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摘要：目的/方法从中国传统经典小说《红楼梦》中寻找较为典型的病例，结合中医教学内容和导师的个人经验，探索引入教学的方法以及利用传统小说中的医案进行中医教学的优点。结果在中医体质、脉象，辨证论治，方药运用以及中医养生等等诸多领域都有理想的、可用作教学的医案。结论将《红楼梦》等中国传统小说的人物医案引入教学或可取得更好的教学效果。
关键词：中医教学；医案；小说；《红楼梦》
本文引用格式：周玉萍，张庆祥.浅谈中医教学中引用小说医案--以《红楼梦》人物医案为例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):356-357.
0引言
随着科技、经济的发展，社会的不断进步，导致医学模式不断演变，如今的医学教育不再是简单地将课本上的理论知识教授给学生，更重要的是要培养学生的临证思维和能力。传统理论教学的方式无法满足培养人才的全方位要求。有研究表明在课堂引入医案教学更有利于培养学生的中医辨证思维能力和中医临床技能。[1]中医文化深深根植于中国传统文化的土壤，现代青年学生由于传统文化的缺失[2]，在学习、理解和体会中医思维过程中遇到了诸多困难，而在中医教学中无法将医案以及病患立体化、缺乏对学生的吸引力是培养中医人才的重要影响因素。中国传统小说的代表作《红楼梦》是一部家喻户晓的文学巨著，其改编了成各种艺术形式进入了普通大众生活，而中医院校的学生在各个阶段的教育中早已涉猎了其经典章回，红学的研究涉及了各个领域并且成绩斐然。《红楼梦》一书中囊括诗词文赋、琴理画趣、叶戏陆博、弹棋唱曲、医卜星象等各个方面，可以说是集中国传统文化之大成，是中国封建社会的百科全书。而中医药学在本书中渗透到了人物生活的点点滴滴，在中医教学中进行援引举例，有利于学生立体化理解传统中医的诊疗和思维模式。
1体质教学
中医体质学作为中医的重要内容之一，明确指出体质是一种客观存在的生命现象，是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上，表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质。[3]曹雪芹对书中的主要人物都有及其详尽的描绘，人物形象、性格乃至复杂的内心活动都刻画的细致入微，足以显现人物所具有的典型的中医体质。在中医教学中，可以选取耳熟能详的小说人物例如林黛玉、薛宝钗、王熙凤、香菱、秦可卿、贾母等，借由书中篇章对其体质以及其成因做出生动的讲解。
贾母作为书中平和体质的代表，到83岁终老，一生经历风波无数，但是她先天禀赋好，幼时在家落水磕破了头也能安然度过，素日也是精神抖擞，爱玩爱笑，这在整本书中是少有的健壮体魄，甚至远优胜于公子哥儿们的孱弱体质。而她一生大多数时间在贾府渡过，贾府生活起居均注重养生，贾母本人更是精细入微，十分注重保养，无论是素日对黛玉、宝玉生活的关照还是自己在老年时期“爱吃甜烂食物”，吃东西“少而精”，注重午休、夜眠，日常发动整个贾府的娱乐活动，“疏散疏散筋骨”，带众人散步，踏雪赏梅，赏月听戏甚至出府上香；并且贾母有良好的心理素质，遇灾不惊，遇祸不乱，当真如她所言“享得福贵，守得艰辛”，即便是贾府被抄，大厦将倾之时依旧临危不惧、处变不惊，尽散一生之积蓄力挽狂澜。纵观全书，可以说贾母尽力“食饮有节，起居有常，不妄作劳”、“恬淡虚无，精神内守”，故而在书中那个富贵闲人多早夭的时代，独她能“尽终其天年”。
而女主人公林黛玉则应为气郁质兼阴虚质的典型代表。林黛玉先天禀赋不足，其家庭史“支数不盛，子孙有限，其时林如海年已四十，止有一个三岁之子，偏又于去岁死了”，而黛玉更是“从会吃饮食时起便吃药”，皆可推断出林氏一族体质孱弱者多，其父母生育她时年岁较高，故而体质较差；而黛玉后又寄人篱下，多思善虑，没有一个良好的心理环境去休养身心。她初入贾府便要求自己“步步留心，时时在意”，黛玉才思颇高，但才华对于她孱弱多病的身体却是沉重的负担。其所作《葬花吟》可谓千古绝唱，闻者无不落泪，伤心耗神无数，葬花当晚又在贾宝玉送来的手帕上连题三词之时，只见她“……浑身火烧……只见腮上通红，自羡压倒桃花，却不知病由此萌”，这其实是典型的阴虚潮热的表现。黛玉素来患有咳嗽、不寐的病症，脾胃又虚弱，亦为情自苦，多愁善感，抑郁易怒，导致肝气郁结化火犯肺，终在宝玉大婚当晚而亡，年仅17岁。
其实在《红楼梦》中的人物描写详略得当，完全可以摘取一定的素材讲解、引导学生归纳体质，认识到体质的差异现象是先天因素于多种后天因素共同作用的结果。[4]对于中医体质学的教学不能流于表象，从生活背景中解读治病因素，把握治病机理，有利于学生在课堂上对中医思维对立体化理解，提高学习兴趣和积极性，认识体质，把握疾病走向。
2脉象教学
由于当时社会风俗等因素，明清时期的医家对于脉诊相对重视，留有很多非常优秀等著作，如李时珍等《濒湖脉学》、张璐等《诊宗三昧》、陈士铎等《脉诀阐微》等等，对当时和后世有深远的影响[5]。而脉诊是中医学的重要内容，是审查病因病机，指导处方预后的重要指标。而《红楼梦》中有不少脉案，如贾母、黛玉、秦可卿、晴雯、尤二姐等等，充分表现了《红楼梦》时代的医疗活动讲究四诊合参，但是尤其注重脉诊的运用[6]。
在秦可卿病危之际贾府延请儒医张友士为其诊脉，整个过程详略得当、异常精彩：“于是家下媳妇们捧过大迎枕来，一面给秦氏靠着，一面拉着袖口，露出手腕来。这先生方伸手按在右手脉上，调息连至数，凝神细诊连片刻功夫，换左手，亦复如是。”张太医诊毕，分析道：“左寸沉数，左关沉伏；右寸细而无力，右关虚而无神。其左寸沉数者，乃心气虚而生火，左关沉浮者，乃肝家气滞血亏；右寸细而无力者，乃肺经气分太虚；右关虚而无神者，乃脾土被肝木克制。”张太医深入浅出，逐部论脉，分析了秦可卿脉象所包含的藏象、五行生克和病因病机，整个过程生动形象且合乎中医理论。心气虚而生火者则有月经不调夜间不寐的现象；肝血亏且气滞则必肋下胀痛、月经后期、五心烦热；肺气虚则头目眩晕，寅卯时分自汗，如坐舟中；脾土为肝木所克制故而不思饮食，神疲乏力，四肢萎软，以上分析可知可卿之脉绝非之前诸医所言的喜脉。[7]而行文中张太医并未言及两手尺脉情况是因为二尺脉是六部脉的根基，人一身之经络脏腑全赖肾之生发，肾气存，尚有生机，肾气未绝则脉必定有神，而张太医不提二尺之脉可知秦可卿根基已坏，元气耗尽，危在旦夕。故而可见整个脉诊过跃然纸上，引人入胜，十分具有吸引力的同时又合乎脉理医理，无懈可击。
同样是黛玉病势较重之际，王太医也展现了高超的脉诊水准。他提出先进行脉诊，由脉象来断病势，故而制止紫娟陈述病情。而诊断之后，王太医准确说出了黛玉日常生活、精神状态，并留下诊疗记录：六脉弦迟，素由积郁；左寸无力，心气已衰，关脉独洪，肝邪偏旺，木气不能疏达，势必上侵脾土，饮食无味，甚至胜所不胜，肺金必受其殃；气不流精，凝而为痰，血随气涌，自然咳吐，理宜舒肝保肺，涵养心脾。虽有补剂，未可骤施。王太医脉诊精确，脉理清晰，但最终由于林黛玉寄人篱下，未能有人早日并且后期也坚持请明医为她诊断，故而早亡，令人扼腕叹息。
3辨证论治教学
曹雪芹对于医案记述，虽说数量上远远不及清初的徐灵胎、叶天士等医家，但是在质量上却毫无逊色。[8]并且《红楼梦》作为青年学生耳熟能详的传统名著，其对于诊治疾病的描写做到了病因清晰、病理透彻、辨证精准、方药明晓，并且做到了因人施治和异病同治、同病异治的思想。书中女性人物多人均患有月经病，秦可卿月经后期、王熙凤崩漏，香菱则是继发性闭经。三人均是年轻少妇，秦可卿体质较娇弱，加上后天生活不加节制，房劳过度，月经长期不调，“不能按时而至，从没有缩过，或长两日、三日以至十日不等。”并且秦可卿作为宁国府对管家媳妇，掌管家族事务，她又是完美主义者，事事力求完美，是贾母口中“重孙媳第一个得意之人”，然而又不似王熙凤那般泼辣性格，日常思郁太过，伤及肝脾，并且还受讳疾忌医对思想影响，没有调摄身体、且在医治初期由于渴望怀胎的意愿影响，致使部分势力的医生迎合其心意，没有得到及时、准确的治疗，所以逐渐加重。直到得遇名医张友士单凭脉诊断定秦可卿绝非怀胎而是血枯经闭，并且病势危重。当年冬令一过便可能是她的死期。因为从脉诊结果和张太医的分析中可以看出秦氏五脏俱虚，胃气败坏，即将油尽灯枯，然而冬季乃“寒水”主气，尺脉主肾，肾又属水，即将耗竭的肾气在这时还可以借助节令之气苟延残喘，但是冬令一过，肾气再无凭仗，就到了生命的尽头。张太医勉力开出一张疏肝健脾，标本兼顾的“益气养荣补脾和肝汤”，用药升而不燥，润而不腻，平补气血，对秦氏身体进行较为尽力对调养。而同作为荣国府对管家媳妇王熙凤，其体质与秦可卿极为相似，都为气郁兼有气虚质，但是王熙凤性格泼辣，贾母戏称之为“凤辣子”，是“脂粉队里的英雄”，但是她和秦氏同为争强好胜之人，不但先天禀赋较差，且好争强斗智，乃至小产，更兼小产后保养不善，又连夜抄检大观园，受累生气，遂漏下不止，卧床不起。彼时王熙凤面色蜡黄，神疲乏力，食少纳差，兼情志不舒，所以每日都有大夫诊脉易方，加之服用“调经养荣丸”，但是王熙凤及众人并未对此予以充分的重视，依旧操劳奔波，于是日渐消瘦，气血双亏，最终香消玉殒。而香菱由于幼年被拐卖，一直过着颠沛流离的生活，后又被卖与薛蟠为妾，薛蟠性情乖张，喜怒无常，故而香菱“血分中有病，是以并无胎孕”，加上后来娶了正室夏金桂性格暴戾善妒，致使香菱精神肉体均备受摧残，结果“气怒伤肝，内外折挫不堪，竟酿成干血之症，日渐羸瘦，饮食懒进，请医服药不效”，“干血之症”即为继发性闭经，表现为形体消瘦，少腹胀满，不欲饮食，骨蒸潮热，口干颧红，两目黯黑的症状。“百病皆生于气”，香菱“怒气伤肝，内外折挫”，长期气郁加之本有血分之病故而导致血瘀之干血症，因此香菱不同于宁荣二府的当家奶奶，她为气郁兼血瘀体质，后正室夏金桂亡故，薛蟠浪子回头，香菱在薛姨妈的扶持下当了继室太太，香菱情志舒畅，气血调和，竟是不药而愈，不仅月经按时而至，也受孕怀胎[9]。
从这三人的诊治处方过程中也体现了书中医家带有明清时期较为流行的温补学派的特色，重视脉证，以五行立论，强调脏腑辨证，用药重视脾肾先后天之本。
4小结
中医医案是中医学的宝贵财富，整理研究中医医案是发展中医学术、提高临床水平的一条重要途径。[10]中医教学实践中医案的灵活运用搭建了理论与实践的桥梁，弥补了刻板理论填鸭的不足，把感性的见习认知转化为理性认识，让教学做到理论联系实际，打好临床基础。而这就要求导师在教学医案的选择中把握真实、全面、典型、渐进、规范的原则[11]。而清代曹雪芹的《红楼梦》是一部举世公认的中国古典小说巅峰之作，是中国封建社会的百科全书，传统文化的集大成者，内有大量有关中医药内容描写，详尽描写了中医诊疗过程，其所涉及的中医药知识均合乎中医理法方药之道，尤为难得的是曹雪芹运用极高的艺术水准讲整个人物生活、形象、性格以及医者形象、诊疗过程都自然展现，使其具有合理性、真实性。
参考文献
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[11]牛阳.浅谈中医教学医案的选取原则[J].云南中医学院学报,1993(04):49-50.
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