SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的观察利伐沙班片在单纯大隐静脉曲张手术治疗后临床应用效果。方法将入院行大隐静脉曲张手术患者分为实验组及对照组，实验组术后应用利伐沙班片，对照组应用低分子肝素钠。对比两组术后凝血功能，手术部位出血情况，血栓形成情况，HIT发生情况以及患者主观治疗体验。结果实验组和对照组患者，术后凝血功能、手术部位出血情况，血栓形成情况，HIT发生情况均无明显统计学差异，但是在患者主观治疗体验上，实验组患者评分明显优于对照组。结论利伐沙班片预防下肢深静脉血栓形成，治疗效果确切、使用方便无需皮下注射、治疗体验良好、应用依从性高，值得临床推广应用。
关键词：利伐沙班片；大隐静脉曲张；下肢深静脉血栓形成
本文引用格式：陈娣,祝爱东,孙艳,等.利伐沙班片在大隐静脉曲张术后应用观察分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):211-213.
Observation and Analysis of the Application of Rivaroxaban Tablets after the Operation of Great Saphenous Varicose Veins
CHEN Di,ZHU Ai-dong,SUN Yan,WANG Hai-qing,QIN Wei-wei,WANG Xu,XU Fei*
(Department of Vascular Surgery,Jining First People’s Hospital,Jining Shandong)
ABSTRACT:Objective To observe the clinical effect of Rivaroxaban tablets after surgical treatment of great saphenous varicose veins.Methods The patients who were hospitalized with large saphenous varicose veins were randomly divided into experimental group and control group,the experimental group was treated with Rivaroxaban tablets after operation,and low molecular weight heparin sodium was applied in the control group.The postoperative coagulation function,bleeding at the surgical site,thrombosis,the occurrence of HIT and the subjective treatment experience of the patients were compared between the two groups.Results There was no significant statistical difference in the postoperative coagulation function,operation site hemorrhage,thrombosis,and the occurrence of hit in the experimental group and control group,but in the subjective treatment experience of patients,the score of the experimental group was significantly better than that of the control group.Conclusion Rivaroxaban tablets prevent deep venous thrombosis of lower extremities,the treatment effect is accurate,easy to use without subcutaneous injection,good treatment experience,high application compliance,worthy of clinical application.
KEY WORDS:Rivaroxaban tablets;Great saphenous varicose veins;Deep venous thrombosis
0引言
大隐静脉曲张(great saphenous varicose veins,GSVV)是一种常见的周围血管疾病，手术是治疗下肢静脉曲张的主要手段。大隐静脉曲张术后常见且风险较高的一种并发症是下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），临床治疗中应用低分子肝素（Low molecular weight heparin,LMWH）单独或者联合其他药物能有效预防大隐静脉曲张术后DVT的发生。但是低分子肝素皮下注射技术要求较高、注射部位疼痛、出血、皮下瘀斑，以及逐年增长的肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的发生，限制了LMWH更广泛的应用。我院静脉曲张术后应用新型口服抗凝药物--利伐沙班片预防下肢深静脉血栓形成，治疗效果确切、使用方便无需皮下注射、治疗体验良好、应用依从性高，现报告如下。
1研究对象
1.1大隐静脉曲张入组并行手术治疗
1.1.1对因下肢静脉曲张欲行手术入院的患者纳入研究，纳入标准：符合大隐静脉曲张临床诊断标准[1]，CEAP分级均为C2-C4级；无血栓性浅静脉炎，无明显静脉溃疡形成，无既往下肢深静脉血栓形成病史，术前行患肢静脉顺行性造影排除髂静脉狭窄、闭塞等疾病，无明显手术禁忌症，近期无感染性疾病，无血液系统疾病，有一定文字阅读能力，愿意配合调查并签署知情同意书者。共150例患者纳入研究，其中男性80人，女性70人，年龄33-65岁，平均年龄50.3岁。
1.1.2完善术前准备，排除手术禁忌症，择期手术。手术均要求由同一组手术人员进行，手术人员至少有一名主治医师。具体手术步骤如下：在腹股沟韧带下方约2横指处作平行切口约3-5 cm，尽可能分离并结扎所见分支5属支。10 cm驱血带由下肢远端向近端驱血，于大腿中上段驱血后扎止血带，距大隐静脉至股静脉移行处约0.5 cm处切断大隐静脉，于近心端及内踝处切断结扎大隐静脉，顺行或逆行插入剥脱器，并于曲张分支处分别切开若干0.5cm小切口，用蚊式钳剥出，待全部曲张静脉抽剥完后，用生理盐水清洗切口缝合，并弹力绷带加压包扎[2]。
1.1.3术后应用活血药物加抗凝药物、监测相关指标。随机分为对照组：活血药物+低分子肝素钠（4100iu皮下注射qd），实验组：活血药物+利伐沙班片（10mg口服qd）。术后第三天、第六天常规手术切口换药，观察手术切口愈合情况，有无皮下淤血，有无手术切口感染等。术后第三天、第六天复查血常规、凝血项（凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原测定、活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间活动度、凝血酶原国际标准化比值、D-2聚体）。检查血常规主要明确有无出血情况，评估药物出血风险；检查凝血项，主要观察药物对凝血功能的影响。
术后第六天复查血栓弹力图（TEG），TEG能反映血液凝固的启动到血小板聚集、纤维蛋白原的转化、血板块的行成、最大斑块形成、斑块降解进而溶解等一系列变化情况，从而反映全身凝血功能。TEG的常用参数有凝血因子水平（R值），纤维蛋白原时间（K值），最大血块强度（MA值），Angle角（α角），凝血指数（CI）等。术后第6天复查下肢静脉彩超，明确有无下肢深静脉血栓形成、肌间静脉血栓形成。
1.1.4术前一天发放自制调查量表，量表内容包括患者一般情况，年龄，性别，术后疼痛评分，夜间睡眠质量，治疗过程主观感受等。出院前收集调查表。
2结果
2.1本研究技术路线如图1、2所示：入组及排除均按照统一标准，手术均由同一组手术医师完成。
2.2两组人群临床特点（表1）
实验对象分为实验组（n=75）和对照组(n=75)。其中实验组男性39/75例（52%）、女性36/75例（48%），对照组男性41/75例（54.7%）、女性34/75例（45.3%），性别比例无明显差异（P>0.05）；下肢静脉曲张患病时间分别为实验组10.3±6.7年，对照组9.2±5.5年，患病时间无明显差异（P>0.05）；实验组患病肢体左侧40/75例（53.3%）、右侧35/75例（46.7%），对照组患病肢体左侧33/75例（44%）、右侧42/75例（56%），患病肢体无明显差异。
2.3检测并收集相关指标
通过检测凝血项及血栓弹力图，发现实验组及对照组凝血功能均未受到影响；术后手术创面换药观察手术部位出血，实验组出血面积约0.5%±0.3%（手掌法），对照组出血面积0.8%±0.4%，出血面积相差不大（P>0.05）；术后第三天及第六天分别检测患者血常规（观察血红蛋白及血小板变化）、D-2聚体，结果发现实验组及对照组血红蛋白无明显降低（排除抗凝引起隐性出血情况）、血小板无明显降低（排除HIT）、D-2聚体无明显变化（排除急性血栓形成）；针对患者术后抗凝药物应用体验设计调查量表（满分10分），分数越高、治疗体验度越好，结果发现实验组得分（7±0.9分）明显高于对照组（2±0.3分），P>0.05；实验组及对照组人群在术后第6天行下肢静脉彩超检查，均检查出一例肌间静脉血栓，患者D-2聚体无明显变化，考虑为孤立性血栓形成，均未作特殊处理。
3讨论
大隐静脉曲张(great saphenous varicose veins,GSVV)是是一种常见的周围血管疾病，，大多数下肢静脉曲张是原发性，其主要病因是静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱以及浅静脉压力增高所致静脉回流障碍甚至反流[3-5]。大隐静脉曲张临床表现为下肢表浅静脉呈蚯蚓状迂曲扩张，活动时加重、休息及抬高患肢后缓解。长久的站立、各种原因引起的腹腔内压力升高都会引起下肢静脉压力增高，这些诱因都有可能引起大隐静脉曲张。久而久之会造成下肢血流缓慢，引起下肢皮肤表面出现隆起，皮肤表面皮屑脱落、色素沉着、淤积性皮炎、湿疹等症状，进一步加重就会引起下肢静脉性溃疡等,根据病变进展程度可分为C0-C6级[6]。手术是治疗原发性下肢静脉曲张的主要手段，包括大隐静脉主干高位结扎+点式剥脱术、腔内激光消融术、透光旋切术(transilluminated powered phlebectomy,TIPP)、泡沫硬化剂以及上述手术方式的改良术式等[7]。
一项回顾性队列研究发现，下肢静脉曲张疾病本身能显著增加DVT的患病风险，有静脉曲张者发生DVT的风险是无静脉曲张者的5.3倍，在中位随访7.5年左右，有静脉曲张的人群，其深静脉血栓的发病率均比无静脉曲张者明显更高（6.55例/1000人年vs 1.23例/1000人年）[8]。加之手术应激、制动、绷带包扎等原因，大隐静脉曲张术后常出现下肢深静脉血栓形成这一严重并发症。下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指由于血液在下肢深静脉系统内不正常的凝结，造成血液在下肢深静脉内瘀滞，从而引起以下肢肢体肿胀、疼痛等为主要临床症状的疾病，它是一种严重的术后并发症，DVT逐步得到临床工作者的重视，其可造成患者残疾甚至死亡，严重影响患者的生存质量[9]。大隐静脉曲张手术患者是DVT的高发人群，手术应激导致机体血液存在高凝状态、术后卧床及患肢的弹性绷带包扎引起血流速度缓慢、手术的操作使得血管内皮细胞损伤，是大隐静脉曲张术后DVT高发的主要原因。有效的预防是避免大隐静脉曲张术后DVT及其严重后果的主要手段。多位学者研究表明，单独应用低分子肝素（Low molecular weight heparin,LMWH）或者联合其他药物能有效预防大隐静脉曲张术后DVT的发生[10-13]。LMWH是普通肝素（未分级肝素，Unfraction heparin，UFH）通过化学法或者酶学法降解得到的相对分子量在3000-8000（平均5000）左右的混合物，其具有皮下注射吸收好、半衰期长、生物利用度高、出血副作用少、无需实验室检测等优点，在临床得到广泛的应用。但是在临床实践中发现，低分子肝素皮下注射技术要求较高、注射部位疼痛、出血、皮下瘀斑，院外依赖程度差，以及逐年增长的肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的发生[14-16]，限制了LMWH更广泛的应用。临床工作中亟需要一种依赖程度高、副作用少、使用方便、食物药物相互作用少的新型药物作为替代治疗方案。
新型口服抗凝药（NOAC），因作用靶点较单一、应用方便、副作用较少等优点，在越来越多的疾病领域得以应用[17]。新型口服抗凝药（NOAC）指区别于传统抗凝药物，仅抑制某一个凝血因子，如凝血瀑布中最重要的两个靶点Ⅹa和Ⅱa。Xa因子直接抑制剂如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等，Ⅱa因子直接抑制剂如达比加群[18]。上述两类药物针对单个凝血因子，发挥抗凝作用并不依赖于抗凝血酶，具有口服给药起效快、食物和药物相互作用风险低、固定剂量给药、无需常规监测凝血功能、良好的剂效关系等优点，能够大大降低临床用药不良事件的发生率，方便患者使用并能方便医生指导用药。
利伐沙班片（Rivaroxaban tablets）作为上市时间早、临床适应症多的新型口服抗凝药越来越多的应用于临床实践中，临床指南推荐应用并且已被批准应用到下肢深静脉血栓形成的预防和治疗中[19]。Xa因子是凝血途径中重要的作用靶点，在内源性和外源性凝血途径中发挥重要的作用，是凝血途径共同通路的第一步。利伐沙班通过特异性地直接抑制Xa因子，从而阻断凝血酶生成瀑布，发挥抑制血栓形成的作用。它是一种高选择性口服抗凝药物，口服吸收迅速，达峰时间短（2~4 h）、生物利用度高（80%~100%），血浆蛋白结合率高（92%~95%）。与传统抗凝药物（如华法林）相比较，有确定性的药代动力学和药效学的影响，起效快，抗凝方案剂量固定。
通过我们的研究发现，利伐沙班在下肢静脉曲张术后预防下肢深静脉血栓形成方面有良好的作用，而且患肢治疗体验良好、依从性高，无需皮下注射、给药方便、并发症少。
综上所述，大隐静脉曲张作为一种多发病、常见病，手术是治疗该疾病的一种有效办法。我们采用驱血带配合大隐静脉高位结扎+点式剥脱术治疗大隐静脉曲张，该手术方式有治疗术中出血少、效果确切、复发率低等优点[2]。术后积极的应用抗凝药物-低分子肝素钠能有效的避免下肢深静脉血栓的形成，但是频繁的皮下注射往往引起注射部位疼痛、出血、皮下瘀斑等引起患者治疗体验差；甚至引起HIT导致严重后果。新型口服抗凝药物—利伐沙班片在下肢静脉曲张术后预防下肢深静脉血栓形成治疗效果确切、使用方便无需皮下注射、治疗体验良好，值得推广。
参考文献
[1]常光其,陈翠菊,陈忠,等.慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识[J].中国血管外科杂志(电子版),2014,6(03):143-151.
[2]王海庆,王旭,鉴涛,等.驱血带在手术治疗大隐静脉曲张中的应用[J].实用医学杂志,2016,32(05):860-861
[3]许飞,王海庆,秦委委,等.大隐静脉曲张手术损伤股动脉的治疗经验分享[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(16):164+166.
[4]叶志东,刘鹏,王非,等.下肢静脉曲张微创治疗的思考与评价[J].中国实用外科杂志,2006(10):755-756.
[5]许飞,王海庆,肖明洁,等.大隐静脉曲张患者围手术期睡眠质量调查与分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(12):29-30.
[6]Mundy L,Merlin TL,Fitridge RA,et al.Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins[J].Br J Surg，2005，92(10):1189-1194.
[7]舒畅,黎明.大隐静脉曲张治疗方法合理选择及评价[J].中国实用外科杂志,2015,35(12):1271-1276.
[8]Chang S-L,Huang Y-L,Lee M-C,et al.Association of Varicose Veins With Incident Venous Thromboembolism and Peripheral Artery Disease.JAMA.2018;319(8):807-817.doi:10.1001/jama.2018.0246.
[9]Giuntini C,Di Ricco G,Marini C,et al.Pulmonary embolism:epidemiology[J].Chest,1995,107:3S-9S.
[10]张斌,魏明,胡伟.低分子肝素与阿司匹林对大隐静脉曲张患者术后下肢深静脉血栓的形成及其对炎症因子水平的影响[J].抗感染药学,2018,15(01):76-78.
[11]雷勇,赵宁.血塞通联合低分子肝素预防大隐静脉曲张高位结扎剥脱术后深静脉血栓形成效果观察[J].山东医药,2018,58(02):90-92.
[12]蔡玉磊.低分子肝素预防下肢大隐静脉曲张术后深静脉血栓形成的临床观察[J].黑龙江医药,2017,30(06):1258-1259.
[13]郭淑芸,苏丽,张玲,等.血栓弹力图指导下应用低分子肝素钙预防下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成的效果观察[J].现代中西医结合杂志,2018,27(33):3693-3695.
[14]陈安妮,朱珠,范国荣,等.肝素诱导的血小板减少症的研究进展[J].解放军药学学报,2018,34(05):445-450.
[15]朱楠,周春泽,成德雷,等.介入治疗下肢深静脉血栓合并肺栓塞后肝素诱导血小板减少1例[J].中国介入影像与治疗学,2018,15(12):773-774.
[16]吴强,王利华,陈银花.1例急诊PCI术后肝素诱导性重症血小板减少症患者的护理[J].中国现代药物应用,2018,12(23):126-128.
[17]胡天洋,蒋幼凡.新型口服抗凝药治疗静脉血栓栓塞症的效果及安全性的Meta分析[J].河北医科大学学报,2019,40(03):286-291.
[18]樊衡,张志辉.达比加群酯和利伐沙班用于非瓣膜性房颤导管消融围术期抗凝治疗有效性和安全性的meta分析[J].中国循证医学杂志,2019,19(02):156-164.
[19]利伐沙班临床应用中国专家建议——深静脉血栓形成治疗分册[J].中国血管外科杂志(电子版),2013,5(04):209-213.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/21624.html
