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摘要：加速康复外科（ERAS）这一新理念的提出，使得传统麻醉管理向术前、术中、术后精准麻醉管理转变，肝包虫手术围手术期中的麻醉管理对患者的手术治疗效果及预后有一定影响，实施精准麻醉管理，目的在于减少患者的围术期应激反应，改善生理功能，加快术后康复。本综述旨在探讨ERAS理念下精准麻醉管理对肝包虫手术围术期的影响，为改善患者围术期生活质量提供参考。
关键词：EARS；精准麻醉；麻醉管理；肝包虫手术
本文引用格式：傅伟宇,贾珍.ERAS理念下精准麻醉管理在肝包虫手术中的应用进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):150-151.
Application Progress of Precise Anesthesia Management in Hydatid Liver Surgery under ERAS Concept
FU Wei-yu1,JIA Zhen2*
(1.Qinghai university,Xining Qinghai;2.Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Qinghai University,Xining Qinghai)ABSTRACT:Enhanced recovery after surgery(ERAS),a new idea is put forward,make the traditional anesthesia management to preoperative,intraoperative and postoperative precision anesthesia management change.Liver hydatid surgery perioperative anesthesia management of surgical treatment effect and prognosis of the patients have influence.The implementation of accurate anesthesia management,aims to reduce the number of patients with perioperative stress reaction,improve the physiological function,accelerate the postoperative recovery.The purpose of this review is to explore the effect of precise anesthesia management on perioperative period of liver hydatid surgery under ERAS concept,so as to provide references for improving perioperative quality of life of patients.
KEY WORDS:EARS;Precision anesthesia;Anesthetic management;Hydatid liver surgery
0引言
自1997年外科医生Kehlet提出加速康复外科（ERAS）的概念以来，众多临床医师便在该理念下摸索实践[1]。加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念旨在采用有相关循证医学依据的干预手段，优化整个围术期管理，从而达到消除或减轻机体应激反应的目的，最终实现加快患者术后康复、缩短住院时间、降低并发症发生率，使患者在最短时间内恢复生理功能，达到出院标准[2]。EARS理念下，要求做到精准麻醉。精准麻醉主要包括术前麻醉的精准评估，术中的精准监测，术后恢复以及术后镇痛，指根据明确的麻醉深度把握用药剂量和时间，能够提高麻醉质量和安全性[3]。目前肝包虫手术麻醉方式未标准化，手术患者的预后仍存在显著差异，提示需要确定其他影响因素以进一步改善手术预后。就目前研究来看，影响肝包虫手术预后的影响因素较多，包括高龄、基因、手术方式、麻醉药物以及麻醉方法、炎性因子、术后镇痛等，故精准的麻醉管理对整个围术期的影响已经越来越受到重视。
1精准的麻醉管理
ERAS理念下，麻醉工作应当向患者提供最优的手术条件、保障患者生命安全的同时，将手术疼痛最小化，在确保患者疾病得到最优处理后促进其术后的加速康复[4]。精准的麻醉管理需要涵盖整个治疗和康复的过程，包括患者身体准备、麻醉药物准备以及患者心理安慰等，术中根据实际情况优化麻醉方法、进行精准监测，术后进行镇痛、防治不良反应等，合理而个体化的麻醉管理方法会直接影响到患者的手术效果以及术后康复质量和速度，在整个过程中需注重每个环节规范化[5]。肝包虫手术部分术式切口大，出血量多，麻醉管理更需要依据个体化差异调整。
2术前访视与术前宣教
麻醉医生在术前对患者进行访视可以建立良好的信任关系，可以减轻患者的不良情绪，有助于患者的身体心理状况的稳定，加快术后恢复，缩短住院时间[6]。术前对患者的相关化验检查进行评判，进行体格检查，充分采集患者病史，做好术前评估工作。耐心并且详细的向患者讲述麻醉的过程以及可能发生的并发症，需要合并区域阻滞麻醉时，需要告知患者相关术后的不适体验。视患者情况部分患者在存在术前恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中、术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。术前向患者提供详细的手术及麻醉情况可减少患者的恐惧和焦虑，促进术后康复加快患者出院时间。术前咨询包括提供传单或多媒体资料、说明手术过程。麻醉医师应该根据患者具体情况，如肝、肾功能等制定合适的麻醉方案。既往研究表明，全身麻醉+局部麻醉或区域麻醉即联合麻醉，更符合精准麻醉管理的要求[7]。联合麻醉指同时使用两种及两种以上的麻醉方式来达到麻醉的基本要求。通常认为联合麻醉的效益往往都要大于单一麻醉方式，减少术中阿片类药物的使用，对肝脏手术中血流动力学稳定、术后镇痛等方面也有着积极影响。
3术中麻醉管理
3.1麻醉监测
精准麻醉术中不仅，监测患者呼吸、循环等生命体征指标，根据指标的变化调整用药，避免麻醉过深或过浅；同时根据整个手术过程中的关键操作如阻断肝门，及时调用药，避免出现内环境和循环的不稳定。肌松监测、麻醉深度（主要包括脑电双频指数、Norcotrend、熵指数、听觉诱发电位等）等监测手段能使外科患者处于更安全的麻醉状态，对比未实施精准麻醉的传统麻醉方式，减少麻醉过深和肌松过量或不足的问题，让外科医生更舒适的进行手术[8]。目前普遍认为，全麻药物可以直接作用于中枢神经系统，而局麻药物只作用于局部神经。所以肝包虫手术全麻合并硬膜外麻醉与区域神经阻滞下，可减少全麻药物的使用，同时减少术后发生认知障碍可能性。
3.2维持内环境稳态
手术过程中，因麻醉药物以及手术刺激，可导致体液、离子、酸碱等可能发生失衡。可在入室后行血气分析，观察酸碱度及离子等的状态，从而为了解并调整手术过程中的容量、离子等提供依据。维持患者体液平衡同意也是肝包虫手术中的要点。作为中危及中等创伤手术，通常采用限制性输液原则，输液量为2-10mL/（kg×h）[9]。目前提倡围术期液体管理要个体化，实时化，根据术中变化随时调整。有条件的可以使用目标导向输液原则，使用SVV、PPV监测来进行容量导向给予。合适的术中液体管理能够改善患者预后并提高愈后[10]。肝包虫手术可能出现手术时间长，出血量多的情况，进而导致患者体温下降，因此，在麻醉管理过程中应防止术中发生低体温，行保温措施，从而避免一系列相关问题产生。
3.3麻醉维持
精准麻醉管理下，肝包虫手术建议采用复合麻醉方式，同时应该注意药物之间的搭配，优化药物配置，达到最大疗效，降低不良反应的发生率。丙泊酚作为现代麻醉实践中最常用的静脉麻醉药，到目前仍没有可以取代它的其他麻醉药物出现。目前在通常采用芬太尼复合瑞芬太尼作为手术麻醉的维持药物，视患者术中情况，适当使用追加舒芬太尼辅助镇痛、镇静。全麻复合硬膜外麻醉以及区域神经阻滞下，根据局部阻滞药物的使用，可以适当减少术中阿片类药物的使用，减少全麻药物堆积，同时加快术后麻醉苏醒。精准麻醉管理要求麻醉医师配合外科手术进程，了解手术中会出现强刺激的手术步骤，预先给予镇痛等药物，减少患者应激反应，做到超前镇痛，维持麻醉手术的稳定进行。有研究表明，在肝包虫手术中，适当使用右美托咪定，能够使血流动力学更趋于稳定，更有利于患者术后的苏醒和康复[11]。
4术后镇痛与随访
精准麻醉管理下，采用术前镇痛同术后镇痛相结合的治疗方案，以减轻术中和术后创伤应激反应，术前镇痛多采用全身镇痛和局部镇痛结合的方案，包括非甾体类抗炎药镇痛、硬膜外镇痛、静脉患者自控镇痛泵、神经阻滞等方法，术后镇痛则采用多模式化镇痛。术后创伤应激反应会对患者的肌体产生不良影响，延迟患者恢复，可采用口服止痛药、肌肉注射止痛针、椎管内镇痛、镇痛泵止痛等方式止痛。对比不同镇痛经研究发现，当麻醉镇痛效果良好时会出现中枢神经滞缓的反应，痛感随之减轻，并且在较长的时间内都能发挥药效。但同时不可避免的是，由于麻醉以及术后镇痛而导致的一系列并发症可能在术后同时出现，如术后呼吸抑制、头晕、恶心、呕吐等镇痛不良反应。选择合适的术后镇痛方式，能有效的减少术后镇痛不良反应。麻醉医师应在患者术后定时随访，根据患者疼痛情况，及时调整术后镇痛方式及药物剂量。对于精准麻醉而言，优秀的术后疼痛管理不仅象征着整个手术的成功，更代表卓越的医疗服务与质量。有研究表明，肝包虫手术在术后12 h内，利用超声辅助和直接观察的单侧腹横肌平面阻滞术比传统的切口局麻镇痛作用要强，术后镇痛药给药次数和剂量减少，使患者能够在术后尽早下床活动和排气[12]。采用硬膜外镇痛而非传统静脉镇痛，可降低术后呼吸抑制发生，对肝包虫患者术后镇痛方式的选择可起到一定参考作用[13]。多模式镇痛策略能够有效缓解肝包虫手术病人术后疼痛程度，减轻病人身心不适感，促进病人快速康复，提高病人对护理服务的满意度[14]。
5小结
随着麻醉管理与外科技术的进步，在结合患者病史、体征、影像技术等多方面证据的基础上，选择适当的手术方式，大部分肝包虫病患者可以治愈。但仍然有存在许多术后并发症，术后并发症的产生，不仅与外科手术操作相关，更与术中麻醉管理密不可分。术后并发症的发生原因目前并未充分研究，并发症的发生可能与术前患者基本营养状况、肝脏损坏程度、个体生活行为以及心理健康有关。精准麻醉管理应用在肝包虫手术中，可以有效降低患者围术期应激反应与炎症反应，可有效减轻围手术期疼痛，减少术后并发症发生，促进术后早期康复，缩短住院时间，具有临床推广使用价值[15-17]。
精准麻醉管理要求下，我们应该从多方面分析，制定最为适合的围术期麻醉方案，不仅仅考虑患者脏器功能及各项化验检查，同时结合患者生活习惯、不良行为、既往病史，调整麻醉药物。从患者的早期恢复、缩短住院时间扩展至患者出院后的生活治疗，还应研究患者术后肝功能恢复及围术期血液管理等问题。ERAS所要求的，是通过各个专业方面的努力，最终迈向“无痛无风险手术”，精准麻醉的麻醉管理，在这一过程中起到至关重要的作用。适合的麻醉管理能够减少手术应激反应及术后并发症的发生，加速术后肝功能恢复，缩短治疗时间，提高医疗质量，减少医疗费用，降低患者医疗风险。我们应该不断探索更优质的围术期管理，制定针对个体化的麻醉管理方案，让更多的人受益。
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