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摘要：随着人口老龄化的不断增加,脑梗死后知功能障碍的发病率也日趋上升。颈动脉粥样硬化与脑梗死后认知功能障碍的关系近年来受到越来越多的关注，因此对其关系的研究具有十分重要的临床意义。本文就颈动脉粥样硬化致脑梗死后认知功能障碍的可能机制和颈动脉粥样硬化的治疗进行综述。
关键词：颈动脉粥样硬化；脑梗死；认知功能障碍
本文引用格式：潘倩倩,杨申,宁纪宇.颈动脉粥样硬化与脑梗死后认知功能障碍研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):57-58.
Research Progress on the Relationship between Carotid Artery Atherosclerosis and Vasculas Cognitive Impairment
PAN Qian-qian1,3,YANG Shen2*,NING Ji-yu1,2
(1.Graduate student of Shandong First Medical University,Tai’an Shandong;2.Department of Neurology,Tai’an Central Hospital,Tai’an Shandong;3.Department of Neurology,Ningyang First People’s Hospital,Tai’an Shandong)
ABSTRACT:With the increasing of population aging,the incidence of cognitive impairment is increasing.The relationship between carotid artery atherosclerosis and vascular cognitive impairment have recently gained more and more attentions,therefore,researches on their relationship have very important clinical significance.The review is about the recent study of the possible mechanism of vascular cognitive impairment induced by carotid artery stenosis,and the treatment of carotid artery atherosclerosis.
KEY WORDS:Carotid atherosclerosis;Cerebral infarction;Cognitive impairment
0引言
伴随全球人口老龄化问题的日益严峻,认知功能障碍的发病率和发病人数也逐步增加。因此，研究认知功能障碍的发病机制，探索其相关影响因素和治疗方法已成为很多学者和医生关注的重要环节。认知功能障碍是脑梗死后最常见功能障碍之一，通常会使患者出现记忆力减退、智力下降、行为或性格改变等一系列症状[1],认知功能障碍给患者的工作和生活带来了极大困扰，也增加了家庭和社会的经济成本[2]。颈动脉粥样硬化是脑梗死发病的重要危险因素之一，这一点已得到许多研究证实。目前，关于颈动脉粥样硬化与脑梗死的研究很多,但关于颈动脉粥样硬化与脑梗死后认知障碍关系的研究却相对较少，本文将对颈动脉粥样硬化的与脑梗死后认知功能障碍的关系、作用机制以及治疗方式做一综述,希望能对脑梗死后认知功能障碍的预防及治疗提供参考依据和新的思路。
1颈动脉粥样硬化与脑梗死后认知功能障碍的相关性
颈动脉粥样硬化是动脉粥样硬化的常见的一种，动脉粥样硬化是一个慢性发展的过程，通常包括4个期，其中Ⅰ期是脂纹期、Ⅱ期是纤维斑块期、III期是粥样斑块形成、IV期是继发病变。由于血液成分的改变（如糖脂类物质增加）或血管内皮受损，使得正常血管内皮细胞脂质蓄积看，出现指纹改变，称为脂纹期，随血管内皮细胞的脂质沉积，细胞外也逐渐出现脂质沉积，脂纹慢慢发展成为纤维斑块，随着斑块厚度增加，斑块出现表面出现钙化和纤维化，此时的斑块较厚，容易出现斑块破裂出血、形成血栓和动脉瘤[3]。一旦动脉粥样硬化发展至形成粥样斑块和出现继发改变，斑块极不稳定，极易破裂出血，称为为称为不稳定斑块（unstableplaque）。我们根据颈动脉内中膜的厚度、斑块等情况将颈动脉粥样硬化分为3种：颈动脉内中膜增厚(IMT)、颈动脉斑块形成、颈动脉狭窄或闭塞，以上三种情况统称为颈动脉粥样硬化。骆继业[4]等对158急性脑梗死患者进行研究，研究得出颈动脉粥样硬化是急性梗死患者出现认知功能障碍的危险因素之一，而且颈动脉内中膜厚度和斑块级别与急性脑梗死后出现认知功能障碍的风险呈正相关，也是是患者颈动脉内中膜越厚，斑块级别越高，出现认知功能障碍的风险也越高。研究还表明，颈动脉内中膜厚度与认知功能障碍评分呈负相关。杜继慧等人[5]研究发现，颈动脉狭窄程度以和斑块总面积和脑梗后认知功能障碍密切相关，且颈动脉狭窄程和斑块面积和脑梗死患者出现认知功能障碍的风险呈正相关。赵建国[6]等人研究发现颈动脉粥样以硬化是急性脑梗死后出现认知功能障碍的独立危险因素。牟道强[7]对急性脑梗死后患者3个月以后出现认知功能障碍情况进行跟踪随访发现，颈动脉粥样硬化的斑块大小和形态是其独立危险因素。
国外研究发现,颈动脉粥样硬化合并脑梗死患者出现认知功能障碍的风险显著增加[8]，许多文献研究发现颈动脉粥样硬化是脑梗死后认知功能障碍的危险因素[9,10]。国外学者Johnston等[11]人研究发现左侧颈总动脉内中膜厚度是认知功能障碍的重要危险因素，并与其具有显著的相关性，但去除其它相关因素的影响后，两者之前相关性不是很明确。Talelli等[12]对急性脑梗死患者1年后的认知功能进行跟踪调查得知，颈动脉内中膜厚度是认知功能障碍的独立危险因素，而且颈动脉狭窄程度越重，患者出现认知功能障碍的程度也越重。尤其是在老年人群体中[13]，颈动脉狭窄程度越重，老年患者出现的认知障碍的程度越重。
2颈动脉粥样硬化引起脑梗死后认知功能障碍的可能机制
2.1脑组织的低灌注状态
人脑的供血系统是由颈动脉系统和椎基底动脉两个系统组成，其中颈动脉系统是支持脑组织血液供应的重要组成部分，约占脑组织全部血液供应的75%-80%。随着颈动脉粥样硬化程度逐步进展，颈动脉内中膜厚度不断增加，进而出现斑块和颈动脉狭窄，使得正常脑组织的血液供应严重受限[14-16]，使得正常脑组织的长期处于低灌注状态[17]。目前许多研究发现导致认知功能障碍发生的重要危险因素就是脑组织血液供应障碍。脑组织低灌注状态导致急性脑梗死患者出现认知功能的机制可能有：（1）正常脑组织由于长期处于缺血缺氧的状态,会导致细胞对糖分的利用下降，并降低蛋白质合，使得正常脑细胞的代谢紊乱,进而影响正常神经元的电活动，从前引起认知功能下降[18]。（2）长期低氧在损伤正常脑细胞，干扰正常脑细胞代谢的同时，还会影响神经元的正常传导，同时会增加淀粉样蛋白[19]，而淀粉样蛋白和认知功能障碍密切相关。（3）长期缺血缺氧能使正常脑组结构改变，尤其是海马及其周围边缘系统，长期缺血缺氧使得其神经元细胞减少，神经传导功能下降，进而出现认知功能障碍。（4）长期缺血缺氧会使脑白质受损，严重可出现脑白质疏松,脑白质有很多神经纤维传导束，脑白质系统和患者的认知功能密切相关。Leeuwis AE等人研究发现，当颈动脉狭窄侧比对侧正常脑组织血液供应少于四分之一左右时，会影响正常脑细胞的代谢功能，同时对正常脑细胞造成一定损伤，当狭窄侧比对侧减少40%左右血液供应时，大脑组织正常神经活动严重受限，并会出现认知功能障碍[20]。
2.2斑块及微栓子脱落
颈动脉粥样硬化发展到一定程度可在颈动脉血管壁上形成斑块和许多微栓子。颈动脉斑块的形成是指在在颈动脉粥样硬化进程中，血管腔内壁不断增厚突出，并大于周围正常血管内壁一半的厚度。颈动脉斑块的形成在早期主要为病灶内膜下泡沫细胞的大量聚集,然后平滑肌细胞增生并形成的纤维帽,这些纤维冒大小形态不一，随着斑块病变程度的进展可形斑块钙化、斑块内出血、表面溃疡形成及斑块破裂而成为不稳定斑块。一旦较大的斑块脱落堵塞血管，即可出现急性脑梗死，而脑梗死是我国许多老年患者出现认知功能障碍的重要发病因素。除了大的斑块脱落以外，许多血管内壁的小栓子也会脱落，一般会形成小的梗死灶，患者一般不会有明显症状，但这往往会影响脑室周围、内囊以及半卵圆中心白质,这会使得记忆、视空间、执行等认知功能有关神经传导通路受损[18]。这也是许多无症状脑梗死患者出现认知功能减退的重要原因,有研究[21]表明，在颈内动脉狭窄患者中出现无症状脑梗死患者所占的比例约为35.3%。颈动脉斑块和认知功能障碍之间的关系十分密切,而且发展较快的不稳定斑块是导致认知功能障碍的重要原因[22]。
2.3颈动脉粥样硬化会影响相应感受器功能
颈动脉上存在压力感受器和化学感受器，是调节脑组织血液的重要结果，Doux等[23]人证实颈动脉粥样硬化会降低压力和化学感受器的敏感性，影响相应感受器的功能，干扰相应感受器的正常作用机制,使得交感神经系统功能异常兴奋，使得正常脑血管的自动调节功能受损,进而导致脑组织血液供应不足、脑细胞代谢障碍、炎症反应等一系列改变,这不仅能加重颈动脉粥样硬化进程，也会导致患者认知功能障碍的发生。
2.4慢性炎症反应
颈动脉粥样硬化的形成机制也是一种种慢性炎症过程,随着颈动脉粥样硬化的进展、斑块的形成，其它血管往往也出现一定程度的动脉粥样硬化[24]。脑梗死后正常脑细胞缺血坏死，会使得C反应蛋白等炎性因子的含量增加，这一定程度上也加快了动脉粥样硬化的进程[25]。很多研究表明，认知功能障碍是一种慢性炎症过程。研究[26]发现，颈动脉狭窄和超敏CRP、血清同型半胱氨酸（Hcy）关系十分密切,超敏CRP、Hcy是颈动脉狭窄患者出现认知功能障碍的重要危险因素，而且颈动脉狭窄越重，血清同型半胱氨酸水平越高。血清同型半胱氨酸会损伤脑组织,当其处于高水平时,加快颈动脉粥样硬化进程,进而会损伤患者认知功能[27]。高水平的血清同型半胱氨酸可通过活化细胞免疫功能增加化患者机体内的炎性反应[28]。超敏CRP参与体内非特异炎症反应，能激活体内补体系统，增加炎性介质生产，增加氧自由基形成，进而损伤正常脑细胞，从而产生认知功能障碍[29,30]。
3颈动脉粥样硬化的治疗
3.1药物治疗
目前,对于绝大多数颈动脉粥样硬化患者而言，药物治疗仍是仍占很大比重,尤其是对于轻度颈动脉粥样硬化的患者,药物治疗是手术治疗的重要辅助治疗,一般包括调脂抗动脉硬化、抗血小板聚集等。他汀类药物可以目前在调脂抗动脉硬化中扮演重要角色。研究表明，他汀类药物可以有效抑制动脉粥样硬化的进程发生和发展[31]，这一点已经得到许多研究证实。也有研究发现ACEI和ARB类药物也能在一定程度上抑制动脉粥样硬化的进展[32]。针对认知障碍，应用一些麦角生物碱类、钙通道阻滞剂类、胆碱酯酶抑制剂类药物也可以在在一定程度上缓解认知功能的损害。因此,抑制动脉粥样硬化的进展程度对减少认知功能的损害具有十分重要的作用。
3.2非药物治疗
除了应用药物治疗外，针对颈动脉重度狭窄，可以采取手术治疗。手术治疗一般包括颈动脉内膜切除术(CEA)和颈动脉支架血管成形术（CAS）。传统的CEA发展时间较久，技术相对成熟，但是其风险及并发症相对较多。CAS是相对较新的血管内治疗方式,目前应用CAS的颈动脉狭窄患者也越来越多。CAS的风险和创伤相对较小，并发症也较少，而且往往会在解剖结构发育不良的患者中多见。如果患者主动脉迂曲钙化较重，或者动脉粥样硬化斑块较多,会使得出现栓塞事件的风险增加。研究[33]发现颈动脉的钙化情况和患者围手术期卒中风险密切相关[33]。除此卒中以外，CAS常见的另一并发症是心动过缓或低血压。有少数患者在CAS中可长时间出现的心动过缓和低血压,这增加了围手术期的死亡率[34]。当然，低血压不仅存在CAS中，有研究[35]发现在CEA中,出现低血压的风险也较高，约为12%~27%。随着支架技术的不断发展和保护装置的进步,CAS术后卒中事件的发生率也会逐步下降。双层网眼颈动脉支架、可移动的新型远端滤网，以及一下针对特定患者的中近端保护装置使得患者在CAS中有更多选择[36]。
4小结
综上所述，颈动脉粥样动脉硬化和脑梗死患者出现认知障碍密切相关，颈动脉粥样硬化可增加脑梗死后认知功能障碍的发生和发展，抑制颈动脉粥样硬化对减少脑梗死后认知功能障碍的发生有重要作用。本文对颈动脉粥样动脉硬化与脑梗死后认知障碍的相关性、作用机制进行了系统性的总结及探讨,并对颈动脉粥样硬化的治疗进行了详细的阐述，希望能对减少脑梗死认知功能障碍提供参考依据。
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