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摘要：对负压封闭引流技术的定义、起源和发展、应用指征、组成部分，大便失禁患者应用负压封闭引流装置现状，包括装置的类型、负压的调节、存在的问题进行综述，提出对应的改善措施：集束化管理、标准化清洁方法、加强巡视对“症”处理。本文就负压封闭引流技术护理大便失禁患者相关经验和装置进行总结，以期为护理人员照护大便失禁患者提供参考。
关键词：负压封闭引流技术；大便失禁；进展
本文引用格式：李晶晶,张文婷,高莹莹,等.负压封闭引流技术护理大便失禁患者的现状和进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,6(92):106-107.
0引言
大便失禁（Fecal Incontinence,FI）的临床症状表现为不受控制的反复粪质流出和肛门排气，常见于老年人、认知水平较低及行动受限、自理能力下降的患者，不仅导致失禁性皮炎、压疮、尿路感染发生率增加，护理难度上升，还导致患者住院时间延长，经济负担增加[1]，是医疗和护理都亟需解决的问题。2014年NICE发布的《成人大便失禁指南》中指出1%-10%的人受大便失禁影响，多达10%的英国成年人生活质量严重下降。在美国，大便失禁的患病率为2%-17%[2]。住院患者发病率为17.6%[3]，年龄超过65岁老年病人发病率为17%，且以每月６%的速度增长[4]。
收集大便，预防并发症，增加患者舒适度是护理大便失禁患者的重要目标，而使用护理垫或纸尿裤、内置肛门栓或OB棉条、外置造口袋的常规护理方法具有不能有效阻止大便泄露、患者不耐受、造口袋容量过小易爆破等局限性。护理人员在探索中发现负压封闭引流技术（Vacuum Sealing Drainage,VSD）具有明显优越性，其通过连接负压引流装置和大便收集装置，持续引流大便，显著降低大便渗漏率[5]，避免并发症的发生或进一步发展。虽然VSD技术应用广泛，但是关于该技术护理大便失禁患者的综述较少，本文就相关经验和装置进行总结，以期为护理人员照护大便失禁患者提供参考。
1负压封闭引流技术
1.1定义
负压封闭引流技术是指用特殊材料填塞覆盖创面，在负压源的作用下使创面能够全方位引流，由此促进创面愈合的一种方法[6]。其中负压吸引使创面渗出物被及时清除，改善微循环。封闭是持续负压的前提，同时使创面与外界隔绝。负压和封闭是有效引流的基础。
1.2开始与发展
1997年，Fox等[7]首先提出持续负压吸引可加速创面愈合的观点。1989年，美国医生Chariker和Jeter[8]开发出独特的一套器材用于伤口闭合性治疗，1992年，德国Ulm大学附属创伤外科医院的Fleischmann等[9]原创了负压封闭引流技术，1994年我国裘华德教授对VSD技术进行发展和改良使其本土化发展。Junaid Mansoor的研究肯定了VSD技术使大便失禁的护理简单易行，并且能够治疗护理更多的伤口[10]。2008年负压封闭引流技术被纳入中国卫生部"十年百项"推广计划[6]，现已广泛应用于各个专科和各类伤口。
1.3应用指征
负压封闭引流技术适用于压疮、糖尿病足、烧伤创面、撕脱伤清创、急慢性感染创面、开放性骨折、严重软组织挫裂伤及软组织缺损等伤口[9]。对于大便失禁患者，一旦出现不受控制反复大便流出情况，就应使用VSD技术防止大便外溢预防相关并发症的发生。
1.4组成部分
目前负压封闭引流技术护理大便失禁患者的装置包括肛门内置型（气囊导管、引流管、负压源或粪便管理套件）和肛门外置型（造口袋、引流管、负压源）[11]。对于无法通畅引流的糊状便或烂便，添加改良型冲洗装置效果突出[30-38]，即在造口袋开口端连接双引流管或三通，双开口一端连接冲洗用液体，另一端接负压源，根据大便性质持续或间断冲洗，直至大便引流通畅。
2大便失禁患者应用负压封闭引流装置现状
2.1装置的类型
2.1.1肛门内置型
将粪便管理套件[12]、气管插管[13-15]，双腔气囊尿管[16]、气管肛管[17]置入肛门内，置入长度为15-20cm，使导管前端到达乙状结肠，尾端连接引流管和负压源，气囊打水或注气以没有大便渗漏为止。该种装置利用了气囊的内固定作用，且气囊压力便于测量和观察，既保持了装置的密闭性，持续引流水便或稀便，又解决了导管滑脱及固定性差等问题，为需要长期稀便引流者提供了便利[18]。
2.1.2肛门外置型
根据患者肛门括约肌大小裁剪造口袋底盘，在引流管前端侧边剪若干小孔，伸入造口袋内5-8cm[32-33]，用胶带和橡皮筋螺旋形连接造口袋尾端开口处和引流管前端，然后引流管尾端连接负压源，最后撕开造口袋底盘粘贴纸，用手撑开肛周皮肤皱褶，将造口袋中央孔径对准肛门，粘贴造口袋，并由内向外抚平造口底盘，按压２-3分钟，确保装置连接紧密[19-36]。根据情况造口袋一般留置3-5天，发现底盘渗漏时随时更换。出现烂便或糊状便引流不畅时，添加使用冲洗装置，关闭负压源，使用生理盐水或温水冲洗稀释大便，然后打开负压源引流大便，反复操作，直至造口袋内大便被吸引干净，关闭冲洗装置。
2.2负压的调节
负压过大造成造口袋完全吸附在一起，无法引流，或引起造口袋渗漏、撕脱，需要更换。压力过小导致造口袋内粪便残留，反复刺激肛周皮肤，容易爆破。然而，关于负压大小、如何调节，研究者之间的结论从-30--40mmHg[23]到-20--40KPa（1KPa=7.5mmHg）[25、32-33]不等，显然，护理人员往往是根据自身的经验、患者大便量及性质、皮肤创面严重程度设置相应的负压值，负压的调节需要大量的随机样本进一步研究形成规范化标准。2019年《负压封闭引流技术腹部应用指南》指出负压值为-125mmHg具有较好的引流效果,切口外皮肤、腹膜外创面或体腔应用时为-300--125mmHg，护理人员在应用VSD技术护理大便失禁患者时可以参考借鉴。
2.3存在的问题
肛门内置型负压封闭引流装置仅适用于粪便稀薄的患者[1]，长期使用可能增加导管相关性感染的风险，引起患者直肠黏膜的出血、坏死及肛门括约肌的损伤[12]，是否会增加患者远期发生大便失禁的可能仍有待于进一步的研究来证实[37]。肛门外置型装置则有：①密闭性欠佳；②管道阻塞；③重复更换费用较高；④反复撕拉造口袋损伤皮肤的问题[21]。
2.4改善措施
2.4.1实行集束化管理
成立集束化管理小组[29]，关注患者心理健康，消除患者病耻感。使用会阴部状况评估工具（PAT）对发生大便失禁2h内的患者进行初次风险评估，之后每班评估，得分越高则发生大便失禁相关性皮炎风险越大，根据风险评分实施不同的皮肤保护措施。肛周皮肤完整FI患者可选用造口袋负压封闭引流，肛周皮肤破损严重或溃烂不宜使用造口袋者，在应用皮肤保护剂修复肛周皮肤的基础上选择导管负压封闭引流，气囊间断充气放气，长期应用者每2周行肛镜检查[16]，当大便引流量连续2d<150-200mL时予以拔管[15]，原则上尽早拔管。
2.4.2标准化清洁方法
可增加造口袋密闭性、减少更换次数、保护皮肤、节约护理成本，具体措施如下[38-39]：（1）便后清洗，动作轻柔，避免擦拭，轻轻蘸干水分。（2）协助患者取侧卧位，屈膝弓腰，充分暴露肛门。（3）剃除肛周阴毛，生理盐水棉球清洗肛周约20cm的范围，避免皮肤损伤。（4）再次蘸干皮肤。（5）撑开患者肛周皮肤，不能有褶皱，均匀喷洒造口粉和皮肤保护膜，根据皮肤情况可反复多次喷涂，待干。（6）测量肛门括约肌外周直径，裁剪造口袋内口约大于肛门括约肌外周直径2mm，于造口袋底盘边缘12，3，6，9点方向及旁边1-2cm各剪开1cm的小缺口。（7）女性因生理特殊性将造口袋靠近会阴部剪一2cm大缺口。（8）用橡皮筋及胶带将引流管上端接口与造口袋尾端牢牢箍紧，将制作好的造口袋及负压瓶装置放置患者床边。（9）对准，粘贴，加压造口袋底盘２-3分钟。
2.4.3加强巡视对“症”处理
护士根据护理级别巡视大便失禁患者负压引流和肛周渗漏状况，若短时间内排气排便过多，可增加巡视次数，加大负压吸引避免内置型引流导管脱出或造口袋爆破。若大便粘稠引流不畅，则增加冲洗装置，利用生理盐水或温水冲洗大便，以防管路堵塞。若肛周大便渗漏，检查内置型引流导管有无松脱以重新固定或造口袋有无脱边，需要更换造口袋者建议使用黏胶松解剂缓慢揭除底盘，以免加重皮肤损伤。
3小结
综上所述，负压封闭引流技术在大便失禁患者中的应用相对减少了护理人员的工作量，降低了患者病耻感，节约了社会资源，肛门内置型和肛门外置型装置互相补充，改良型冲洗装置使肛周清洁度和大便引流效率进一步提高。合理调节负压，集束化管理提高护士评估、管理FI的能力，标准化清洁方法、加强巡视对“症”处理是保证有效引流大便、减少皮肤损伤的基础。由于儿童大便失禁的文献相对较少，本文总结的方法以成人为主，具有一定的局限性，需加强小儿大便失禁的护理评估及方法研究。
随着我国老龄化社会的发展，老年住院患者增加，复杂的健康状况、薄弱的皮肤组织对护理人员提出了更高的要求。护理人员需不断加强学习和思考，建立临床思维，提高观察、评估、护理大便失禁患者的能力，一旦发现失禁症状应预防性应用负压封闭引流技术，根据病情选择合适的装置和材料进行大便引流和收集，解除排泄物对皮肤的刺激，必要时配合医生调整治疗方式，提高护理质量和患者舒适度。
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