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摘要：老年精神病人随着年龄增大常合并多种躯体疾病，在治疗过程中静脉输液给药是临床上比较常见的一种治疗手段。而精神分裂症患者的知、情、意不协调，自知力有不同程度的缺乏[1]，病程迁延、反复的发作，长期反复的静脉给药，导致患者血管条件较差，增加了穿刺难度。我科1例反复在我院住院长达24年的老年精神分裂症患者，因精神症状导致进食少、营养差，从而引起低蛋白血症，且血管差，但家属拒绝转院及置PICC等，最终我们选择在其右侧颈外静脉留置一根静脉套管针，保留了14天，未发生并发症，保证了患者治疗的顺利完成。现将病例介绍如下。
关键词：精神分裂症；静脉输液；套管针
本文引用格式：张月红.1例精神分裂症合并低蛋白血症患者颈外静脉套管针的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):356,360.
1病例简介
患者金某某，女，71岁，住院号：XXXX89，无明显诱因渐起的精神异常51年，诊断为精神分裂症，此次于2018年8月8日入院。既往有高血压、冠心病、Ⅱ型糖尿病、高血脂症、脑梗史、脑萎缩及股骨颈骨折史。2018年11月26日患者出现精神差，食欲不佳，反复发热，多次给予左旋氧氟沙星等静脉用药抗炎补液治疗，输液时间长达一个月余。12月30日患者体温恢复，但食欲仍不佳，多次与家属沟通，家属拒绝置胃管。2019年1月10日患者白蛋白低至24.5g/L，血红蛋白低至88g/L，再次与家属沟通，但家属考虑到经济压力及无人照顾拒绝转外院，拒绝带外院PICC置管等形式的用药治疗。查体：患者精神差，重度营养不良，体温：36.2，脉搏：80次／分，血压：112/78mmHg，体重为：33kg，四肢挛缩，全身肌肉萎缩，上肢屈曲呈挎篮式，下肢蜷曲，瘫痪在床，长时间外周静脉输液，致使后期周围静脉血管不充盈，穿刺困难。1月11日给予留置颈外静脉套管针，遵医嘱给予脂肪乳、氨基酸等静脉用药补充营养。于1月24日患者饮食情况较前好转，遵医嘱停止输液，拔除颈外静脉套管针，共留置时间14天，保证患者治疗的顺利进行，无不良反应发生。
2方法
患者去枕仰卧、肩下垫枕、抬高15～20度，头偏向对侧，充分暴露颈外静脉。操作者站于病人床头，颈外静脉上1/3处为进针点。穿刺点皮肤消毒直径大于5～10cm。一人站于病人左侧床头按住病人头肩，防止操作时病人移动，发生局部血肿、气肿。选用24G静脉留置针，左手食指压迫颈外静脉近心端，拇指绷紧皮肤，右手持针以15～30进针，见回血角度放低，再进针1～2mm，保证外套管进血管，后左手固定针芯，右手送入套管，连接输液器，确认通畅，贴膜妥善固定，标明日期、时间及操作者。
3护理体会
3.1置管前的护理
3.1.1健康教育我们多次与该患者家属沟通，告知该患者目前免疫力低下、肢体肿胀，长期静脉输液，易引起静脉炎的发生[2]。而颈外静脉属颈部最大的浅静脉，离心脏近，管径粗直，上段直径（0.6±0.2）cm，充盈时血管外径最大可达0.8～1.0cm[3]，血流量大，对渗透压耐受性与中心静脉相似，输入营养液很快被血液稀释，不易形成静脉炎，位置（尤其右侧）表浅、充盈、易于辨认，可用胸锁乳突肌作穿刺定位，易于穿刺成功，且颈外静脉活动度小，便于固定。而且颈外静脉留置针费用低廉，不会给家属增加过多的经济负担。最后该家属表示能接受，会积极配合治疗。
3.1.2操作前准备（1）保持室内环境清洁，每天开窗通风30min、紫外线灯照射1h；（2）置管前先给患者洗澡，更换干净的开衫，避免穿脱衣服时牵拉导管。另外特别注意清洁颈部皮肤，且避免破损;（3）医护人员置管及维护时严格执行无菌技术和手卫生规范;（4）由质控小组有置管经验的成员置管，以保证一次穿刺成功;（5）用0.2%安尔碘进行消毒，因含碘消毒剂能逐步释放碘而持续灭菌，可防止细菌经皮下隧道进入血液。
3.1.3选择合适的套管针静脉输液实践指南建议满足治疗的情况下选择管径最细、长度最短的导管[4]。且有研究表明对于低蛋白血症患者为预防静脉炎的发生，尽量选择直径小的套管针[5]。因此该患者我们选择留置了一根24G的静脉套管针。
3.1.4选择合适的贴膜该患者我们选用了英国Smith&Ne-phew的规格为6cm×7cm的IV3000透明敷料进行固定，因其具有抗菌屏障及防水作用，有高度延展性和顺应性特点，且其潮气通透性是其它透明贴膜的8～10倍[6]。
3.1.5采取正确的进针角度采取15~20进针，此角度具有穿刺后回血快，一针成功率高，损伤程度轻的优点[7]。而进针角度过小套管针皮下运行较长，外套管在血管内的长度缩短，易发生外渗及脱管；进针角度过大易刺破血管，导致穿刺失败。
3.1.6妥善固定采取高举平台固定法即中间先塑型后向外周按压固定，使套管针固定更加牢固，使贴膜充分与皮肤贴合。此方法保证了贴膜外部分一般的活动不会使针头滑出血管外[8]。延长管使用新型导管固定装置固定，可有效减少脱管次数，避免引起并发症[9]。
3.2置管中的护理
（1）穿刺置管过程中护士一定要熟练掌握颈部解剖特点，避免误伤神经或动脉；（2）颈部皮肤松弛，韧性较大，穿刺时加强固定，力度较四肢血管穿刺稍大，直刺血管以保证导管在血管中的长度，防止脱出，渗漏，造成局部血肿、气肿等并发症；（3）注意穿刺时体位，关注患者基本情况如患者面色、呼吸、情绪、防止压迫颈动脉窦，避免意外。
3.3置管后的护理
3.3.1动态评估并记录留置期间每日对穿刺部位的持续动态观察，并做好记录。贴膜给予每周更换两次，脱落、卷曲、浸湿时立即更换；接头每周更换一次，有血或怀疑污染时立即更换。
3.3.2正确冲封管输液前后用20mL；生理盐水脉冲式冲管，输注脂肪乳时2小时冲管一次。该患者Caprini评分9分，为发生深静脉血栓极高危患者，因此输液结束给予25u/mL的肝素封管。此方法使导管壁的附着血液也被冲净，不易发生堵管和细菌附壁停留繁殖，从而减少感染的发生[10]。封管后再启用时必须确认导管通畅，不宜强行推注，避免将血凝块推入血管。
3.3.3合理安排输液顺序及速度将脂肪乳和氨基酸分别接在Ｙ型套管针两端同时输注，避免将脂肪乳安排在最后进行输注，并调节输液滴速为20~30滴/分，以减轻对局部血管壁的刺激，并缩短输液时间[11-12]。
4总结
保证静脉输液通畅是临床抢救和治疗的关键环节。而颈外静脉套管针为危重症患者提供了输液通路，但因颈部穿刺点离呼吸道近且颈部活动度大等原因易发生感染和脱管。而选择合适的套管针、采取正确的进针角度、给予妥善的固定及有效的维护，可避免感染及脱管，延长留置时间。
参考文献
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