to repeated right lower abdominal pain.Urinary CT scan report:Consider the right anterior wall abscess of the bladder may be;The cystoscopic tissue biopsy report completed:(the top wall of the bladder tumor mucosa)a little fibrous tissue seen in acute and chronic inflammatory cell infiltration,no cover epithelial.Results Abdominal muscularis and pe-ritoneum were extensively adhered to the anterior bladder wall during surgery,After separating the inferior abdominal tissue and the greater omentum,rupture when pushing the peritoneum,Exposed abdominal organs and found that the end of the appendix is enlarged(about 1.2cm in diameter)，The end of the appendix is tightly attached to the right posterior wall of the bladder and cannot be sepa-rated，There was no obvious adhesion in the body and roots of the appendix.After the incision of the bladder top wall,thickening of the right posterior wall and mucosal edema were observed.The range was about 3*3cm,No tumor was found on the other walls,and the bladder wall tissue was removed from the 0.5cm scope around the lesion tissue,and the bladder fistula was placed；the appendix was routinely removed at the root of the appendix.Conclusion Bladder abscess is rare in clinical practice,but the abscess around the appendix in this patient spreads to the bladder wall,causing bladder abscess and adhesion to be rare.The clinical manifestations and examination of the bladder abscess caused by periappendiceal abscess are not typical.The diagnosis requires a detailed medical history,according to the imaging examination,pathological examination,and infections secondary to surrounding organs or tissues,urachal diseases,and bladder tumors.Diseases and other detailed identification.
KEY WORDS:Bladder abscess;Appendiceal abscess;Appendicitis
0引言
阑尾周围脓肿致膀胱壁脓肿在临床上非常罕见，临床上及文献鲜有报道。因其病史较长且询问不详细，临床表现不典型，易误诊而延误患者治疗。现结合相关文献，复习膀胱脓肿的病因、发病机制、病理、诊断及鉴别诊断等特点报道如下。
1病例报告
患者女性，31岁，反复右下腹痛5+月，5月前无明显诱因出现右下腹疼痛，起时为持续性轻度疼痛，尚能忍受，伴尿频、尿急、尿痛，自感发热不适，于当地医院输液治疗后症状缓解；4月前腹痛症状再发，呈针刺样疼痛，伴发热，于当地医院行输液治疗后可缓解，9天前腹痛再次出现，呈间断性绞痛，小便时疼痛明显加重，伴尿频、尿急，偶有血尿，无脓尿、排尿困难，无发热、畏寒，无腹胀、腹泻。既往5年前行“剖宫产术”。查体：T 36.5℃，P 97次/分，R 20次/分，Bp 122/78mmHg，腹软，下腹部可见一长约15cm横行陈旧性手术瘢痕，耻骨联合上缘与脐连线中点旁右侧两横指处下可触及一乒乓球大小实性包块，边界清楚，质韧，压痛明显，无反跳痛，活动度稍差。实验室检查：血常规：白细胞10.51×109/L，红细胞4.31×1012/L淋巴细胞百分比19.4%，中性粒细胞百分比73.3%，中性粒细胞绝对数7.70×109/L，血小板291×109/L;尿常规：红细胞180个/ul，尿蛋白定性2+，尿比重1.020;B超：膀胱前壁包块（大小约4×3cm）；泌尿系CT：膀胱右前壁见一大小约2.5×2.0cm结节状混杂密度影，与膀胱分界不清，其内见少量液体及积气影，病灶壁不规则增厚并不均匀明显强化，周围见条索状密度增高影；考虑为膀胱右前壁脓肿可能；膀胱镜取组织送病理活检示：（膀胱顶壁肿物粘膜）少许纤维组织中见急慢性炎细胞浸润，未见被覆上皮。初步诊断为膀胱占位性病变。拟在全麻下行膀胱部分切除术，术中发现腹壁肌层及腹膜与膀胱前壁广泛粘连，分离腹壁下组织及大网膜后，推开腹膜时破裂，暴露腹腔内脏器，发现阑尾末端增大（直径约1.2cm），阑尾末端与膀胱右后顶壁粘连紧密，无法分离，阑尾体部及根部无明显粘连。切开膀胱顶壁，见膀胱右后顶壁增厚，粘膜水肿，范围约3×3cm，其余各壁未见肿物，距离病变组织周围0.5cm范围切除膀胱壁组织，留置膀胱造瘘管；于阑尾根部常规切除阑尾(见图1-图3）。冰冻切片报告：（阑尾及部分膀胱壁）膀胱壁粘膜、肌层及浆膜多灶急慢性炎细胞浸润伴大量组织细胞反应及粘膜糜烂，呈黄色肉芽肿性炎改变；慢性阑尾炎伴官腔闭塞，盲端急性变并膀胱浆膜及周围组织粘连。术后病理诊断：（阑尾及部分膀胱壁）膀胱壁粘膜、肌层及浆膜多灶急慢性炎细胞浸润伴大量组织细胞反应、多核巨细胞反应及部分粘膜糜烂，呈黄色肉芽肿性炎改变；慢性阑尾炎伴管腔闭塞，盲端急性变并膀胱浆膜及周围组织粘连；术后给予抗炎、止血、止痛、补液、持续膀胱冲洗、伤口更换无菌敷料等对症治疗，恢复良好。追问病史：患者5年前行“剖宫产术”，术后无转移性右下腹疼痛病史；由于其工作原因，曾经每星期约4-5天都有憋尿情况，每次约30分钟，时间最长可达1-2小时。
膀胱脓肿一般有以下几种病因：①上行感染。会阴部存在大量细菌，当有感染诱因存在时，如性交、导尿或机体抵抗力降低，都可导致上行感染;②少数可由血行感染或淋巴感染所致。一般来说全身无其他感染病灶，血行或淋巴感染可基本排除[2,3]；③继发于周围器官组织的感染或侵犯，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症，或外来的感染，致病菌经肾区瘘管和异物的感染等[1,2]。阑尾脓肿系急性阑尾炎的一种并发症，其发病率约占急性阑尾炎的4～10%；阑尾脓肿发病机制：一方面，阑尾炎症向周围扩散波及周围的组织，另一方面，机体发挥防御机制，在阑尾周围形成粘连包裹以限制炎症的扩散。阑尾脓肿的形成是两方面机制相互作用的结果[4]。
病理上分析，阑尾长度范围2.5-12cm，平均(6.7±1.7)cm，最大直径范围O.4～3.5cm，平均(1.1±0.4)cm[8]。镜下观察：急性单纯性阑尾炎镜下主要表现为阑尾黏膜、黏膜下和肌层炎细胞浸润，血管扩张充血，血管周围常有少量中性粒细胞细胞浸润。急性化脓性阑尾炎镜下可见阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞浸润，并有炎性水肿和纤维素渗出。急性坏疽性阑尾炎镜下主要表现为在化脓性阑尾炎基础上有出血、血栓和坏死。慢性阑尾炎急性发作镜下为阑尾壁的不同程度纤维化及慢性炎细胞浸润[6]。膀胱感染也只是存在一种长期非特异性炎症现象[1]，多表现为浅表炎症，病变仅累及黏膜及黏膜下层，有自愈倾向，且愈后不留痕迹[2]。
膀胱脓肿临床常表现为发热、膀胱刺激征、脓尿或血尿，实验室检查常有白细胞增高[2]。该患者临床表现不典型，主要表现为反复右下腹痛，伴膀胱刺激征，偶见血尿。
此类病例应注意与膀胱肿瘤、脐尿管疾病，以及继发于周围器官组织的感染或侵犯相鉴别。如阑尾周围脓肿：发生在右侧壁的膀胱肿物应当考虑到阑尾病变的可能性，应仔细询问病史并结合查体及辅助检查鉴别；阑尾周围脓肿B超特点是肿块边界不规则，固定不动，回声粗糙，浓密，内部呈低中混合回声[5]。脐尿管疾病：脐尿管是胚胎发育过程中，膀胱与脐之间的通道，出生后闭锁成脐正中韧带，如两端闭锁，中间残留，管壁上皮层分泌，液体聚积形成管腔样扩张或局限成囊肿，大的囊肿表现为下腹部囊性包块，如伴感染可出现畏寒、发热、中下腹疼痛，可伴尿路刺激症状，超声和CT可鉴别，对于临床怀疑脐尿管病变要首选CT检查[7、10]。
以此病例分析，我们分析阑尾脓肿与膀胱粘连的原因是：
（1）当腹膜受到机械损伤、局部缺血、异物等刺激，腹膜发生炎症反应，炎症因子活化，纤维蛋白渗出。维蛋白溶解作用受到抑制时，纤维蛋白沉积至纤维组织增形成。纤维组织增生，形成粘连[11]。此例考虑为慢性阑尾炎急性发作，由于炎症长期反复刺激，患者有反复右下腹疼痛伴发热病史，引起阑尾与大网膜及膀胱粘连；（2）患者有长期憋尿史，憋尿时膀胱较正常增大，阑尾长约（6.2cm，直径0.7-1.2cm），位置可能较低，结合冰冻切片报告与术后病理诊断，考虑为慢性阑尾炎急性发作并管腔闭塞，盲端急性变后与增大的膀胱粘连。所以我们建议初诊时有发生膀胱占位合并阑尾炎的患者或者是阑尾炎合并膀胱占位的患者，应详细询问憋尿史；特别是在妊娠期发生阑尾炎并膀胱刺激征的患者，因子宫压迫周围器官移位，更应警惕该病，需详细询问病史，由于影像学检查的局限性，避免误诊。
本病确诊主要依靠泌尿系B超，必要时可行泌尿系CT平扫+盆腔增强扫描，膀胱镜检查取病理可定性。如发现膀胱壁有急性炎症性增厚，或膀胱外有含液性包块，应考虑膀胱脓肿。治疗上一般采用脓肿切除，脓肿小者也可保守治疗[2]；在一些阑尾癌侵犯致膀胱壁的病例中，症状表明是泌尿系统疾病，而最终诊断为胃肠道疾病，所有患者均行阑尾切除术、节段膀胱切除或膀胱切除或右结肠切除术[9]；在此例病例中，阑尾末端与膀胱右后顶壁粘连紧密，无法分离，不能排除阑尾肿瘤侵犯膀胱的可能性，切除阑尾并送冰冻切片病理检查可定性，并可根据冰冻结果决定手术方式。由于该病例少见，所以以此病例为临床医生提供参考，加强该病认识，避免误诊，使病人的安全更有保障。
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