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摘要：心脏神经症是以心悸、焦虑、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等为症状的一种神经官能症。女性围绝经期激素水平发生变化，雌激素水平下降，影响心脏血供，出现精神、心理失衡，以致出现心悸，胸闷不适，眠差，烘热汗出等临床症状。柴胡加龙骨牡蛎汤为少阳枢机不利，气郁化热入血扰神而设，其运用范围主要是以神志症状为突出表现的少阳病。本文针对柴胡加龙骨牡蛎汤临证运用要点，结合女性围绝经期生理特点，加强对心脏神经症的认识，提高临床疗效。
关键词：心脏神经症；柴胡加龙骨牡蛎汤；围绝经期
本文引用格式：王琦,刘巍,王贺.浅谈柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗围绝经期心脏神经症[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):237-238.
Talking about the Treatment of Perimenopausal Cardiac Neurosis with Bupleurum and Longgu Oyster Decoction
WANG Qi 1*,LIU Wei 1,WANG He 2
(1.Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine,Harbin Heilongjiang;2.First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine,Harbin Heilongjiang)
ABSTRACT:Cardiac neurosis is a neurosis characterized by palpitations,anxiety,pain in the precardiac area,chest tightness,shortness of breath,dyspnea,dizziness,insomnia,and dreaminess.The changes of hormone level and the decrease of estrogen level in women during perimenopause affected the blood supply of the heart,appeared mental and psychological imbalance,and resulted in palpitations,chest discomfort,poor sleep,hot sweating and other clinical symptoms.Bupleurum plus keel oyster soup is designed for shaoyang cardinal adverse,heat of qi stagnation into blood and disturbing the spirit,and its application scope is mainly shaoyang disease with the prominent manifestation of mental symptoms.In this paper,according to the main points of clinical application of Bupleurum plus keel oyster soup,combined with the physiological characteristics of women during perimenopause,to strengthen the understanding of cardiac neurosis and improve the clinical efficacy.
KEY WORDS:Cardiac neurosis;Bupleurum plus keel oyster soup;Perimenopause
0引言
心脏神经症是由于神经功能失调引起的心血管功能紊乱综合征，并无明显器质性心脏病的证据，在中医辩证中属于“心悸”、“郁症”、“不寐”等范畴，由于社会竞争愈发的激烈，该病的发病率逐年上升，大多发生在中青年，一般女性多于男性，尤其多见于围绝经期女性。随着现代经济技术的发展，生活压力的增大以及环境污染的加重，女性产生了诸多严重的心理、生理问题，而围绝经期妇女卵巢功能逐渐退化，雌激素水平逐渐降低，伴随机体发生一系列生理、病理改变，对妇女生活治疗造成影响，尤其是心血管疾病更加不能忽视，报道显示45岁~55岁围绝经年龄的女性心血管疾病发生率增加[1]。目前现代医疗检测手段很难提前发现心脏神经症，同时也缺乏行之有效的治疗手段和药物。
1现代医学对围绝经期心脏神经症的认识
心脏神经症临床上大多表现为无器质性病变的心血管症状，常出现心悸、焦虑、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等症状，严重影响女性日常生活。现代医学研究表明，心脏神经症与机体发生不同程度的神经兴奋与抑制有关，控制心脏的植物神经发生紊乱，进而导致出现一系列临床表现。而在女性群体中，还存在激素的影响，尤其以雌激素水平的变化为主。雌激素可以改变血脂浓度，影响凝血、纤溶酶系统和抗氧化系统从而对心血管起到保护作用，其作用机制可以归因于雌激素在血管平滑肌细胞和心血管系统其他细胞水平上与膜受体结合的基因表达和信号级联效应[2]。对血管内皮细胞的保护作用包括有抑制促动脉粥样硬化因子和诱导动脉粥样硬化保护基因的表达，也可以促进内皮细胞NO合酶活性，增加血管活性物质NO的产量[3,4]，从而达到对血管张力的调控作用，同时促进内皮细胞的生长的功能，展现出对血管损伤保护的作用[5]；雌激素与平滑肌细胞表面受体结合后，增高Ca2+通道活性，使平滑肌细胞内Ca2+浓度上升，介导血管平滑肌细胞舒张[6]，且通过上调MPK-1的表达，抑制EPK1/2的活性，进而抑制碱性成纤维细胞生长因子诱导的血管外膜成纤维细胞的增殖[7]。有最新研究表明，在心血管系统中存在特定的神经元，尤其是脑干球部区域的神经元，控制着交感神经活动和副交感神经活动的流出，雌激素通过调节脑干的活动，产生活性氧(ROS)，从而达到调节交感神经活动的作用[2]。
围绝经期心脏神经症发病率的上升，一方面是由于随着年龄的增长和卵巢功能衰退，雌激素水平下降，从而对心血管系统的保护作用下降所致，另一方面，女性较于男性更加明显的神经类型以及性格，在精神、心理上受到外界环境的刺激较大时，交感神经功能亢进，交感神经和迷走神经功能失平衡，从而进一步加大该病的发病率。
2中医对围绝经期心脏神经症的认识
心脏神经症在中医辩证中属“心悸”、“郁症”、“不寐”等范畴，其论述最早见于《内经》中，《素问·至真要大论》曰：“心中澹澹大动，恐人将捕之”，“心怵惕思虑”。《金匮要略》中首次提及到“惊悸”“奔豚气”的病名，阐明其病因有惊扰、火邪和水饮，指出了情志、痰饮在疾病发生发展中的重要性。心脏神经症与肝的关系十分密切，肝属木，生理功能是主疏泄和藏血，喜条达而恶抑郁；七情之中郁怒不解或忧愁思虑，则肝经不舒。经断前后女性因强烈或长期的精神刺激、思虑过度而伤肝，导致肝气郁结不畅，肝者，心之母也，母能令子虚，故心血不足，又肝失疏泄，郁而化火，火扰神明，以至心神不安、失眠多梦、口燥咽干、嗳气太息；肝藏血，主疏泄，肝失疏泄，则肝郁血滞，脉道不利，心络为瘀血滞涩，痹阻不通，表现为心悸，胸骨后刺痛，可牵掣肩背[8]；又肝气郁滞，木克脾土，易致脾失健运，日久脾气亏虚，生化之源受损，出现乏力气短等症状。《素问·上古天真论篇》云：“……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”绝经前后肝肾精血衰少，致阴阳失调，肾虚水不涵木，肝失所养，则肝气郁结；水火不济，则心神难安[9]。“心主血”“肝藏血”“心者，精神之所舍也”“肝主疏泄”，均与情志因素密切相关。故本病病位在心、肝，涉及脾胃，最终及肾。痰饮、血瘀等病理因素在疾病发生发展过程中会进一步加重气机不畅。
3临床治疗
3.1现代医学
现代医学大多以心理治疗为主，结合抗抑郁药物的使用。但抗抑郁药物在临床运用中副作用发生率较高，已经引起医学界广泛关注。目前已知的副作用表现在胃肠道功能紊乱，代谢综合征，性功能障碍，5-羟色胺综合征，严重者出现自杀倾向[10]。且抗抑郁药物自身也可引起焦虑，导致疾病进一步加重。而针对围绝经期女性出现的一系列症状，近年来激素替代疗法逐渐得到广泛应用，绝经前后补充雌激素可以调节血脂代谢，有利于减少胆固醇在冠脉内壁沉积，降低血管内斑块的形成，改善心脏血供，是预防和治疗围绝经期女性冠心病的有效措施[11]。但随着激素替代治疗时间的延长，其弊端也逐渐显露，提高肿瘤的患病几率，进一步加重已患癌患者的病情，血栓形成风险增加，引起胆道疾病与抑郁症等等[12]。故而抗抑郁药物与激素替代治疗在临床运用需要进一步的研究与探讨。
3.2柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤首见于《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”后世古代医家对此多有论述。金代成无己在《注解伤寒论》中进一步提到：“胸满而烦者，阳热客于胸中也；惊者，心恶热而神不守也；小便不利者，里虚津液不行也；谵语者，胃热也；一身尽重不可转侧者，阳气内行于里，不营于表也。与柴胡汤以除胸满而烦，加龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊；加茯苓以行津液，利小便；加大黄以逐胃热，止谵语；加桂枝以行阳气而解身重。错杂之邪，斯悉愈矣。”清代·钱天来《伤寒溯源集》：“八九日，经尽当解之时也。下之，误下之也。胸满，误下里虚，邪气陷入也。烦者，热邪在膈而烦闷也。惊者，邪气犯肝，肝主惊骇也。小便不利，邪自少阳而入里，三焦不运，气化不行，津液不留也。谵语，邪气入里，胃热神昏也。一身尽重，《灵枢》谓脾所生病也。不可转测，足少阳胆病也。言伤寒八九日，经尽当解之时而不解，因误下之后，使太阳之经邪，传至少阳而入里也。……然此条经络纠纷，变症杂出，未可以寻常治疗也，故以小柴胡为主，加龙骨牡蛎汤主之。”古代医家大多认为柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳、疏泄肝胆，多用于治疗精神情志性疾病。该方取柴胡桂枝汤之意和解营卫，调其气血；仿大柴胡汤之意清泄里热[13]；柴胡和解少阳，黄芩清泄少阳之热，桂枝扶心阳而护卫，大黄泻热通腑，茯苓健脾利湿，半夏、人参化痰补益，龙骨、牡蛎潜阳镇逆，收敛心气，安神定志，大枣和中益气，配生姜调脾胃、和营卫，并调和诸药；且该方中桂枝与大黄相配伍，桂枝辛温，以枝入药，擅长温经通络，以祛瘀血于表；大黄苦寒，性喜沉降，能泄血分之热，而祛瘀血于里。二者相伍，力使机体表里之瘀滞皆畅，则外能除一身之尽重，内能平神志烦惊与谵语，用于少阳之血分证，更为适宜[14]。
现代医学研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤有降总胆固醇、甘油三酯的作用，并可使高密度脂蛋白胆固醇上升。方中柴胡含有的皂苷a和d，柴胆醇，a-菠菜巢醇可以降低胆固醇，甘油三脂水平；黄芩含有的酮类、黄苳素、黄零新素能降低血清游离脂肪酸，甘油三脂胆固醇水平；人参皂苷可见总胆固醇、甘油三酯下降，高密度脂蛋白胆固醇上升[15]；牡蛎有增强免疫力、抗肿瘤、抗氧化、抗疲劳、降压、降脂等作用[16]；龙骨与牡蛎的无机元素成分基本相同，均具有镇静、抗抑郁惊厥的作用[17]；桂枝中含有桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇、原儿茶酸等化学成分，具有抗病毒、抗菌、降糖、解热、抗炎、抗过敏、抗凝血、抗肿瘤、镇静、抗焦虑、降压、扩血管、神经保护等作用[18]；茯苓中三萜化合物具有抗炎、抗惊厥、提高免疫力、保护肝脏的作用[19]；半夏具有抗肿瘤、抗炎、促进胃肠蠕动[20]；大黄药理作用包括泻下、抗炎、抗肿瘤、利胆保肝、抗凝血、提高免疫力[21]；白芍中分离出来的白芍总苷具有抗抑郁、抑制氧化损伤、保护神经系统的作用[22]。现常用此方治疗心脑血管疾病、代谢综合征、焦虑失眠等情志疾病等。
4病案举隅
4.1张某
张某，女，55岁。2018年10月09日初诊。患者自诉阵发性心悸2年，加重伴胸闷痛1周。既往史：高脂血症3年。月经史：绝经1年。患者2年前无明显诱因出现阵发性心悸，伴气短乏力，情绪激动或劳累后加重，于2017年3月哈尔滨医大四院行冠脉造影术，未见明显病变。1周前，因情绪激动上述症状加重，伴胸闷痛，遂来我院就诊。刻下症：阵发性心悸，伴胸闷痛，气短乏力，心烦，易怒，焦虑，汗出，口干，寐差多梦，便秘，舌暗红，苔白，脉细弱。西医诊断：心脏神经症。中医诊断：心悸、胸痹，肝郁血虚型。治以疏肝理气，养心通络。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡10 g，桂枝10 g，白芍20 g，半夏15 g，黄芩15 g，文军5 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，香附30 g，浮小麦30 g，川朴10 g，郁金15 g，川楝子15 g，苦参15 g，黄芪30 g，党参15 g，远志20 g，柏子仁20 g，磁石20 g，甘草15 g。日1剂，水煎300 mL，早晚分服，共7剂。一周后复诊，服药后心悸胸闷痛缓解，心烦易怒明显缓解，舌暗红，苔白根部微黄，脉弦细。在原方基础上加焦栀子10 g，煎服方法同前。三诊时自诉诸症好转，心情舒畅，睡眠质量明显提高，大便日1次。
按：该患者多有肝气郁结的病史，肝体阴而用阳，肝郁日久，肝失疏泄，肝血不足，血虚失荣，肝失所养，母病及子以致心血不足，故发惊悸。肝郁血滞，脉道不利，心络为瘀血滞涩，痹阻不通而致胸闷胸痛。肝失疏泄，郁而化火，火扰神明，出现心烦、易怒、焦虑、口燥咽干、寐差多梦；肝气失泄，而致潮热汗出，心气虚则汗不得固；肝郁日久，脾气亏虚，子病及母，心脾两虚，故见乏力气短，便秘。舌质暗红，脉细弱为肝郁血虚之征。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，疏利少阳，条畅枢机，酌加苦参以定悸；香附、浮小麦、郁金、川楝子疏肝敛汗，解郁除烦；黄芪、党参补气升阳，益卫固表；远志、柏子仁、磁石以养心安神。
4.2王某
王某，女，53岁，2018年12月18日初诊。患者自诉阵发性心悸1年，加重20天。月经史：绝经1年。患者1年前无明显诱因出现阵发性心悸，伴胸闷气短，休息后缓解，未予重视。20天前，因劳累症状加重，遂来我院就诊。动态心电示：室性早搏。刻下症：心悸，伴胸闷气短，心烦易怒，后背偶有疼痛，头痛，烘热汗出，失眠，饮食二便尚可，舌红，苔薄白，脉弦细。患者体型偏瘦，面色略暗；平素情绪急躁易怒。西医诊断：心脏神经症。中医诊断：心悸，肝郁血虚型。治以疏肝理气，养心通络。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡10 g，桂枝10 g，白芍20 g，半夏15 g，黄芩15 g，文军3 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，黄芪30 g，党参15 g，桔梗10 g，升麻10 g，酸枣仁30 g，远志20 g，茯神30 g，夜交藤30 g，香附30 g，浮小麦30 g，炒乌梅15 g，五味子15 g，川楝子10 g，枳实15 g，元胡40 g，甘草15 g，日1剂，水煎300 mL，早晚分服，共7剂。一周后复诊，患者心悸明显缓解，睡眠质量有所改善，头痛未见明显好转，于上方加当归20 g，川芎15 g，煎服方法同前。三诊时患者自述诸症好转，心悸胸闷基本消失，睡眠明显改善。
按：该患者平素急躁易怒，以致肝经不舒，则肝郁血滞，脉道不利，气血不能上荣，出现心悸，胸闷，后背疼痛，头痛等症状；肝气郁滞，郁而化火，火扰神明，则心烦易怒，失眠，潮热汗出；舌红，苔薄白，脉弦细均为肝郁血虚的表现。上方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，酌加黄芪、党参补气升阳，益卫固表；酸枣仁、远志、茯神、夜交藤交通心肾，安神定志；香附、浮小麦、川楝子疏肝敛汗，解郁除烦；乌梅、五味子养阴强心、敛肺止汗；取桔梗、升麻清轻上浮以载药上行，并佐枳实以行气宽中；加元胡加强行气止痛之效。
5小结
当前，西医对于心脏神经症无特效药物及治疗方法，而中医的治疗优势和特色日益凸显。围绝经期女性心脏神经症大多为肝郁血虚型，属虚实夹杂的症候，临床运用柴胡加龙骨牡蛎汤时需分清主次虚实，用药方可见效。
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