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摘要：目的探讨微型钢板结合铰链式外固定架治疗肘关节“恐怖三联征”围手术期护理。方法探讨临床上一例肘关节“恐怖三联征”运用微型钢板结合铰链式外固定架围手术期护理，包括术前，术中，术后，和出院指导等。结果骨折愈合，肘关节稳定，功能恢复满意。结论微型钢板结合铰链式外固定架治疗肘关节“恐怖三联征”围手术期护理能有效帮助患者进行功能锻炼，最大程度改善肘关节的活动功能，减少并发症。
关键词：微型钢板结合铰链式；外固定架；肘关节“恐怖三联征”;护理
本文引用格式：朱丽娜.微型钢板结合铰链式外固定架治疗肘关节“恐怖三联征”个案护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):329-330.
0引言
肘关节由肱尺关节，肱桡关节，桡尺近侧关节三组关节包于一个关节囊内构成，故称复合关节。1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折，称为肘关节“恐怖三联征”。
2002年Ring等和Pugh等对恐怖三联征损伤做了详细报导，肘关节“恐怖三联征”多发生于年轻人，由高处坠落伤、车祸伤和意外常见，是肘部最严重的高能量损伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于罕见复杂肘关节骨折脱位一种，这类损伤均同时伴有肘内外侧副韧带的撕裂，其治疗效果远较单纯肘关节脱位差，造成严重的创伤性后果，影响患者伤肢的功能。恐怖三联征的治疗目的是重建肘关节稳定性，进行早期、无痛的功能训练，恢复肘关节功能，满足日常生活所需，我科建科以来第一例肘关节“恐怖三联征”实施围手术期护理良好，获得满意效果，现将护理体会报道如下。
1临床资料及方法
1.1病例简介
途中不慎摔倒，左肘先着地，致左肘疼痛、肿胀，于2017年12月20日15:37收入我科，专科检查：左肘关节肿胀畸形，关节周围可触及骨擦感，左肘关节活动受限，左前臂可见大面积皮下淤血，左上肢远端血运好，感觉正常，左手活动、感觉均正常。左肘双源CT重建提示：左桡骨小头粉碎性骨折，左肘关节脱位，左尺骨冠状凹陷性骨折。按照Manson-johnston对桡骨头骨折分型，该患者为Ⅲ型，按照Regan-morrey对尺骨冠状突骨折分型，该患者为Ⅲ型，伴肘关节后脱位，闭合性骨折，无外伤出血和血管神经损伤，无基础疾病。诊断：左肘关节三联征1.肘关节脱位2.桡骨小头骨折3.尺骨冠状骨折。实验室检查正常，护理体检：T36.6℃,p76次/分,R18次/分,血压126/78mmHg.无过敏史,无既往史。遵医嘱完善术前相关检查,无禁忌症,符合手术指征。于2017年12月21日在全身麻醉下行左肘关节三联征切开复位内固定+肘关节稳定术。患者术后诉手术切口疼痛左上肢感觉麻木，左腕下垂，左拇指背伸不能，余未诉不适，遵医嘱给予消肿、镇痛，营养神经等处理。每班两小时观察患者末梢血运及有无合并血管、神经损伤。于2018年1月22日出院，出院前手术切口无疼痛，左肘关节活动受限，活动范围在屈肘80°-135°，左上肢无明显水肿，桡动脉搏动良好，切口敷料固定完好，无渗出，嘱患者继续进行功能锻炼，定期随访。
1.2术前护理
做好患者基础护理、饮食护理、心理护理，由于患者本人处于事业发展期,患者及家属心情比较复杂，护理人员应根据患者性别、年龄、职业、文化程度、宗教信仰等个体特点，充分评估患者对疾病认识程度，责任护士耐心讲解疾病相关知识，功能锻炼重要性，手术疗效和优点。对患者进行骨科无痛病房管理，根据评分结果，采取超前镇痛，多模式镇痛，个体化镇痛。对患者进行心理评估，责任护士在了解后与患者和患者家属交谈，给患者头部按摩，放松，对症实施心理疏导，为患者营造温馨、舒适、安全的诊疗环境，使患者感受到良好护理氛围，给患者战胜疾病信念,建立良好护患关系。
术前准备，帮助患者完善术前各项检查，遵医嘱给予皮试、备皮、备血，防止术后发生感染和病情变化，必要时术前给予抗菌药物，众所周知，抗生素使用后一般通过血液到达肝脏在肝药酶代谢下进行代谢。而患者手术需要止血带，阻断了肢体血液循环，也阻断了药物代谢，同时使肢体血药浓度发生变化，根据药物半衰期，选择术前30min使用抗菌药物的重要性，以预防感染发生，减少术后感染。指导深呼吸，吹气球锻炼肺活量，训练床上大小便。给予患者疼痛评估，因疼痛易导致机体一系列生理、心理变化，必要时需采取超前镇痛，提高术后功能锻炼和满意度。告知禁食水、戒烟戒酒、禁辛辣刺激食物重要性。
1.3术后护理
1.3.1基础护理
患者于12月21日在全身麻醉下行左肘关节三联征切开复位内固定+肘关节稳定术。术中取仰卧位，手术顺利，出血不多。患者下手术后，严格交接皮肤情况，做好皮肤护理预防局部皮肤压伤。做好口腔护理，用新鲜黄瓜片敷贴，保持嘴唇湿润和口腔清洁，同时黄瓜片散发养甘甜的清香，刺激患者分泌大量唾液，使患者口渴感觉明显减轻。
1.3.2生命体征护理
密切监测患者生命体征变化，给予吸氧和心电监护，30分钟测量一次生命体征并做好记录，3个小时后生命体征平稳，按照等级护理进行监测登记，直到医生停止医嘱，发现异常及时报告医生，配合医生进行抢救。
1.3.3体位放置
患者给予平卧位，前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内外侧软组织。患肢用枕垫高，高于心脏15cm。可调式铰链外固定架固定于屈肘位105°，用枕头放置于腋下及胸前，石膏托外固定，观察无菌敷料包扎完好，患肢置于上面，利于消肿，防止静脉回流受阻，防止肢端肿胀。
1.3.4专科护理
术后密切观察前臂神经、血管功能，评估患者神经功能和桡动脉搏动，每两个小时进行一次评估、记录，包括皮温、色泽、感觉、运动、肿胀及有无渗血，有无敷料包扎过紧，石膏托及铰链式支具固定是否牢靠，松紧度适宜，手指活动情况，指导患者进行肌肉收缩锻炼，以免引起患者手指麻木青紫等，肘关节冰袋冰敷，冷敷时间为72 h，4~8次/d，15~30 min/次，使用时避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤，严格防止冰袋漏水浸湿伤口，达到降温、止痛、止血，减轻炎性水肿及渗出，使淤血、水肿消退。
1.3.5疼痛护理
术后为患者进行骨科无痛病房的方式进行镇痛，根据患者主诉疼痛的程度分级法(VRS法)、和数字评量表（NRS）对患者进行术后首次疼痛评分，评估疼痛部位、性质、频率、持续时间，有无影响睡眠并做好记录，评分结果为6分，持续评估并记录，教会患者止痛泵的应用，每次按压2-3秒，30分钟后复评6分，疼痛未减轻告知医生，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液+帕瑞昔布钠40mg静脉推注，30分钟后复评，疼痛≤3分，严密观察用药后反应，防止发生副作用，给予患者听音乐，局部冰敷，和患者家属聊天，讲解疼痛相关知识，影响功能锻炼重要性，进行交班，长期医嘱给予0.9%氯化钠注射液+帕瑞昔布钠40mg静脉推注2/日，提高手术质量和满意度。
1.3.6外固定架护理
交接外固定架与皮肤接口针眼处有无分泌物、出血、红肿等，发现异常及时报告医生，每天用75%乙醇进行滴针眼处3/日，防感染，保持干燥。伤口发痒时，禁止用指甲抓、用衣服摩擦、用热水汤洗伤口，以免加重伤口感染，延缓愈合。
1.3.7功能康复训练
告知患者术后早期功能锻炼优势与重要性，术后麻醉清醒后指导患者进行手指、掌指关节屈伸。术后1天，在外固定架保护下行主动伸握拳运动握拳5-10秒，松拳5-10秒，还可协助患者进行腕关节活动，根据患者情况逐渐增加次数和强度。术后2天，协助患者进行被动屈伸肘关节，在能够承受范围内进行屈伸练习，每天3次，每次10分钟，逐渐提高强度训练，训练后将外固定架锁紧，保证肘关节维持于屈曲100°-110°位置。术后3天，指导患者进行肩关节活动练习，平卧位逐渐上举患侧上肢，使肩关节前屈，也可健侧帮助患侧上举，要注意力度。术后4-7天，逐步进行爬墙运动和钟摆练习，幅度由小到大，次数由少到多，逐渐增加活动次数和范围，也可进行屈伸肘练习，逐步达到90°，随后尽可能伸直，一屈一伸为1次，一组10次，防止关节粘连和肌肉萎缩。肘关节特别是在伸直前臂旋后位时最不稳定，因此尽量避免此体位。锻炼时以患者能承受疼痛为最大限度，忌暴力活动患肢，遵循，循序渐进、个体化、无疼痛、无疲劳，持之以恒原则。
1.3.8心理护理
患者突遭意外伤害，担心会遗留功能障碍，影响以后的生活及工作，产生紧张，焦虑心理，责任护士每天与患者和患者家属进行心里疏导和头部放松疗法。手术后患者担心疼痛而限制活动，护士应倾听患者主诉，鼓励指导，与患者及家属建立起信任关系，耐心讲解肘关节“恐怖三联征”相关知识，术后功能锻炼重要性，可有效预防并发症，尤其是术后关节软组织粘连僵硬和静脉血栓形成取得患者和家属配合。讲解止痛药优点，不会带来依赖性和成瘾性，取得患者和家属配合，帮助患者最大程度恢复患肢功能。
1.4出院指导
告知患者康复训练重要性，取得配合，术后康复训练要坚持6-12个月，甚至更长，注意休息，劳逸结合，戒除烟酒，禁辛辣刺激食物，多吃新鲜绿色蔬菜和水果、鸡蛋、瘦肉、肉皮等富含维生素以及人体必需的氨基酸，促进伤口愈合，保持心情舒畅，勿去人多嘈杂的地方，防止跌倒及碰撞，用电话、微信随访，促进患者定期拍片复查术后1个月3个月6个月9个月1年，视骨折愈合情况决定取内固定时间，发现异常及时就诊。
2结论
告知患者功能锻炼重要性，微型钢板结合铰链式外固定架治疗肘关节“恐怖三联征”护理，能有效帮助患者进行功能锻炼，最大程度改善肘关节的功能，减少并发症，促进骨折愈合，恢复肘关节功能，达到患肢日常所需，做好心理支持，取得患者及家属配合，达到最高满意度。
参考文献
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