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摘要：导师金志春教授治疗多囊卵巢综合征有丰富的临床经验，认为其病位在肝肾脾三脏，采用辨证论治方法，将此病分为肾虚证、痰湿阻滞证、肝郁血瘀证等三种证型，以补肾益气和血方为基础方，随证加减；对不同年龄阶段患者采用分期而治、中西医结合治疗等方法，临床效果显著。
关键词：金志春；多囊卵巢综合征；辨证分治；分期而治；名师经验
本文引用格式：王亚东,金志春.金志春教授治疗多囊卵巢综合征的经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):253-254.
0引言
多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome,PCOS）是最常见的妇科内分泌疾病之一，是生殖功能障碍与糖代谢异常并存的一种内分泌紊乱综合征。主要临床表现为月经紊乱（月经稀发或闭经）、持续无排卵、不孕、多毛、肥胖等。PCOS引起的不孕约占无排卵性不孕的50%—70%[1]，女性因长期无排卵，可导致子宫内膜受雌激素持续刺激而不断增生和增殖，出现子宫内膜不典型增生甚至子宫内膜癌[2]。多囊卵巢综合征的发病原因现未完全阐明，西医较多观点认为该疾病的发生与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、遗传和环境因素相互作用有关。
金志春教授系湖北名中医，湖北中医药大学博士和硕士研究生导师，从医三十余载，临床上善用中西医结合治疗多囊卵巢综合征，并取得显著疗效。现将导师治疗多囊卵巢综合征用药经验及思路总结如下。
1病因病机
多囊卵巢综合征无对应中医病名，属于祖国医学“月经后期”、“闭经”、“月经过少”、“不孕症”等范畴[3]。中医学认为月经的产生，肾为主导，且与肝脾关系密切。肾气充盛，天癸至，肝血下注冲脉，脾气健运，血循常道，则月事以时下，若肝脾肾三脏功能失调，则出现月事紊乱。导师认为，多囊卵巢综合征的发病病位在肝、肾、脾三脏。《素问》中曾记载“胞脉系于肾”，又“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。肾为先天之本，气血之根，主生殖；若先天不足，肾精亏虚，或房劳过多，导致肾气亏虚，天癸竭，气血生化乏源，冲任失常，卵泡发育缓慢，临床可出现月经稀发或者闭经；《傅青主女科》云：“痰湿者多肥胖......气虚者多痰涎 不能化精而化涎矣。”
《丹溪心法》提及“躯脂满溢，闭塞子宫。”金教授认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，又有“冲脉隶于阳明”之说。胖人易生痰湿，若饮食不节，脾胃功能受损，脾失健运，水液输布失调，导致水湿停聚，化生痰湿，闭阻胞络，阻碍气机，冲脉不固，出现月事不调，甚至不孕。《临证指南》指出:“女子以肝为先天。”肝经与冲脉、任脉、督脉分别相交于三阴交、曲骨、百会，通过督脉、任脉、冲脉相通于胞宫，使子宫发挥藏血疏泄功能。若妇人平素抑郁，思虑忧愁，导致肝失疏泄，则血海蓄溢功能失常，血行不畅，出现月经淋漓不断或闭经。《证治准绳》中论述“瘀血停凝，结为痞块”。肝郁气机不畅，气滞血瘀，瘀阻脉络，日久发为癥瘕，导致血海不充，不能成孕；或郁而化火，可出现面部痤疮。故金志春教授认为多囊卵巢综合征是以肾虚为本，痰湿、血瘀为标的本虚标实之证。
2治疗经验
2.1中医辨证分治
金志春教授治疗PCOS时把握其本虚标实的特点，采用自拟补肾益气和血方治疗本病，基本组方以当归，白芍，川芎，白术，川断，枸杞，女贞子，寄生，旱莲草，菟丝子，山药为主。当归养血活血，川芎为“血之气药”，二者合用行气活血，菟丝子、川断补肾生精；寄生补肾通络；女贞子、旱莲草合用，滋精补血；白术，山药健脾益气，以后天培补先天。并注重临床辨证，根据病证不同，用药各有侧重，从而使气血充盛，月事如期来潮。导师认为PCOS中医辨证可分为如下三种证型：①肾虚证：证见月经周期延迟，月经量少，色淡质稀，甚至闭经，腰膝酸软，舌淡脉沉弱。治宜补肾固冲。偏于阳虚者，常用淫羊藿、杜仲、肉苁蓉等补肾温阳药；偏于阴虚者，常加玄参、生地以滋阴填精。②痰湿阻滞证：证见月经延后，经量少，色淡质黏腻，伴形体丰满或肥胖，神疲倦怠，带下量多，舌淡胖，苔白腻，脉沉滑。治宜健脾化湿除痰。善用苍术、陈皮、薏苡仁、茯苓等化湿药使脾运湿除痰消，经脉通畅，经血复来。若痰湿日久不化，则成湿热、痰热，加用茵陈、知母、栀子等药以达祛湿清热调经之功。③肝郁血瘀证：证见月经停闭，胸胁胀痛，烦躁易怒，少腹胀痛，舌黯红或有瘀点，苔薄白，脉弦或涩。治宜疏肝解郁清热，活血祛瘀。多用黄芩、郁金、三棱、红花等活血清热药物疏肝化瘀通经。
2.2中西医结合分期而治
金志春教授根据患者的年龄阶段及社会需求的不同，分为青春期和生育期两个时期，主张采用中西医结合方法治疗不同时期的PCOS患者。
对处于青春期无生育要求的患者，治疗以调理月经周期为主。PCOS患者中约有70%合并有糖耐量异常、高胰岛素血症[4]，金志春教授常选用短效避孕药（如炔雌醇环丙孕酮）联合二甲双胍调节激素水平和纠正胰岛素抵抗。对非经期患者，金教授注重补肾，使用自拟补肾益气和血方，对症加减用药，使气血调和，月事按时来潮。月经期采用养血活血化瘀法，用药为：当归、桃仁、川芎、红花、三棱、川牛膝、莪术、益母草。当归、川芎活血养血，桃仁、红花活血逐瘀，三棱、莪术破血生新，川牛膝通经散血，破血下行，益母草祛瘀止痛，现代药理发现益母草对于闭经、痛经等月经病活血调经有显著功效[5]。
对处于生育期的患者，治疗以促排、助孕为目标。导师认为对于生育期的PCOS患者，能否成功妊娠关键在于促排卵。当患者处于高LH、高T，或伴胰岛素抵抗时，不利于卵泡发育，常导致促排效果不理想。金志春教授采用西药调节内分泌（如炔雌醇环丙孕酮、二甲双胍），联合促排药（如来曲唑）以促进卵泡发育。用药方法如下：根据患者胰岛素抵抗水平嘱患者口服适量二甲双胍，同时于患者月经第5天使用炔雌醇环丙孕酮片1片/日，连用1-2周期，于经期的第2-3天监测性激素水平，若激素水平达到正常，经期第3天口服来曲唑2片/日，连服5天。月经第12-13天监测卵泡，若有优势卵泡，肌注HCG10000IU，指导同房。同时配合中药分期调理，排卵前使用行气活血药，如香附、丹参、益母草，促使卵泡成长。排卵后，去活血药，酌加安胎助孕药物，如菟丝子、黄芩、白术等补肾健脾药，利于胚泡着床，临床上可有效提高妊娠率[6]。
2.3倡导身心同治
《景岳全书》认为妇人若情怀不舒畅，则导致冲任不充，影响妇女胎孕。金志春教授认为在治疗本病时，还需医心。大部分PCOS患者因长期未孕，精神压力大，心情不畅，影响治疗效果。故除使用郁金、柴胡川楝子等疏肝解郁药物治疗外，导师常予患者心理安慰，使患者放松心情，有助病情恢复。
3典型医案
患者吴某，女，29岁，已婚。2018年1月16日初诊。主诉：未避孕未孕3年，停经2月。患者自13岁初潮后月经不规则，周期2-6个月，经期为8天，色暗红，伴有较多血块，无痛经，经前见腰酸、乳房胀痛等不适。末次月经2017年11月3日，至今2月未来潮。近2月来纳可眠一般，大小便正常。既往史：2016年于外院诊断为“多囊卵巢综合征”，2017年先后促排卵3次，均未受孕。查体：体毛较多，舌淡，苔薄白，脉沉弱。身高165cm，体重60kg，BMI：22.0kg/m²。妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅。宫颈光滑，子宫前位，大小正常，活动度可。双附件无压痛，未及包块。辅助检查：（湖北省妇幼保健院）2017年1月16日输卵管造影示：子宫正常，左侧输卵管通畅，右侧输卵管伞端上举。2017年12月30日查内分泌五项：FSH：7.77IU/L，LH:18.62IU/L，E₂:39.76pg/mL，PRL：7.69ng/mL，T：0.482ng/mL。2018年1月16日B超：内膜：0.7cm，双侧卵巢呈多囊样改变（两侧卵巢小卵泡均>12个）。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：不孕症，闭经。给予口服安宫黄体酮4片/日，连用7天。嘱患者停用安宫黄体酮后，月经来潮第5天服用炔雌醇环丙孕酮片，用法：1片/日，连用21天。另嘱患者停用炔雌醇环丙孕酮片月经来潮后，第2-3天查性激素。
二诊：2018年3月29日。患者服用炔雌醇环丙孕酮片停药后2018年3月26日月经来潮，现为经期第4天。经量偏少，颜色红，伴少许血块，轻度痛经，经前见乳胀、腰酸。诉食纳可，夜眠多梦，大小便正常。2018年3月28日内分泌五项：FSH：6.86IU/L，LH:7.73IU/L，E₂:38.37pg/mL，PRL：11.46ng/mL，T：0.349ng/mL。查体：舌质暗淡苔薄白脉沉弱。中医辨证：肾虚痰瘀证，治以活血行气，补肾利水。予以补肾益气和血方加减，药用：当归10g，川芎10g，白芍15g，枸杞15g，黄芩10g，川断15g，寄生15g，女贞子15g，旱莲草15g，丹参15g，益母草15g，泽兰15g，黄芪15g，香附15g。共28剂。经期方：当归10g，三棱10g，桃仁10g，川芎10g，莪术10g，益母草15g，红花10g，香附10g，川牛膝15g，共5剂。每日1剂，水煎服。并嘱继续口服炔雌醇环丙孕酮片治疗1周期。三诊：2018年4月26日。末次月经2018年4月24日，今月经第三日，查内分泌五项：FSH：5.88IU/L，LH:6.93IU/L，E₂:42.96pg/mL，PRL：15.03ng/mL，T：0.266ng/mL。查舌偏红苔黄腻脉沉弱。患者激素结果示正常水平，给予口服来曲唑，用法：2片/日，连用5日，今日起用。辅以中药：二诊方中去丹参、益母草、泽兰、黄芪、香附等活血行气之品，加用白术10g，山药15g，山茱萸15g，菟丝子15g，补骨脂10g，砂仁15g，共14剂。每日1剂，水煎服。嘱患者试孕，月经第12-13天监测卵泡。
四诊：2018年5月25日。患者停经31天，2018年5月25日查血HCG：270.50mIU/mL。考虑患者妊娠不易，予以中药保胎治疗。
随诊：2019年1月26日，患者于我院剖宫产一女婴，母女均安。
4总结
多囊卵巢综合征是妇科常见疑难病症，影响女性身心健康。金志春教授认为在临床上国人只注重身体生殖方面的治疗，而忽略患者心理健康，呼吁医者身心同治。并认为中西医治疗PCOS各有优势，如西医治疗本病具有快速调节激素水平、稳定维持月经周期的优点，但副反应较多。中医治疗本病具有组方多变、对证施治且副反应较小的优点，但起效较慢。故临床常采用中西医结合的方法治疗本病，注重患者病情变化情况及治疗需求，辩证施治，发挥各家优势，进而取得较好的临床疗效。
参考文献
[1]洪士翔.多囊卵巢综合征近20年的中医和中西医结合文献研究[D].广州中医药大学,2013.
[2]陈梦玲,李群.子宫内膜癌筛查的研究进展[J].现代肿瘤医学,2018,26(22):3678-3682.
[3]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:250-253.
[4]刘恒炼,王加俊,夏敏.夏敏治疗多囊卵巢综合征的思路[J].中医临床研究,2017,9(30):83-86.
[5]乔晶晶,吴啟南,薛敏,等.益母草化学成分与药理作用研究进展[J].中草药,2018,49(23):5691-5704.
[6]曹蕾,罗颂平,欧汝强.补肾健脾法对复发性流产患者子宫内膜容受性的干预作用[J].广州中医药大学学报,2010,27(06):562-565.
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