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摘要：腰椎间盘突出症是临床的常见病、多发病，是引起腰腿疼痛的常见原因，保守治疗无效后常需要手术治疗，虽然多数术后疗效较为满意，但仍存在一定的复发概率，腰椎间盘突出症术后复发的治疗是每个临床医生不得不面对的问题。腰椎间盘突出症术后复发的治疗方式主要包括保守治疗与手术治疗，现对腰椎间盘突出症术后复发的病因及治疗进展作一综述，期望为其治疗方式的选择提供参考依据。
关键词：腰椎间盘突出症；术后；治疗进展
本文引用格式：范艳春,王洪凯,胡斌,等.腰椎间盘突出症术后复发的治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):61-62.
1腰椎间盘突出症术后复发病因
腰椎间盘突出症术后复发（recurrent lumbar disc herniation，RLDH）是指行腰椎间盘突出症手术后，至少经过6个月的缓解期，同节段或者对侧腰椎间盘再次突出压迫神经根引起腰腿疼痛。有报道称RLDH的发生率约为5%-20%[1-2]。RLDH较为复杂，宋健[3]等对48例RLDH患者分析发现：初次手术髓核残留及侧隐窝狭窄处理不彻底为主要原因，吸烟、合并有内科疾病（糖尿病及高血压等）、缺乏功能锻炼及长期劳累加速椎间盘的退变也是导致术后复发的原因。王剑锋[4]等对24例椎间孔镜术后RLDH原因分析指出：医源性纤维环损伤及髓核摘除不彻底为最常见原因，纤维环的损伤导致瘢痕组织增生刺激硬膜囊引起症状，并且腰椎活动时健康的髓核组织沿破裂的纤维环破口再次突出亦可压迫神经根引起疼痛；术中对突出到椎间隙的髓核组织处理不彻底，术后经过一段缓解期后可能再次突出压迫硬膜囊引起症状。杨春旭[5]研究结果也证实：髓核摘除不彻底和神经根周围瘢痕粘连是导致术后复发的主要原因。王猛[6]等认为患者术后过早负重导致椎间盘退变加速是引起腰椎间盘突出复发的独立危险因素。总之，RLDH的原因复杂，包括初次手术方式的选择、术中处理及术后功能锻炼及个体差别等多个因素。
2RLDH的保守治疗
根据患者症状、体征及辅助检查明确诊断为腰椎间盘突出症术后复发的患者，首先考虑保守治疗。卧床休息可减轻突出的椎间盘对神经根的压迫，也有助于突出髓核的还纳。康复理疗具有减轻神经根水肿、缓解肌肉痉挛及止痛的效果。口服抗炎止痛药物可缓解疼痛，消除患者紧张情绪。张建华[7]认为术后复发时间短、以腰腿痛或麻为主要症状的患者可行倒悬牵引配合手法治疗，其主要机制为松弛肌肉、扩大椎间隙使椎间盘及神经根得到充分减压。桑海一等[8]根据手术方式的不同，对RLDH患者给予改良中医整脊等治疗，可以明显改善患者症状，达到较好的疗效。李华[9]等通过针刀松解下脑户穴治疗RLDH取得良好效果，他认为慢性疼痛的原因多由于中枢神经和外周神经过度敏感，下脑户是连接头和躯干的枢纽，行针刀松解可以消除中枢神经敏感化进而缓解腰椎间盘突出症症状。
3RLDH的手术治疗
保守治疗一般只适用于症状较轻的RLDH患者，因保守治疗未能解除突出髓核对神经根的压迫，因此多数RLDH患者通过保守治疗效果欠佳，仍需要外科手术治疗。随着人们对RLDH从解剖、发病机理到病理生理等方面认识的不断深入，手术治疗方式也在不断更新，不管是开放手术还是微创治疗，其根本目的在于一方面减轻患者症状，使患者能正常生活，另一方面恢复脊柱稳定性，减少再次复发几率[10]。RLDH的再次手术治疗应严格把握手术指征，大多数学者[11-12]认为至少应满足以下条件之一：（1）患者明显的腰腿痛症状，至少有3个月保守治疗无效后；（2）初次手术内固定不稳，内固定断裂、植骨不愈合等；（3）影像学提示神经根再次受压的临床表现及体征。掌握好手术适应症才能达到理想的治疗效果。
3.1开放手术治疗RLDH
由于初次开放手术对脊柱的稳定性已经产生一定的影响，且在术后恢复过程中，神经根周围必定存在不同程度的组织粘连，解剖结构不清晰，这就要求再次手术操作时要更加仔细，避免损伤神经根。冯皓宇[13]等通过对40例RLDH患者行后路椎间植骨融合椎弓根钉棒系统内固定术后6-36个月随访，提示初次手术破坏脊柱稳定性可增加临近节段的退变，而通过植骨融合内固定可彻底解决压迫、粘连，从而获得良好的恢复效果。Guan J[14]等通过对比单纯髓核摘除与植骨内固定融合两种手术方式指出，两种术后短期疗效相当，但单纯髓核摘除术更易复发，而在治疗费用和恢复时间方面，植骨融合不占优势，选择何种术式需要根据患者需求及特点决定。林斌[15]等对比单侧及双侧椎弓根内固定对相邻节段退变的影响，其结果表明单侧固定后临近节段椎体退变发生率明显低于双侧。马南[16]等应用Wallis系统治疗术后复发的患者15例，经原切口入路，切除棘间韧带并对有症状者行原窗扩大及神经根松解，最后植入Wallis装置，术后行3年随访获得良好疗效，无再次复发，Wallis系统的优点在于：a间隔器的植入起到支撑作用，避免脊柱过度后伸，避免脊柱前屈，增加脊柱稳定性；b间隔器的植入可以减轻椎间盘后部压力，从而减少复发可能；c间隔器的植入可以增加椎间孔直径及减轻黄韧带对神经根压迫。不足之处在于不能防止脊柱左右屈曲及旋转对椎间盘的压迫。虽然传统开放手术损伤较大，但多数学者认为行开放手术治疗RLDH可以达到良好的效果，尤其是直接行植骨融合椎弓根钉棒系统内固定，能够稳定脊柱，减少活动，减轻椎间隙的压力进而避免髓核再次突出，从而减少复发的概率。
3.2微创治疗RLDH
传统手术虽然可以通过彻底摘除椎间盘并提供坚强的内固定获得较好的临床疗效，但开放手术创伤大，会对脊柱形成二次损伤。如何才能通过更小的损伤获得理想的临床疗效呢？脊柱内镜技术的不断发展使微创解决RLDH成为可能，Mashhadinezhad[17]等对179例RLDH的患者行显微镜下椎间盘摘除术包括开窗减压，术后随访1年，优良率达到56%，并提出微创治疗后腰腿痛的改善优于开放手术治疗，但二次手术效果较初次手术效果稍差。陈云生[18]等对46例RLDH患者行内镜辅助下单侧椎间融合术发现，该术式可以获得与传统开放手术一样的效果并具有切口小、出血少、住院时间短及恢复快等优点。陈国良[19]等对28例单节段复发患者行显微镜代替内窥镜并行内固定治疗，其优点在于显微镜下能清晰显示神经根、硬膜及瘢痕组织等结构，操作更加精准，且手术视野开阔，不受通道限制，减压更彻底。随后又提出Quadrant通道扩张系统微创TLIF技术，该手术方式是基于MED的技术改良。陈嘉裕[20]等对25例RLDH患者行微创Quadrant通道下椎间融合术，术后随访3年，应用疼痛视觉类评分（VAS）及功能障碍指数（ODI）对患者行术前及术后评价，证实Quadrant通道扩张系统微创TLIF技术手术效果满意，安全有效。黄晓魏[21]等经Quadrant通道扩张系统并行单侧椎弓根内固定及椎间植骨融合术治疗18例RLDH患者，术后平均随访14个月，植骨融合率达到100%，均获得良好效果，并指出真正引起腰腿痛的原因是腹侧突出的椎间盘组织，而不是粘连瘢痕组织，术中关键是对神经根及椎管减压。吴辉[22]等对30例RLDH患者行单纯微创通道下髓核摘除术，未进行椎间融合及内固定治疗，术后随访优良率为76%，1例因腰椎失稳行融合治疗，2例复发后经保守治疗后不需手术治疗，他认为术中再行内固定治疗增加医疗费用及手术风险，单纯微创通道下髓核摘术后优良率及满意度达到手术目的。
近年来椎间孔镜技术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）逐渐兴起，与传统开放手术相比其优点主要是：（1）手术切口一般控制在1cm以内，出血少，感染发生率低；（2）该技术从安全三角区入路，不需要广泛剥离肌肉等软组织，不会破坏脊柱稳定；（3）局麻下就可以到病灶，适用于老年不能耐受全身麻醉、无绝对禁止症者；（4）可视化操作，经过专门学习后对镜下各种组织能够很好辨认，降低神经根的损伤；（5）术后病人即刻能感觉肢体症状缓解或减轻，了解手术效果；（6）术后患者住院时间短，恢复快，价格低廉；（7）术中可行射频消融术，尽可能在可视范围内清理神经根周围组织，预防疤痕粘连再次压迫神经根。不足之处在于对术者要求较高，需要术者具有较强立体思维，其次术中需反复透视定位增加术者与患者射线暴露时间等。
陈莉[23]等对40例RLDH患者行椎间孔镜手术治疗，通过术后6个月随访观察发现，RLDH患者行开放手术和微创治疗术后疗效相当，无显著异性椎间孔镜术后恢复快，出血少，病人满意度高，综合来看，椎间孔镜技术占据明显优势。黄保华[24]等对32例患者术后及术前随访行疼痛视觉模拟评分和功能障碍指数及改善率分别是：75.8%、72.1%和86.2%。Kapetanakis S[25]等人通过对45例复发的患者行椎间孔镜下髓核摘除术，并进行术后一年随访及采用简易式36项健康调查问卷进行健康相关生活质量评估，应用下肢疼痛视觉模拟量表(VAS-LP)和下腰痛视觉模拟量表(VAS-BP)评分，术前VAS-LP：90.9±7.9；术后6周42.0±9.7；术后3个月29.3±8.9；术后6个月15.1±9.9；术后12个月7.6±7.1；VAS-BP：术前66.0±5.8；术后6周48.7±7.6；术后3个月36.0±8.4；术后6个月34.4±8.7；术后12个月33.6±8.6，在这一前瞻性设计的研究中，经皮椎间孔镜技术被证明与RLDH患者早期恢复日常活动以及良好的临床结果相关，所有研究指标在随访1年后均有显著改善。刘伟[26]等通过比较椎间孔镜和传统开窗减压的meta分析研究结果提示：PTED在恢复时间、出血量及术后1年VAS评分方面有明显的优势，但此次研究结果也存在统计学异质性。总体来看，PTED相对于开放手术具有诸多优势，在严格把握适应症的前提下，更倾向于选择微创治疗。
综上所述，由于RLDH的发生与多种因素相关，治疗方式的选择应结合患者的初次手术方式、体征及影像学检查结果进行综合评估，制定合理的治疗方案。保守治疗虽然可以避免再次损伤，但远期效果不够理想，大部分患者仍需再次手术干预。虽然传统开放手术效果确切，但创伤大、恢复慢，同时伴有加速相邻椎间盘退变，容易引起再次椎间盘突出等问题。以椎间孔镜技术为代表的脊柱内镜技术的发展使微创治疗RLDH成为可能，且可以获得较好的临床疗效，更容易被患者所接收。因此，在需要手术治疗的RLDH，应首选微创治疗。
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