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摘要：金志春教授擅长于中西医结合治疗妇产科疾病，在运用“活血保胎法”上见解独到；认为先兆流产合并绒毛膜下血肿主要以脾肾两虚为本，血脉瘀阻为标，治以补肾益气、活血安胎，兼顾雌孕激素的水平，达到冲任气血通盛、血活胎自安的目的。
关键词：绒毛膜下血肿；活血保胎法；金志春；名医经验
本文引用格式：郭家勇,金志春.活血保胎法在先兆流产合并绒毛膜下血肿中的应用经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):276-277.
0引言
金志春教授，湖北省妇幼保健院主任医师，全国妇幼保健名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承导师，首届湖北省中青年知名中医，博士生导师，中国妇幼保健协会妇科内分泌培训基地主任，中国妇幼保健协会中医中西医结合培训基地主任，首届全国优秀中医临床人才，长期从事中医和中西医结合妇科和生殖医学研究，在妇科内分泌疾病、卵巢功能减退、不孕不育和复发性流产等的防治研究方面具有丰富的经验。
先兆流产是指妊娠28周之前出现阴道流血，或伴有腰酸、腹痛，属中医“胎漏、胎动不安”范畴；绒毛膜下血肿（subchorionic hematoma，SCH）是指绒毛膜板与底蜕膜之间分离引起出血，积聚在两者之间形成血肿；B超下图像特征为孕囊与子宫壁之间出现半月形、三角形、圆形或椭圆形、以及不规则形的高灰度区、低回声或无回声改变[1]。二者常合并出现，是自然流产的主要病因之一。笔者跟师学习后将师运用活血保胎法治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿的经验总结如下。
1病因分析
绒毛膜下血肿的发生与凝血功能异常、孕酮不足、免疫失衡、宫腔操作史等因素有关[2][3]。凝血功能异常，影响子宫血液循环，致动脉缺血、缺氧、血管内皮损伤；孕酮偏低，影响胎盘功能，引起子宫收缩，且能致孕妇免疫功能失衡；从而导致底蜕膜的血管损伤、破裂出血，积血存留在绒毛膜和底蜕膜之间形成血肿。常合并先兆流产的发生，且孕后雌孕激素偏低、免疫失衡、血栓前状态也是先兆流产的主要病因。
金师指出：精、气、血为孕育之根本。肾藏精、主生殖，为先天之本；脾主运化、生气生血，为后天之本；肝藏血、调摄气机功能；三者功能协调，精、气、血充盛是孕育的基础。且女性孕前、孕后多虚、多瘀，先天不足，后天气血生化乏源，气滞血瘀均可导致孕后胎元不固、胎失所养而发病胎漏、胎动不安。绒毛膜下血肿为瘀血积聚在绒毛膜和底蜕膜之间，属离经之血、瘀阻胞宫，为胎漏、胎动不安之血瘀证，脾肾亏虚或可导致出血或加重，常相互影响，恶性循环。
2治法治则
2.1金师强调妊娠早期需重视血清促绒毛膜性腺激素、雌二醇、孕酮水平人绒毛膜促性腺激素由绒毛滋养层合体细胞产生；雌二醇在妊娠早期由黄体产生，在妊娠10周左右主要由胎儿-胎盘单位合成[4]；妊娠5-6周时人绒毛膜促性腺激素刺激黄体产生孕酮，7-12周时逐渐过渡至由胎盘合体滋养细胞产生[5]。有文献明确报道先兆流产合并绒毛膜下血肿患者孕酮及人绒毛膜促性腺激素水平明显低于单纯先兆流产患者[6]，考虑血肿可能影响人绒毛膜促性腺激素的产生；孕酮水平偏低时，介导的免疫调节机制失控，致母体免疫失衡而诱发或加重绒毛膜下血肿[3]。孕三项对维持正常妊娠意义重大，金师提出在治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿时必须维持孕三项在正常水平，与止血、促进血肿吸收并重，结合中西医的优势达到保胎、提高继续妊娠率的目的。
西医在治疗本病的优势：妊娠早期定期检测血清促绒毛膜性腺激素、雌二醇、孕酮水平，在不足时给予补充至每一时期的正常水平；金师用药经验：雌二醇偏低者可予补佳乐口服，芬吗通阴道上药等；孕酮偏低者可予黄体酮肌肉注射，益玛欣、达芙通口服，雪诺酮、安琪坦阴道上药等方式。超声检查在诊断绒毛膜下血肿，及监测血肿的大小、位置及子宫动脉血流阻力上有独到的优势。
孕期母体全身属免疫调节状态，依赖于有平稳的雌孕激素水平，雌孕激素低下者予以补充能促进免疫功能维持平衡；若本身无免疫系疾病时，切忌使用免疫抑制剂或者增强免疫功能药物。
2.2金师认为本病为脾肾两虚为本，血脉瘀阻为标古书记载有“肾以系胎，气以载胎，血以养胎”之说，故安胎治疗主治肝脾肾、气血，兼顾湿、热、瘀、滞。先兆流产合并绒毛膜下血肿属血瘀型胎漏，瘀阻胞宫，治以补肾益气、活血安胎，金师从三十余年临床经验中总结出补肾益气活血方：当归，川芎，女贞子，墨旱莲，续断，桑寄生，白芍，枸杞，黄芪，党参，菟丝子，山药，山茱萸，仙灵脾；当归、川芎养血活血，桑寄生养血安胎、补益肝肾，女贞子、墨旱莲、续断滋补肝肾，黄芪健脾益气，党参益气养血，白芍养血和营，枸杞益精养血，菟丝子补肾固胎，山药、山茱萸益肾固精，仙灵脾滋补肾阳。通过中医辨证分析进行药物加减：血瘀甚者加益母草、丹参，湿重者加茯苓、薏苡仁、茵陈，兼热者加黄芩、栀子，气滞者加香附，血虚者加阿胶、熟地，虚寒者加艾叶、桂枝，出血者加仙鹤草、白芨，脾胃虚者加砂仁、神曲；但需注意活血药物的选择与剂量，药量不能过大，结合凝血相关检查指标，循序渐进。使全方共奏“止血不留瘀，化瘀不伤正”之效。
补肾益气活血方不仅有补肾益气、活血安胎之功，并且在调节全身免疫功能、改善凝血功能异常、降低血管内血流阻力、祛除慢性炎症上益有很好的疗效。
3案例分析
初诊（2019年5月14日）：匡某，女性，31岁。主诉：体外受精-胚胎移植后32天，阴道出血伴腹痛2天。现病史：患者因“原发性不孕症”于2018年开始准备行体外受精-胚胎移植，2018年9月妊娠2+月发现“胚胎停育”行稽留流产。2019年4月12日移植一枚东囊胚，今移植后32天，诉2月12日凌晨3点无明显诱因出现阴道流血，伴下腹痛，血色鲜红，量浸湿一片卫生巾，遂急诊入当地医院妇科住院治疗，入院查血β-HCG 18900mIu/mL，P 21ng/mL，D-DI 0.4ug/mL；妇科彩超提示：宫内可见1.8×1.6cm孕囊，内可见1.2cm胎芽及胎心搏动；宫腔内另可见3.3×1.7cm絮状无回声。给予间苯三酚、黄体酮保胎治疗；近2天一直有少量出血，色暗红，无腹痛，伴轻微恶心、呕吐不适，饮食睡眠欠佳，大小便尚可；为求进一步诊治前来就诊。患者精神紧张、焦虑，舌质暗红，舌下静脉曲张++，苔薄白，脉细数。今日查血β-HCG 26703mIu/mL，E2 200.8pg/mL，P 47.62ng/mL（用黄体酮后抽血）。西医诊断：先兆流产合并绒毛膜想血肿；中医诊断：胎漏，血瘀证；治以活血安胎，予补肾益气活血方加减：当归10g，川芎10g，白芍15g，枸杞15g，续断15g，寄生15g，女贞子15g，墨旱莲15g，炒白术10g，山药15g，山茱萸15g，黄芪15g，黄芩10g，菟丝子15g，杜仲15g，砂仁10g，香附5g，益母草5g，仙灵脾15g，仙茅10g；共7剂，日一剂，水煎服，分温二服。黄体酮针60mg/日肌肉注射，益玛欣口服4片/次2次/日，芬吗通阴道上药1mg（白片）/晚。告知患者不必太过担心，放松心情，好好吃饭、睡觉，一周后复诊。
二诊（2019年5月21日）：患者移植后39天（孕8+2周），伴轻微恶心、呕吐，无腹痛，近6天无阴道出血，已出院3天；饮食、睡眠较前明显改善，大小便正常；舌质淡暗，舌下静脉曲张++，苔薄白，脉沉细。查血β-HCG 46178mIu/ml，E2 762.3pg/ml，P 19.12ng/ml；妇科彩超提示：宫内妊娠、胚胎存活（胚胎长1.6cm，相当于孕8周大小），孕囊周边可见大小约3.6*3.4*2.5cm液性暗区。中药5月14日方香附改为10g，余同前，共14剂；黄体酮针、益玛欣继用，芬吗通阴道上药1mg/次2次/日。
三诊（2319年6月4日）：患者移植后53天（孕10+2周），伴轻微恶心、呕吐，胃脘胀气，无腹痛，阴道间断有少许褐色分泌物流出，饮食、睡眠可，大小便正常；舌质淡暗，舌下静脉曲张+，苔薄白，脉沉细。查血β-HCG 76250mIu/ml，E2 1747pg/mL，P 34.89ng/ml，D-DI 0.52ug/mL；妇科彩超提示：宫内妊娠、胚胎存活，孕囊周边可见大小约1.0*0.8*1.0cm液性暗区。中药5月14日方加神曲15g，香附改为10g，继用2周；益玛欣继用，黄体酮针40mg肌肉注射，芬吗通阴道上药1.5mg/日5天后改为1mg/日10天后改为0.5mg/日。
四诊（2019年6月18日）：患者孕12+2周，偶有胸闷不适，无恶心、呕吐、腹痛及阴道出血，饮食、睡眠可，大小便正常；舌质淡暗，舌下静脉曲张+，苔薄黄，脉沉细。查血E2 2159pg/mL，P 35.35ng/mL，D-DI 0.51ug/mL；胎儿彩超提示：NT 0.8mm，单活胎，胎盘下缘越过宫颈内口，未见液性暗区，双侧子宫动脉RI 0.70/0.61。中药6月4日方去仙灵脾、仙茅，继用2周；黄体酮针、芬吗通停用，益玛欣口服4片/日3次/日。
患者之后2周复诊一次，根据孕酮值逐渐减停益玛欣，未再出现腹痛及阴道出血，我院产科建档，定期产检均未见异常，孕22周查胎儿系统彩超提示：单活胎，胎盘下缘越过宫颈内口，未见液性暗区。
按语：此为先兆流产合并绒毛膜下血肿典型案例，中医属胎漏之血瘀证。血肿为“离经之血”，属血证；虽然患者有大量阴道出鲜红色血一次，但之后未再流鲜血；《血证论》记载云：“然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”瘀血日久不散，影响脏腑功能，正所谓“瘀血不祛，血不归经，新血不生”，结合舌质暗、舌下静脉曲张，治疗以活血安胎，不能拘泥于一味止血治疗，与《先醒斋医学广笔记》记载对出血的治疗“宜行血不宜止血”不谋而合。妊娠期治疗宜补肾益气，中药以续断、寄生、枸杞、女贞子、墨旱莲、山药、山茱萸、菟丝子、杜仲、仙灵脾、黄芪、炒白术等为主方，配合当归、川芎、香附、益母草行气活血治疗，瘀久易化热，加黄芩清热安胎，标本兼治，使得冲任气血通盛，瘀祛胎自安。活血中药能改善血栓前状态，降低子宫动脉血流阻力，从而促进血肿吸收[7][8]。结合患者雌孕激素偏低，给予补充至正常水平，功能交接至胎盘后慢慢停药。同时强调“慎起居，节饮食，畅情志”，对止血、化瘀、安胎等治疗上都有重大作用。
4结语
先兆流产合并绒毛膜下血肿是引起流产的主要原因之一，病因机制尚不完全明确，单纯西医治疗方式有限且效果欠佳。金师多年来致力于中西医结合治疗先兆流产，对合并绒毛膜下血肿者辨证施治、遣方用药见解独到，总结出补肾益气活血方；指出绒毛膜下血肿的治疗不能单纯盲目止血治疗，应结合B超监测，在无内出血时活血治疗更加重要，强调“止血不留瘀，化瘀不伤正”，达到血活无殒胎之良效。同时强调雌孕激素在早孕期的重要性，雌孕激素不仅能使得正常妊娠，还能调节母体全身免疫及代谢。
参考文献
[1]李晓彬,郭义红.超声检测低分子肝素联合免疫球蛋白治疗绒毛膜下血肿的疗效和妊娠结局的临床价值[J].临床和实验医学杂志,2017,16(08):803-806.
[2]王文祥.绒毛膜下血肿发病因素及妊娠结局分析[J].深圳中西医结合杂志,2018,28(02):103-104.
[3]王松露,朱玲.岭南罗氏妇科治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿的临证经验[J].现代中医临床,2019,26(01):62-65.
[4]黄嘉昱,杜伯涛.联合雌、孕激素、β-hCG水平对早期妊娠结局的预测及治疗指导[J].中国生育健康杂志,2018,29(03):274-276.
[5]宁丰.早期妊娠有绒毛膜下血肿的激素水平和妊娠结局的研究[J].现代中西医结合杂志,2012,21(26):2900-2901.
[6]顾秀兰,黄晓晖,张燕玲.血清孕酮、促绒毛膜性腺激素水平检测对先兆流产合并绒毛膜下血肿妊娠结局的预测价值[J].海南医学院学报,2014,20(10):1406-1408.
[7]尹燕,杨雅琴,金志春.金志春教授“养血活血保胎法”的思路与经验[J].天津中医药,2019,36(07):638-640.
[8]张硕,金志春.金志春治疗复发性流产患者早孕期子宫动脉血流异常的经验[J].山西中医,2018,34(03):3-5.
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