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摘要：联勤保障部队赴高原健康扶贫可有效锻炼军队医院卫勤力量遂行任务能力。依据军地双方签订的《联勤保障部队医院健康扶贫包虫病定点救治行动协议》指示精神，我院现已先后3次进驻青海杂多帮扶该县人民医院包虫病的筛查和诊治工作，本文特就在包虫病诊断方面的经验做法进行了回顾总结。
关键词：军队医院；健康扶贫；青海杂多；包虫病诊断；经验做法
本文引用格式：肖巍巍,李钢,更尕成林,等.健康扶贫医疗队对青海玉树包虫病的超声筛查与检验诊断[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):307-308,311.
Experience and Practice of Echinococcosis Diagnosis in Health Poverty Alleviation Supporting Zaduo County People's Hospital
XIAO Wei-wei1,LI Gang1,GENGGA Cheng-lin2,WANG Xin1*
(1.970 Hospital of the PLA Joint Logistic Support Force,Yantai Shandong;2.Zaduo County People’s Hospital,Yushu Qinghai)ABSTRACT:Health poverty alleviation in plateau by Joint Logistics Support Force can effectively exercise the ability of military hospital’s medical support contingent to carry out tasks.According to the directive spirit of the agreement on fixed-point treatment of Echinococcosis signed by both army and local government,our hospital has been stationed three times to assist the screening and diagnosis of Echinococcosis disease in Zaduo County People’s Hospital.This article reviews and summarizes our experience and practice during diagnosis of Echinococcosis.
KEY WORDS:Military hospital;Health poverty alleviation;Qinghai Zaduo;Echinococcosis Diagnosis;Experience and Practice
0引言
包虫病，又称棘球蚴病，是一种地方流行性和自然疫源性人畜(兽)共患的寄生虫病，在我国主要包括细粒棘球蚴病(Cystic Echinococcosis，CE，简称为囊型)和多房棘球蚴病(Alveolar Echinococcosis，AE，简称为泡型)两种类型。近年来，该病在高原藏区特别是牧区呈爆发流行[1]，牧民常因此病致贫、返贫。我院高原医疗队在帮扶青海杂多县人民医院诊断当地牧民包虫病过程中军地合作、多科学联动，全面掌握了当地包虫病的流行病学特点和发病规律，以及该病在超声造影、CT影像、血清学检验、病理学的诊断特征，现列举如下，以供参考。
1包虫病流行病学特点及临床症状、发病规律
1.1包虫病及其流行病学特点
包虫病是由棘球绦虫的幼虫寄生于人和动物体内而引起的人兽共患寄生虫病，棘球蚴绦虫寄生在动物小肠中，虫卵随着动物粪便排出并粘附在动物毛皮上，虫卵传入人体口中，经肠内消化液的作用，虫蚴脱壳，随静脉系统阻留在肝脏内部，通常虫蚴在人体内三周左右发育成包虫囊。包虫病主要分布在我国青海、西藏、四川、新疆等地区[2,3]，为内地少见病种。青海省包虫病好发于高海拔的畜牧业发展地区，尤其是玉树州、果洛州一带藏族人群中发病率最高。
包虫病的主要传染源为家犬，赵生虎[4]统计1983年果洛州班玛县无主犬细粒棘球绦虫感染随机抽检犬带虫率80.3%；2004年捕杀无主犬10只，感染棘球绦虫3只；马玉兰[5]在2012年对青海省化隆县包虫病筛查家犬感染率为16.56%；赵生虎[4]统计了1982年以来对果洛州班玛县人群包虫病感染情况，1982～2006年人群患病率呈逐年升高趋势，为4.0%～14.6%，后通过加强防治，患病率下降明显，其中2008年降为3.6%；从儿童包虫病筛查结果来看，马玉兰[5]在2012年对果洛州化隆县筛查统计当地儿童包虫病患病率为1.82%；公确秋格[6]在2015年对果洛州久治县1909名在校学生筛查检出包虫囊肿携带者30例，患病率为1.57%，同时发现男女生存在差异：男生8例,女生22例，携带者主要年龄段分布在10～12岁；韩秀敏[7]等2017年对玉树州、果洛州19629名在校小学生开展了泡型包虫病流行情况调查，发现泡型包虫病总患病率为1.13%(221例)，其中玉树州和果洛州儿童泡型包虫病总患病率分别为0.42%(31/7454)、1.57%(190/12175)。
1.2包虫病临床症状及发病规律
棘球蚴可以寄生在人体的任何部位，常见于肝、肺、脑、腹腔等部位，其中肝脏是包虫最主要的寄生部位，严重损害患者健康，有“第二癌症”之称。早期肝包虫病患者可无任何明显的临床症状，多在体检、筛查中发现，部分患者可因病灶对肝脏周围器官的挤压、刺激等而引起一些临床表现，包括右上腹疼痛、右上腹压痛、腹部不适、腹部胀满、轻微疼痛等。
对于凡有在流行区（疫区）居住、旅游、工作或狩猎史，或有与犬、羊等家养动物或狐、狼等野生动物接触史，应怀疑棘球蚴感染可能，并在完善实验室相关检查、心电图、胸部X线片等检查后，行影像学评估。目前，临床上在对囊型包虫病的诊断、治疗及预后认识比较透彻，但对浸润性生长的泡型包虫病，仍易误诊为肝癌[8]。因此早期诊断与鉴别诊断泡型包虫病，具有至关重要的意义。
2包虫病常用临床诊断方法
2.1病理学诊断
目前,临床上肝囊性包虫病以手术病理组织检查为主，帮助患者早期确诊并将其视为诊断"金标准"，但是该检查方法具有一定的风险性、创伤性，导致患者诊断依从性较差
。
2.2常规超声及超声造影诊断
参照WHO-IWGE关于包虫病分型标准和国家卫计委关于包虫病诊断标准，将超声阳性（含疑似）病灶分为以下6型：囊型分为5型：CE-1（单纯囊肿型）、CE-2（多子囊型）、CE-3（内囊塌陷型）、CE-4（实变型）、CE-5（囊壁钙化型），AE(包括实性、坏死液化及钙化型)。
汤庆等[9]和格桑旦增[10]和使用超声技术对患者进行诊断，明确肝囊型包虫病的超声图像，总结肝囊型包虫病的超声图像主要具有三个特点：a.其囊体积较大，其扩张性生长情况存在一定特点，分为内囊和外囊，其超声图像呈现为“双层征”，在囊肿底部存在微小的亮点。b.肝内囊肿多为双侧厚壁结构，其主要表现为囊壁较薄，囊腔不规则等情况。c.囊壁会出现钙化或者实质性病变，其回声较紊乱，肿瘤边界清晰，最终呈现为“筛网状”；超声造影可有效提高超声检查对泡型肝包虫病诊断和鉴别诊断的准确性，张惠[11]和胡子星[12]等分别回顾分析了经临床病理确诊的泡型肝包虫病的超声造影表现，比较常规超声与超声造影诊断符合率，结果发现：泡型肝包虫病超声造影主要表现为病灶各时相内部及周边均无增强或边缘处虫蚀样等增强或环状高增强，内部各时相无增强。与病理诊断结果对照，常规超声诊断泡型肝包虫病与病理诊断符合率73.9%；超声造影与病理诊断诊断符合率95.6%，高于常规超声。
2.3CT影像诊断及与超声的比较
李晶等[13]在对肝脏包虫病患者CT诊断检查中报告，CT检查能准确显示肝包虫病的类型、发生部位、范围和程度，但表现为单纯囊肿型时，需要与肝囊肿鉴别；肝泡状棘球蚴病的影像学表现复杂，需与原发性肝癌鉴别。其中，1例肝泡状棘球蚴病患者，CT平扫表现为密度不均匀，边界模糊的斑片低密度影，并伴肺播散，该例CT表现为肝内病灶范围广泛、两肺多发类似病灶，被误诊为原发性肝癌伴两肺转移；2例患者的CT表现为病灶单发囊性病灶，无囊壁，增强CT图像上未见强化，被误诊为肝囊肿；1例患者的CT表现可见球形钙化，被误诊为硬化性血管瘤。侯爱勤[14]提出囊型包虫病中除囊肿型易与肝囊肿混淆外，其他类型囊型包虫病声像学图像均具有显著特征，泡型包虫病的超声声像图也具有典型特征，但浸润增殖型和液化空洞型的超声声像图易与肝癌混淆。
CT影像与超声诊断比较上，超声和CT都能通过分型反映不同时期包虫囊肿的病理变化，对囊性肝包虫病的临床诊治具有重要价值[15]；文霞等[16]超声弹性成像技术和多排螺旋CT在肝囊性包虫病中检出率、误诊率、漏诊率比较无差异；超声弹性成像技术联合多排螺旋CT在肝囊性包虫病中敏感性、特异性和检出率，高于单一超声弹性成像技术和多排螺旋CT检测；两者联合应用误诊率和漏诊率低于单一超声弹性成像技术和多排螺旋CT检测。
2.4实验室诊断
人体囊型包虫病的病原学诊断比较困难，多种检测方法都有助于包虫病的诊断，但至今缺乏公认的金标准，常需要综合诊断。临床实验室检测包虫病技术，包括病原学、免疫学、光谱学、分子生物学方法、粪便分析仪及生物传感器等方法，国内外学者对于这些技术现已实现由复杂向简化的突破,包虫病得以快速、准确检测。免疫学实验尤为重要，有助于明确诊断，主要以天然抗原及重组抗原为基础的免疫学诊断最常用。此外,分子生物学技术也已经用于细粒棘球蚴病的诊断和虫种的鉴定[17,18]。以上所涉方法在此不再一一赘述，这里主要介绍一下目前最常用的免疫学技术，其检测原理是：包虫囊孢本身及其分泌物、代谢产物等均可作为抗原刺激动物机体产生相应抗体,可以通过已知抗原或抗体,检测动物血清中相应抗体或者抗原的存在性,从而判断该动物是否患有这种寄生虫病。免疫诊断主要包括酶联免疫吸附法(ELISA)、蛋白质印迹法(Western blotting)、免疫胶体金法(Immune Colloidal Gold Technique)及包虫病皮内试验(Casoni)等。黄菱等[19]通过比较研究发现，DIGFA（滴金免疫渗滤法）方法操作简单，检查用时短，所需设备简单，适合于流动性现场调查用；而ELISA（酶联免疫吸附试验法）用时较长，检查要求有相当的实验室设备和一定培训技能的人员进行操作，用于现场流调有一定困难，但特异性和敏感性相对比DIGFA法高，尤其是用较为新鲜的血样标本更为理想。胶体金免疫层析条快速检测试纸条法,是一种简便、特异和快速的检测方法，20分钟内即可完成,无需专门的设备或试剂,而特异性检测证实与肝炎、血矛线虫、矛虫病反刍动物病毒和口蹄疫病毒的阳性血清无交叉反应。敏感性、特异性和准确性均高于肉眼判读结果,而假阴性率和假阳性率均低于肉眼判读结果。多位研究者报道，该法血清学检测与超声诊断结果一致性良好[3,20-22]。但同时也存在一个问题，现有市场化胶体金抗体试剂盒与囊虫病普遍存在较强的交叉反应，王立英[23]等对9种比较成熟的人群棘球蚴病血清学诊断试剂进行对比评价，与囊虫病的交叉反应最低的为25%，最高可达82.5%。
3结果讨论
3.1采用杂多县人民医院超声科迈瑞7超声诊断仪
分别做肝、胆、脾、肾检查，取仰卧位、侧卧位在腹部及腹背部做多切面扫描，观察囊肿位置、形态、影像特征，对当地就诊患者进行筛查及分型，所筛查到的四种主要典型病例图像见图1。其中以检出的56例肝囊型包虫病患者超声诊断表现和实际手术对比，超声确诊率为96.43%。
3.2杂多县人民医院近年新发包虫病检出情况
如表1所示为2016～2018年杂多县人民医院包虫病登记病例统计情况，从表中可见2016年到2018年包虫病新发病例年检出率，由2016的1.94%上升到2018年的2.84%，据此分析检出率的提高的主要原因应该为诊断检查手段的不断提升和优化所致。
综上所述，在通过我院卫生帮扶包虫病诊断的过程中，考虑到杂多人民医院的实际医疗技术条件，我们与院方在对当地包虫病病例的筛查诊断策略上，充分结合运用流行病学特征、病史、临床症状、影像学、血清免疫学等多种方法诊断，主要采用超声检查，但当有流行病学接触史，或脏器上有实质性占位性病变，但影像学上同肝癌、单纯性囊肿、胆囊积液、较大血管瘤、普通钙化灶等病灶难以鉴别时，我们加用血清学胶体金免疫层析试纸条检测结果来辅助超声学鉴别诊断，以真正提高肝包虫病诊断的阳性检出率，从而尽可能避免误诊和漏诊的发生。
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