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摘要：目的分析经自然腔道取标本腹腔镜下结直肠癌根治术的术中护理。方法选择2017年12月至2019年3月在我院接受经自然腔道标本取出腹腔镜结直肠癌根治术（NOSES）的35例患者，术前的心理护理、阴道及肛门的皮肤准备、肠道准备、术前用物的充分准备、术中精心的手术护理配合、术后患者及家属的回访。结果患者的手术时间最长11.78小时，最短3.4小时，平均（5.37±1.92）小时；术中出血量最多400mL，最少20mL，平均出血量（112.57±86.27）mL，肛门排气时间为（53.74±16.70）h，下床活动时间为（42.40±13.68）h，并发症发生率为5.71%（2/35），住院时间为（8.65±0.97）d，患者均顺利康复出院。结论经自然腔道标本取出腹腔镜结直肠癌根治术对护理工作的要求较高，加强手术护理配合有利于确保手术顺利进行，减少手术并发症，促进患者术后快速康复[1]。
关键词：经自然腔道取出标本手术；结直肠癌根治术；手术配合
本文引用格式：周学会，何贵立，龙光宇，等.经自然腔道标本取出腹腔镜结直肠癌根治术的术中护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):359-360.
0引言
随着外科微创技术的发展，腹腔镜下结直肠癌根治术已成熟，但目前腹腔镜下结直肠癌根治术经自然腔道取标本手术（NOSES）作为微创外科的突破，在众多的微创外科技术中异军突起，逐渐引起国内外学者的广泛关注和热议[2]。NOSES是指使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅留有几处微小的戳卡疤痕[3]。目前，NOSES手术仍处于发展阶段，对于手术配合和护理配合提出了很高的要求。2017年12月～2019年3月共完成35例经自然腔道标本取出腹腔镜结直肠癌根治术。通过全面的护理，取得满意疗效，现将术中护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组患者共35例，其中男12例，女23例，最大年龄74岁，最小年龄26岁，平均（53.11±11.21）岁。直肠癌26例，结肠癌9例；手术时间最长11.78小时，最短3.4小时，平均（5.37±1.92）小时；术后并发症发生2例，均为吻合口瘘，已行2次手术，并发症发生率5.71%。纳入标准：（１）确诊为结直肠癌（肠镜活检结果显示）；（２）无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；（３）肿瘤浸润深度T2-T3；（４）肿瘤直径1.5-6.0cm。均选择经自然腔道取标本腹腔镜结直肠癌根治术。术前均经医院伦理委员会批准并获患者及家属知情同意。术后病理检查证实为恶性肿瘤。
1.2手术方法
1.2.1患者采取硬膜外联合全身麻醉。患者取改良截石位，臀部垫高约20-30°，腹部会阴部皮肤常规消毒，铺置无菌巾。取头低足高15～20°，右倾约10～15°。
1.2.2进腹脐上10 mm小孔进腹腔镜，麦氏点12mm孔为主操作孔，右腹直肌外侧缘与脐水平线交点5 mm孔作为辅助操作孔，左腹直肌外侧缘与脐水平线交点上方2-4cm处5mm孔作为第二辅助操作孔，反麦氏点处腹壁处5mm孔作为第三辅助操作孔，建立气腹，压力为15mmHg。
1.2.3探查常规探查腹腔，见肝、胆、胃、脾、小肠、升结肠、横结肠、降结肠、后腹膜、大网膜；用3-0滑线悬吊子宫或膀胱于前下腹壁；分离粘连带，确定肿瘤段肠管切除范围，钛夹标记肠管离断位置，超声刀游离肠管及系膜，距远端约3cm处用腔镜下切割闭合器离断肠管。
1.2.4碘伏彻底冲洗消毒肠腔，置入自制一次性保护套，经肛门置入卵圆钳并夹住肠管断端，缓慢向肛门外拉，使远端肠管完全外翻于肛门外，碘伏彻底冲洗消毒肠管，在直视下于肿瘤近端10cm处上荷包钳，离断肠管，移除标本，并置入“钉座”。将钉座经肛门送入腹腔内。
1.2.5用腔镜下切割闭合器切除直肠残端约1cm。管形吻合器经阴道或肛门进入，将近断端肠管与远断端肠管实施吻合，大量注射用水冲洗盆腹腔手术野，检查出血情况。于盆腔放置腹腔引流管两根分别经左上腹及左下腹部操作孔处引出并固定。
1.2.6理顺肠管检查术野无活动性出血。清点器械及纱布无误，分别关闭各穿刺孔。标本嘱患者家属查看后常规送病检，患者安返病房。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前讨论术前一天到病房参加医生的术前讨论以了解病情、手术方法，术中出血及术中临时情况的应急，充分估计意外情况和处理措施，对手术配合有计划。
2.1.2心理护理巡回护士术前一天到病房访视病人，做好术前宣教和心理护理，讲解手术常识、方法、特点等，消除患者不安情绪，保证睡眠、休息、饮食等，增强机体免疫力和手术耐受力；与病人及家属有效沟通，给予安慰和鼓励，向患者介绍NOSES手术的成功经验和优点，鼓励病人树立信心，取得病人的配合。
2.2器械物品的准备
常规备手术器械2套（腹部及会阴分开使用）、腹腔镜器械、高清腹腔镜、超声刀、一次性切割闭合器、吻合器、一次性无菌保护套等。
2.3术中配合
2.3.1巡回护士术晨提前1h开启净化空调，调节好室内温湿度，准备好棉被及各种体位用品；仪器设备准备到位，预先调试其功能状态，到病房接患者入手术室，建立静脉通路，执行术前抗生素，为患者保暖等。协助麻醉医生进行麻醉，留置导尿管，摆放手术体位。术中严密观察出血情况及患者生命体征，备足血源，及时输血输液，随时提供手术台上所需物品。与洗手护士共同清点物品，准确记录。
2.3.2洗手护士备齐用物，提前15-30分钟洗手，建立无菌器械台，与洗手护士共同清点物品，准确记录，术中严密观察尿量、出血情况及患者生命体征，手术台上严格执行无菌操作，区分有瘤区和无瘤区，手术器械分开使用，关注手术过程，迅速、敏捷的传递器械。肿瘤切除后，换手套，更换器械，加盖无菌单，用碘伏消毒自然腔道，准备医用无菌套一个，裁剪至30cm，一端带线，断端用0#号慕丝线固定，石蜡油充分润滑内外后，由12mm穿刺器放入腹腔，断端经自然腔道拖拉5cm至体外，建立隧道，待肿瘤完全进入无菌套后，收紧带线端，无菌套及手术标本经自然腔道拉出。断离肿瘤后，吻合肠管，碘伏水和蒸馏水冲洗腹腔，留置引流管，和巡回护士清点用物，关闭切口。
2.4术后回访
术后第2-3天，手术室护士到病房回访患者，查看患者精神状态、相关检查结果（术后复查）等，评估患者基本情况并记录。
3体会
3.1腹部无辅助切口经自然腔道取标本的外科手术属于新兴的微创手术，对于手术配合的要求较高，对于无菌和无瘤操作的要求更高，护理质量和配合情况将直接影响手术效果[4-5]。
3.2术中麻醉采用硬膜外与全身复合麻醉，尽量减少吗啡应用。麻醉后血压降低时应用多巴胺等血管收缩性活性药物。术前协助麻醉医生建立中心静脉及有创血压测定，为准确输注液体提供依据。
3.3严格执行无瘤无菌操作腹部与会阴部器械分开使用，手术室护士应严格监管术中器械及敷料的使用，自制一次性保护套需要内外充分润滑，手术台上做好区域的分区，防止肿瘤细胞的种植。做好术中“无菌技术”和“无瘤技术”操作，快速、敏捷的传递器械，肿瘤切下后，换手套，加盖无菌单，碘伏水冲洗盆腹腔。
3.4预防感染术中严格执行无菌技术操作原则，术前30min、术中3小时使用抗生素预防感染，保护切口周围，放置负压引流管前，检查有无漏气及堵塞，保持负压引流装置通畅。
3.5术中低体温预防注意非手术部位的覆盖与保温，防止肢体暴露和较多的输血补液导致低体温的危害，提前备温灭菌注射用水，关注手术间温湿度，为患者进行体温监测，作好应急措施。
NOSES手术具有“腹部无切口、手术创伤最大程度减轻、术后恢复快、缩短住院时间”等优点，减轻病人痛苦，具有较好的社会效益经济效益。患者术后疼痛轻微，术中不会有明显出血。术后患者的活动能力进行迅速恢复的优点，它可以缩短病人住院时间，加快病人的周转速度。
参考文献
[1]张焕标,俞金龙,崔春晖,等.经自然腔道取出标本手术联合加速康复理念在结直肠癌治疗中的应用[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(12):1419-1421.
[2]李林萍,李惠,等.经阴道自然腔道标本取出的腹腔镜直肠癌根治术的护理[J].中华胃肠外科杂志当代护士,2019,26(14):83-84.
[3]王锡山.结直肠肿瘤类-NOTES术之现状及展望[J].中华结直肠疾病电子杂志,2015,4(4):11-16.
[4]刘兰英,蒙美英,李莉莉,等.经阴道自然腔道内镜辅助腹腔镜重复肾输尿管切除术的护理[J].护士进修杂志,2016,31(17):1581-1583.
[5]连琳琳.探讨舒适护理对腹腔镜直肠癌根治术患者舒适程度的影响[J].中国继续医学教育,2016,8(21):218-219.
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