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摘要：肺淋巴管平滑肌瘤病是一种以肺泡壁、细支气管壁和血管壁的类平滑肌细胞弥漫性或结节性增生的临床罕见病，在中医古籍中无明确记载，但根据其进行性加重的呼吸困难，反复发生的气胸、乳糜胸等症状可归于中医“肺痿”范畴，本病几乎只发生于育龄期妇女，预后较差，明显降低患者生活质量，属临床疑难重症。
关键词：肺淋巴管平滑肌瘤病；肺痿；中西医治疗
本文引用格式：钟爽,冯楠.简述肺淋巴管平滑肌瘤病的中西医诊疗现状[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):147,149.
1定义及发病机制
肺淋巴管肌瘤病(LAM)是一种罕见的弥漫性肺部疾病，分无遗传背景的散发型和遗传性疾病结节性硬化症相关型，总发病率约1/100万，主要发生于育龄期女性，平均发病年龄为(38.9±0.37)岁[1]。该病于1937年被首次发现，1966年首次命名[2]，多为个案报道，累及病例不足200例，直到跨入新时代，2010年、2016和2017年，欧洲呼吸学会、美国胸科学会和本呼吸学会先后发布了淋巴管肌瘤病的临床实践指南[3-5]，使临床对于该病的认识显著提高。本病病理以肺泡壁、细支气管壁和血管壁的类平滑肌细胞（LAM细胞）弥漫性或结节样增生为特征，临床症状早期可见咳嗽，之后表现为进行性加重的呼吸困难和反复多次出现的气胸、乳糜胸。肺功能主要表现为阻塞性、限制性或者混合性通气功能障碍，HRCT表现为双肺弥漫性薄壁囊性改变。发病机制在很长一段一时间内被认为与雌激素呈一定相关性，然而临床雌激素干预后疗效并不显著，近年来研究发现TSC1/TSC2基因突变，尤其以TSC2基因突变为主，导致mTOR信号通路过度激化是LAM发病的最关键机制[6-7]。也有学者在2016年提出新观念认为血管内皮生长因子D(VEGF-D)水平在LAM患者诊断中具有实用性[8]。此外，在过去LAM被视作是一种介于良性与恶性之间的疾病，但越来越多的学者认为LAM细胞具有转移特性，在患者血液、淋巴液甚至尿液均可检测到LAM细胞，因此目前主要将LAM定义为低级别恶性肿瘤。
2诊断标准
2016年美国胸科协会、日本呼吸学会共同发布的管理指南肺淋巴管肌瘤病的诊断提出了标准[4]：典型HRCT影像加上至少以下七种特征中的一项，分别是：①具有遗传疾病复合型结节性硬化病表现；②肾血管平滑肌脂肪瘤；③血清VEGF-D≥800；④乳糜胸或乳糜胸腹水；⑤病理证实的淋巴血管平肌瘤；⑥细胞学上证实的分泌物或者淋巴结发现LAM细胞或细胞团；⑦组织病理学证实的肺活检或者腹膜后、盆腔肿块活检。
3西医治疗
现代医学对于LAM尚无疗效确切的方法，基础治疗包括戒烟、氧疗、肺康复锻炼及支气管扩张剂的选用等。药物治疗主要包括激素干预、免疫调节疗法等；手术治疗主要指肺移植，其中药物治疗是基础。
3.1激素干预
也许因为发病人群集中在育龄期女性，过去许多研究认为LAM发病与雌激素过高相关，因此抑制过高的雌激素曾被普遍应用于PLAM治疗[9]。故当时临床推荐停用及避免使用一切含雌激素的药物及食物，包括口服避孕药；避免妊娠；甚至切除卵巢等。其他具体激素疗法包括①补充孕激素：一部分患者使用黄体酮，但临床没有大数据支持肯定的效果；且各项肺淋巴管肌瘤病诊治指南明确指出不推荐黄体酮常规使用，对于部分肺功能急剧恶化患者可酌情使用，疗效不佳应及时停用。②其他抗雌激素治疗：如促性腺激素释放激素激动剂、干扰素α和生长抑素等，但都没有得到肯定疗效。越来越多新的研究并不推荐激素作为LAM的常规治疗[4]。
3.2免疫调节
自21世纪初起，越来越多的研究发现TSC1/TSC2基因异常可引起哺乳类雷帕霉素蛋白激酶(mTOＲ)持续活化，而MTOR活化与该病的发生具有紧密相关性[6-7，10]。在这一重要发现的基础上，2008年Bissler等[11]报道的一项前瞻性开放临床试验显示哺乳类雷帕霉素靶蛋白激酶抑制剂(西罗莫司)减少了血管肌脂瘤体积，2011年，McCormack等[12]通过一项随机双盲安慰剂平行对照的临床研究（MILES），证实了西罗莫司有效延缓肺功能下降。而近年国内也有很多医院在临床中运用西罗莫司治疗ALM有效缓解患者肺功能恶化[13]，因此西罗莫司是如今国内外临床治疗LAM最关键的手段之一,但其只能缓解症状，并不能有效治愈该病。
3.3手术疗法
对于终末期患者，肺移植手术是唯一有效的治疗手段。国内外均有统计，移植后5年生存率约为65%[14]。但肺源稀缺，花费不菲，且存在术后排异反应等，且有研究表明在移植后的肺中仍然会有LAM细胞浸润，病情再次复发，诸多问题使许多患者望而却步。
4中医治疗
中医典籍及文献对淋巴管肌瘤病并无认识，亦无明确系统理论研究。但根据其咳嗽呼吸困难的症状，可归为“肺痿”范畴，病位在“肺络”，病机来看，从现代医学角度认为肺络与肺内小血管、支气管-肺泡系、淋巴管相关[15]。肺络作为气血运行的通道，使宗气有所生，津血有所传，是气血津液营养脏腑组织的桥梁和枢纽，外因内伤损及肺脉，使有形病理产物痰饮瘀血阻滞肺络，肺络不通，肺气失宣，发而为咳，日久肺部空隆。故治疗当以通为用。具体治疗上有学者在此病治疗中运用三子养亲汤、二陈汤等缓解症状[16]，但目前中医对于该病认识仍研究过少。
5总结与展望
肺淋巴管平滑肌瘤是一组高发于育龄期女性，以肺弥漫性囊性变主要临床特征的临床罕见病，是环境和遗传因素共同作用的复杂疾病，预后欠佳，治疗手段匮乏，严重影响了患者日常活动和生活质量，给患者家庭带来了严重的负担。由于该病发病症状不典型，临床HRCT、呼吸介入手段未普及，目前该病从诊断至治疗仍十分困难，但作为临床医生，当知晓高危因素提高诊出率，在中医方面目前发病机制及药物治疗虽尚处于研究探索阶段，但相信中医药理论可以为治疗提供新思路。
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