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摘要：桥本氏甲状腺炎(Hashimoto`s Thyroiditis)是常见的甲状腺炎性疾病，目前西医尚无有效的治疗方法。中医将其归属于“瘿病”范畴，早期患者常无明显临床表现，辨证困难。基于既病防变理论，从肾论治早期桥本氏甲状腺炎，可解决桥本氏甲状腺炎早期“无证可辨”的难题,为早期桥本氏甲状腺炎的中医理论体系做出初步探讨。
关键词：既病防变；肾；早期桥本氏甲状腺炎；理论探讨
本文引用格式：杨浩,何晓莉,邓吕玉,等.基于“既病防变理论”探讨从肾论治早期桥本氏甲状腺炎[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):216-217.
Discussion the Treatment of Early Hashimoto's Thyroiditis From the Perspective of Kidney Base on Theory of Disease Prevention and Control
YANG Hao1,HE Xiao-li1,DENG Lv-yu2,LI Chao-min1*
(1.The Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan;2.Zigong First People’s Hospital,Zigong Sichuan)ABSTRACT:Hashimoto`s Thyroiditis is a common thyroid disease,now there is no effective treatment in western medicine.TCM classifies it as simple goiter,but early Hashimoto`s thyroiditis has no clinical symptoms,it difficult to treat by differentiation of symptoms and signs.Based on theory of disease prevention and control,this paper discusses the treatment of early Hashimoto`s thyroiditis from the perspective of kidney,it solves the problem of undocumented discrimination.This makes a preliminary discussion on the theory of traditional Chinses medicine in the early stage of Hashimoto`s thyroiditis.
KEY WORDS:Theory of disease prevention and control;Kidney;Early Hashimoto`s thyroiditis;Theoretical discussion.
引言
桥本氏甲状腺炎(Hashimoto`s Thyroiditis)，是最常见的自身免疫性疾病(AITD)也是最常见的甲状腺疾病之一[1]。其起病原因多与遗传、环境、免疫等因素相关[2]。甲状腺自身抗体TPOAb或（和）TGAb形成，淋巴细胞、浆细胞浸润滤泡结构，局部纤维化是其病理基础[3]。早期患者就诊无明显临床症状仅以血清TPOAb、TGAb增高为主,查体可见甲状腺肿大，触诊质地偏韧，甲状腺超声表现为甲状腺实质回声不均。西医目前仅有低碘饮食、补硒治疗等干预措施，效果欠佳。
有临床症状的桥本氏甲状腺炎中医将其归属到“瘿病”范畴，“瘿”的病名记载最早见于战国时期《庄子·德充符》。关于瘿病，祖国医学学术争鸣，目前中医普遍认为桥本氏甲状炎病变涉及脏腑为肝、脾、肾，可累及心，病机为脏腑功能失调，气滞、痰凝壅结颈前，日久引起血脉瘀阻、气阴两虚，在治疗桥本甲状腺炎的过程中，根据患者临床症状多辨证采用疏肝解郁、化痰散结、补肾健脾、温肾助阳、活血消瘿等治法，但目前针对桥甲炎早期无临床症状患者，易陷入无证可辨的局面，且论述较少、治疗方案缺乏，而既病防变理论在桥本氏甲状腺炎早期可指导临床，从调整体质的角度介入是防止其进一步发展的重要环节。
既病防变理论源于《黄帝内经·四气调神大论》中“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”思想的理解、升华。东汉时期医家张仲景进一步发展出伤寒论六经传变理论,在“治未病”的基础上进一步体现了预防病情传变加剧的理念。隋末唐初时医家杨上善在《黄帝内经太素》中有注“身病国乱,未有毫微而行道者,古之圣人也。病乱已微而散之者,贤人之道也。病乱已成而后理之者,众人之失也……”将疾病分为未病、微病、已乱三档，其中“病乱已微而散之”既是既病防变理论的体现，现代医家陈锐[4]认为既病防变是在患病后采取各种措施截断疾病的发展传变及愈后复发。桥本氏甲状腺炎早期甲功正常患者，如不“病乱已微而散之”最终将发展为（已乱）甲状腺功能减退、全身低代谢状态、甚至威胁生命，就需终生替代治疗，予以补充外源性甲状腺激素。近年越来越越多的研究表明桥本甲状腺炎患者相较普通人更易患甲状腺乳头状癌[5]。由此HT应进行早期干预，延缓其病情进展，降低其发展为桥本甲状腺功能减退症、甲状腺结节、甲状腺癌的风险。
中医病因学认为“正气存内，邪不可干”，正气亏虚不足是疾病发生发展之内因。肾为先天之本，禀赋之基，先天禀赋不足加上饮食不节、情志内伤、劳倦、水土失宜及外感六淫等而致脏腑功能失调，经脉气血失和，内生痰浊、瘀血结于颈前发为瘿病。李红教授结合其多年临床实践提出本病病机为本虚标实，多以气阴两虚为本，痰瘀互阻为标[6]。周云等[7]亦总结出本病的病机关键在先天不足和后天失养，问责于脾肾。在作者跟师学习中，发现本病多见于体检发现血清TPOAb、TGAb增高，病情呈慢性进展，早期症状常不明显，吾师李朝敏教授认为肾为一身之根本，禀赋之所在，且现代研究认为“中医肾”本质上包括了下丘脑-垂体-肾上腺皮质、甲状腺、性腺功能,即神经内分泌系统之功能[8],在维持免疫功能的稳定性方面有重要的作用，故笔者基于既病防变的理论从肾论治早期无症状桥本氏甲状腺炎。
1肾所藏之精为生命活动的基础
中医学认为，肾精包括先天之精和后天之精。肾精、肾气及其分化的肾阴、肾阳在推动和调控脏腑气化过程中起着极其重要的作用，推动和调控着机体精、气、血、津、液各自的新陈代谢及其与能量相互转化的过程[9]。“先天之精”禀受于父母，是构成人体胚胎的原初物质，与生俱来，具有遗传特性，即中医之先天禀赋。而桥本氏甲状腺炎的发病因素之一为遗传，故先天禀赋强，则瘿病少发，另先天禀赋弱则因虚致实，精、气、血、津、液各自的新陈代谢障碍，内生痰浊、瘀血之邪，进一步促进瘿病发生。
2肾精为卫气之本
《素问遗篇·刺法论》云:“正气存内，邪不可干”，《冯氏锦囊秘录》“足于精者，百病不生，穷于精者，万邪蜂起”，《灵枢·营卫生会》篇曰：“营出中焦，卫出下焦”，中医认为“卫气”不仅固护肌表、防御外邪，更调节机体内外阴阳平衡。《灵枢·卫气行》篇曰：“故卫气之行……是故平旦阴尽，阳气出于目……入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周。”又曰：“其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。”从以上论述可以看出，卫气的生成与运行均离不开肾，肾脏中阴阳水火相济，是元气充盈生发的根本；元气又归属于正气的范畴，故机体免疫与肾有重要关系。现代研究表明“肾藏精”在干细胞、微环境和神经-内分泌-免疫(NEI)网络的动态平衡起着重要作用[10]。另有文献报道[11]中医学和现代医学都证实肾参与机体免疫调节；卫气”功能的失常则可表现为人体免疫功能的失常。因此，肾藏之精气(先天和后天)是免疫细胞发育的物质基础。故先天之精充足，则气血充足，如此不但能防御和清除病原微生物等外邪，而且在维护机体内环境的稳定及发挥免疫监视功能、防止自身免疫性疾病的发生等方面也具有重要作用[12]，故在桥本氏甲状腺炎早期无症状阶段予以扶正补肾，调节免疫功能，能有效地降低血清TPOAb、TGAb水平，延缓甚至阻止其进展为桥本氏甲减。
3精血同源涵养肝木
《景岳全书》“血即精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血富于冲，所至皆是”，《读书随笔·气血精论》“夫血者，水谷之精微，得命门真火蒸化”，故有血之源头在于肾之说，清·石寿棠撰《医原》云:“肾中真阴之气,即因肾阳蒸运,上通于各脏腑之阴,阳助阴升,以养肝木,则木气敷荣,血充而气畅矣。”肝为风木之脏,体阴而用阳,通过滋补肾精,潜纳肝阳,使肾阴足、肝体自养,肝阴足、肝气自平,则疏泄功能复常；HT在发病过程中，可并发一过性甲亢，出现易激动、失眠、烦躁、心悸、乏力、消瘦、汗出、肢体震颤等一系列阴虚火旺兼肝郁证。吾师认为此乃情志不调或劳损过度,耗损气阴,水不涵木,肝失疏泄而致,治宜滋水涵木兼以疏肝之法。故在疾病早期及时予以补益肾精、化血有源，水能涵木，则肝之疏泄正常，可阻断病情发展。
4肾主生殖
肾藏精，主生殖，《素问·上古天真论》云：“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”，《灵枢·决气》载曰:“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”因此，肾气的盛衰对孕育至关重要。
《女科经论·引女科集略》中指出:“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”，《景岳全书·妇人规》曰:“妇人肾以系胎”，《医学衷中参西录》曰:“男女生育，皆赖肾气作强，肾旺自能荫胎也”，肾气亏损是胎漏、滑胎的主要原因由后世医家罗元恺[13]提出。关于甲状腺自身抗体阳性增加妇女早期流产发生率于1990年由Stagnaror Green等首次报道[14]。近年来研究发现不论临床甲状腺功能减退(甲减)还是亚临床甲减都可增加妊娠妇女不良妊娠结局如：早产、先兆子痫、流产、胎盘早剥及贫血等[15-17]。Negro等[18]临床观察发现TPOAb阳性的孕妇流产率较TPOAb阴性者显著增加，故在桥甲炎早期无症状期予以补肾养精，可减少妊娠不良结局。
5小结
吾将临床所见所感，结合导师李朝敏教授诊治HT部分心得进行阐述，目的在于强调以中医既病防变观念在桥本氏甲状腺炎早期及时干预，而肾脏作为生命活动的基础、禀赋之源，卫气之根，生殖之脏，其在生理上与甲状腺功能相似，在桥本氏甲状腺炎的发生、发展过程中有着举足轻重的地位，故通过早期调补肾气、肾精可延缓其病情进展，降低其发展为桥本甲状腺功能减退症、甲状腺结节、甲状腺癌的风险。以此供众同仁在桥本氏甲状腺炎早期的诊疗中借鉴一二。
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